Borang Online Internsip [PDF]

Citation preview

Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



15-2-2020 Ny. D, 84 thn Stroke haemorrhagic O2 Nasal Kanul 3 lpm Infus Asering 18 tpm Inj dipenhidramin 3x1 amp Inj ondancentron 3x4 mg Inj mecobalamin 2x500 mg Inj Ranitidin 2x50 mg Po candesartan 8mg 1x1/2 tab Po metformin 2x500 mg Po aspilet 1x80mg KU: kelemahan anggota gerak RPS: Pasien dibawa karena sempat pingsan di warung kurang lebih 30 menit, saat dibawa ke IGD pasien belum sadar penuh. Pasien mengeluh nyeri kepala cekot-cekot, muntah 1x. Anggota gerak kiri sulit dirasa lemah, sulit digerakkan. RPD: HT (+), DM (-) KU: lemah Kes: somnolen, GCS 3-5-6 TD 140/100, HR 90, RR 22, Suhu 36,7 K/L: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea -. Pupil anisokor 2mm/3mm, RC + menurun/+ Thorax: c/S1S2 tunggal, regular, m- gp/simetris, ves +/+, rh -/-, wh -/Abdomen & ekstremitas: dbn Kekuatan otot ekstremitas atas 555/444 Ekstremitas bawah 555/222 Laboratorium Hb 12,8 Leu 16400 Tromb 201000 LED 40 Hct 33,9 HJ 0/1/84/7/3 Ureum 31,5 Creatinin 1,16 GDS 234 Chol total 181



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



14-2-2020 An. Ar, Usia 2 bulan, BB 4 kg febris Infus D5 ¼ NS 500 cc/24 jam Injeksi Ondansentron 3x0,5mg Infus Paracetamol 3x60mg KU: demam RPS: Pasien dikeluhkan demam sejak 3 hari SMRS, mual dan muntah, batuk pilek (-), BAB BAK normal RPD: Pemeriksaan fisik: KU: cukup Kes: CM GCS 4-5-6 BB: 4,5kg HR: 100, RR 25, Suhu 39,4 K/L: normocephal, a/i/c/d -/-/-/Tho: simetris, S1S2 reguler, e/g/m -/-/-, rh-/-, wh -/Abd: cembung, BU (+) N, timpani, soepel Ext: AH keempat ekstremitas Laboratorium: Hb 9,1 Leu 7600 Tro 326.000 LED 83 Hct 27,3 GDS 112



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



16-2-2020 By. Ny. W, laki-laki, usia 3 hari, BB 3kg Icterus neonatorum Infus 1B 10 tpm mikro Sanmol 3x0,3 ml Fototerapi 2x24jam interval 4 jam Anamnesis: Ibu pasien mengatakan pasien kuning. Kuning pada tubuh disertai panas sejak pagi SMRS. Pasien juga dikeluhkan malas minum ASI. Riwayat kelahiran : lahir di bidan, spontan, BBL 3000 gr Riwayat makanan: ASI KU: lemah BBS: 3 kg HR 142, RR 40, Suhu 37,6



Kepala: normocephal, a/i/c/d -/+/-/Leher: dbn Thorax: ikterik C/ S1S2 tunggal, regular, e/g/m -/-/p/ rh-/- wh -/Abd: cembung, BU + Normal Genitalia: normal, testis + Ext: hangat, ikterik Ikterus krammer 5 Laboratorium: Hb 15,2 Leu 7300 Tro 291.000 LED 11 Hct 41,3 HJ Baso 0, eos 2, gran 51, limf 44, mono 3 Bil total 19,79 Bil Direk 2,86 Bil indirek 16,93 GDS 87 Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit



19-2-2020 Ny. M, 80 tahun, BB 42 kg Konstipasi Dulcolax sup 1x1 Teruskan laxadyn syrup 3xcth I Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya pasien sempat sakit meriang dan tidak mau makan selama seminggu. Sekarang napsu makan pasien sudah membaik dan 3 hari sudah mau makan. Pasien juga mengeluh perutnya terasa melilit sejak pagi. Pasien sudah menggunakan obat microlax sup 1x saat pagi hari. Pasien juga mengkonsumsi laxadyn syrup 1x pagi hari namun BAB tidak keluar. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas. Flatus (+). BAK normal. Mual muntah (-). RPD: riw. HT disangkal, riw. DM disangkal Riw. Alergi: Pemeriksaan Fisik: KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 110/80, HR 85, RR 20, Suhu 36,4 Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis –



Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-) Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, hipertimpani, soepel Extremitas: akral hangat, sianosis Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



19-2-2020 Ny. K, 40 tahun Diare akut dengan dehidrasi ringan PO attalpulgite 600 mg 2 tab tiap habis BAB PO oralit sachet, 1 sach tiap habis BAB PO loperamide tab 2mg, 1 dd tab II, lanjut 1 tab tiap habis BAB (max 8 tab) PO gitas tab 1x1 prn nyeri perut Anamnesis: Pasien mengeluh diare sejak tadi malam >10x sehari, awalnya BAB masih berampas, namun lama-kelamaan hanya air. lender (-), darah (-). Pasien tidak mengetahui kemungkinan makanan apa yang memicu diare. Pasien juga mengeluh demam, pusing, dan nyeri perut. Selama diare pasien mengaku kurang minum. Mual (-), muntah (-) RPD: kista ovarium Pemeriksaan Fisik: KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 110/70, HR 102, RR 18, Suhu 36,7 Kepala: mukosa mata todak tampak kering, mukosa bibir tampak kering, anemis -, ikterik -, sianosis – Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) meningkat, hipertimpani, soepel Extremitas: akral hangat, sianosis -



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



19-02-2020 Tn. R, 68 tahun Ascites ec Sirosis hepatis dekompensata Pasang DC Rawat inap O2 4 lpm IVFD Nacl 0.9% 10 tpm Inj Furosemide 20 mg II-II-0 IV  TDS > 100



Isi Data Ringkasan Penyakit



Inj Ranitidine 2x 50 mg IV PO spironolactone 1x100mg pc PO propranolol 3x10mg pc Rencana USG Rencana Lab DL, SGOT SGPT, HBsAg, Ur, Cr Konsul Sp.PD Anamnesis: Pasien mengeluh perut terasa kembung sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh lemas, mudah lelah jika berjalan atau aktivitas sedikit. Pasien juga mengeluh kadang terasa sesak, Makan dan minum berkurang, BAB BAK normal. Kedua kaki pasien juga bengkak sejak 1 bulan yang lalu. RPD: Riw. Sakit kuning disangkal, riw. HT disangkal, riw. DM disangkal Pemeriksaan Fisik: KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 120/80, HR 82, RR 18, Suhu 36,5 Kepala: anemis +, ikterik -, sianosis -, dyspnea (+) Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: Inspeksi: distended, Auskultasi: BU (+) menjauh, Perkusi: shifting dullness + Palpasi: undulasi + Extremitas: Pitting oedem di kedua ekstremitas bawah, akral hangat USG: Hepatomegali TF: cor tidak membesar, pulmo dalam batas normal



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



18-02-2020 Ny. S, 55 tahun, BB 68 kg, TB 160 cm Susp Stroke Hemoragik dd non hemoragik + HT emergensi Pemasangan DC, pemasangan NGT Rencana Rujuk RS dengan ICU Pasang DC, Pasang NGT IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm Inj Citicolin 2x500 mg IV Inj Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam IV Inj Omeprazole 2x40 mg IV Inj Ondansentron 2x 4mg IV Inj Paracetamol 500 mg ekstra PO captopril sub 25 mg



PO Amlodipin 1x10mg PO Candesartan 1x16mg Isi Data Ringkasan Penyakit



Anamnesis: Keluhan utama: Pasien mengalami penurunan kesadaran. RPS: Pasien awalnya MRS dengan keluhan nyeri ulu hati 4 hari SMRS, keluhan disertai mual, muntah -. Pasien mengaku nyeri kepala, kemudian dikeluhkan bicara pelo sejak 15 jam SMRS. Kelemahan anggota gerak (-). Pasien mulai gaduh gelisah saat hari perawatan ke 1, dan mengalami penurunan kesadaran. RPD: Riwayat HT tidak berobat rutin Riw kebiasaan : Merokok 1bungkus sehari Pemeriksaan Fisik: KU: gelisah Kes: CM, GCS 3-x-6 TD 210/120, HR 98, RR 22, Suhu 36,5 Kepala: normocephal, anemis -, ikterik -, sianosis – Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) Thorax: c/ S1S2 tunggal, regular, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Extremitas: akral hangat, sianosis – Kekuatan motorik: ext atas 5/5, ext bawah 5/5 Status Neurologis : CN VII mot: kesan parese sentral (-), sens: baik CN XII : deviasi lidah (-), disartria (+) Laboratorium: Hb 14,4 Leu 13500 Tromb 94000 LED 28 Hct 43,2 Hitung jenis Baso 0 Eos 0 Gran 88 Limf 10 Mono 2 GDS 70 Chol Total 374



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



17-2-2020 By. Ny. Sy, BBL 2800 gr, PB 46 cm Newborn Affected by Caesarian Section Jaga kehangatan Rawat tali pusat Inj. Vit K 1mg IM Tetes mata gentamisin ODS Imunisasi Hb0 IMD S: bayi lahir secara SC pukul 21.15 atas indikasi Cephalopelvic disproportion O: Jenis kelamin laki-laki BBL 2800 gr PB 46 cm LK 35 cm LD 30 cm APGAR 8/9/10 Ketuban Jernih HR 140x/menit, RR 40x/menit, Suhu 36,7 Kepala: normocephal, caput succedaneum (-), cephal hematoma (-) Mata tidak ada kelainan Hidung tidak ada kelainan Telinga tidak ada kelainan Mulut tidak ada kelainan Leher: tortikolis (-) Thorax: S1S2 reguler, rh -/-, wh -/Abdomen: cembung, BU + Kelamin: testis +, miksi + Anus + Extremitas: normal, sianosis – A: BBL SC



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



24-2-2020 Tn. S, 71th Dyspnea ec susp. PPOK dd CHF dd TB paru IVFD Asering 20 tpm O2 Nasal canul 4 lpm Nebulisasi Farbivent / 12jam Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam Inj Metilprednisolon 3x30mg PO N-acetylcysteine tab 3x200 mg pc Diet: rendah garam



Edukasi: bed rest



Isi Data Ringkasan Penyakit



Konsul Sp.P Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS yang dirasakan terus menerus dan bertambah berat sejak tadi pagi. Batuk berdahak (+) 2 minggu SMRS. Riwayat merokok (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-) RPD: asma (-), HT (-), DM (-) Pemeriksaan Fisik: KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 160/80, HR 96, RR 25, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea (+) Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh +/+, wh +/+ Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/Status neurologis: dbn Pemeriksaan penunjang Lab: Hb 16.3 Leu 12400 Tromb 287000 LED 21 Hct 43.8 Hitung Jenis: Bas 0 Eos 1 Gran 67 Limfc21 Mono 11 GDS 102 TF : kesan: -Cor tidak membesar -Sugestif TB Paru aktif disertai reaksi pleura duplex -Opasitas lobulated pada perihiler kanan suspek vaskuler; dd infiltrate/massa



Sputum BTA: S (-), P(-) Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



24-2-2020 An. Ag, laki-laki, 15 th, BB 42 kg DHF Pasang infus IVFD Asering 30 tpm mikro Inj. Cefotaxime 2x1 gr PO Paracetamol 500 mg kp Cek Darah lengkap, dan thrombosit Hmatokrit ulangan tiap hari Anamnesis: Pasien mengeluh panas sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh lemas serta pusing, nafsu makan menurun. mual (-), muntah (-). BAB dan BAK normal, gusi berdarah (-), mimisan (-) RPD: Pemeriksaan Fisik: KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 100/70, HR 82, RR 21, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/Pemeriksaan penunjang: Lab 24-2-2020 12.30 Hb 17,1 Leu 4400 Trombo 199000 LED 26 Hct 47,5 Eos 0 Baso 1 Gran 59 Limf 34 Mono 6 Lab 24-2-2020 19.00 Trombo 190.000 Hct 46,1



Tanggal Isi Data Dasar Pasien



24-2-2020 An. J, Perempuan, 2 tahun, BB 10 kg



Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



GEA IVFD Asering 15 tpm Inj Ondansentron 1 mg/8jam PO paracetamol syrup 3x1cth PO zinc syrup 1x10mg Anamnesis: Pasien dikeluhkan diare 3 hari SMRS, >5x dalam sehari, berampas, Lendir (-), darah (-), bau busuk (-), bau asam (-), pantat kemerahan (-). Mual (-), muntah (-) RPD: Riw alergi: Riw persalinan: normal di bidan Riw pertumbuhan dan perkembangan: baik Riw imunisasi : lengkap Pemeriksaan Fisik: KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 HR 102, RR 24, Suhu 37,2 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea -, mata tidak cowong Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel, turgor baik < 2 detik Extremitas : akral hangat, edema -/Pemeriksaan penunjang: Hb 12,5 Leu 8800 Tromb 438.000 LED 14 Hct 34,6 Baso 0 Eos 1 Gran 37 Limf 52 Mono 10



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



23-2-2020 By. Ny. M, 1 hari, Perempuan, 2600 gr BBL SC, Newborn Jaga kehangatan Rawat tali pusat Inj. Vit K 1mg IM



Isi Data Ringkasan Penyakit



Tetes mata gentamisin ODS Imunisasi Hb0 IMD S: bayi lahir secara SC pukul 22.58 atas indikasi presentasi bokong O: Jenis kelamin perempuan BBL 2600 gr PB 47 cm LK 35 cm LD 29 cm APGAR 7/8/10 Ketuban Jernih HR 140x/menit, RR 42x/menit, Suhu 36,7 Kepala: normocephal, caput succedaneum (-), cephal hematoma (-) Mata tidak ada kelainan Hidung tidak ada kelainan Telinga tidak ada kelainan Mulut tidak ada kelainan Leher: tortikolis (-) Thorax: S1S2 reguler, rh -/-, wh -/Abdomen: cembung, BU + Kelamin: labia mayora +, miksi + Anus + Extremitas: normal, sianosis – A: BBL SC GDS: 60



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



24-2-2020 Tn. M, 71 th Batu buli Inf RL 1500 cc/24 jam Inj. Ceftriaxone 2x1gr Konsul Sp.U  Pro litotripsi Puasa 6 jam pre op Cek DL, GDS, CT, BT Konsul Sp.An Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri saat BAK. BAK kadang tersendat namun saat dilakukan perubahan posisi BAK bisa lancar lagi. Pasien juga mengatakan pernah BAK keluar seperti pasir kecil-kecil. RPD: HT (+), DM (-), Asma (-), peny.jantung (-) Pemeriksaan Fisik: KU: cukup



Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 150/90, HR 82, RR 20, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/Pemeriksaan penunjang: Hb 11,1 Leu 6400 Trombo 315000 Hct 31,3 BT 4 CT 13 Ureum 22,7 Creatinin 0,96 GDS 99,0 HbsAg non reaktif Kalium 4,2 Natrium 146,2 Clorida 110,5 Calsium 1,29 Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



24-2-2020 An. R, Perempuan, 13 th, BB 60 kg Cholecystitis, typhoid IVFD RL 20 tpm Inj ceftriaxone 2x1gr Inj ketorolac 2x30mg Inj dexamethasone 2x5mg Inj omeprazole 2x20mg Inj ondansentron 2x4mg PO Sucralfat 4x10cc PO paracetamol 3x500 mg kp demam Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan pusing dan nyeri perut sebelah kanan atas disertai punggung sakit. Pasien juga mual, muntah (-) Badan panas dingin. BAB dan BAK normal. RPD: Pemeriksaan Fisik: KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 100/60, HR 88, RR 18, Suhu 37,2



Kepala: anemis -, ikterik +, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/Pemeriksaan penunjang: Hb 12,2 Leukosit 6900 Trombosit 226000 LED 34,0 Basofil 0 Eosinofil 1 Granulosit 44 Limfosit 50 Monosit 5 SGOT 62 SGPT 92 Creatinin 0,83 Widal: Salmonella Typhi O + 1/320 Salmonella Typhi H + 1/320 Salmonella paratyphi AO + 1/320 Salmonella paratyphi AH + 1/160



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



24-2-2020 Tn. Sa, 27 th Batu buli Inf RL 1500 cc/24 jam Inj. Ceftriaxone 2x1gr Konsul Sp.U  Pro litotripsi Puasa 6 jam pre op Cek DL, GDS, CT, BT Konsul Sp.An Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri saat BAK disertai nyeri pada pinggang. Pasien mengatakan tidak pernah kencing pasir atau darah. Mual (-), muntah (-) RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), peny.jantung (-)



Pemeriksaan Fisik: KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 130/80, HR 82, RR 20, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/Pemeriksaan penunjang: Hb 14,2 Leu 5700 Trombo 272000 Hct 39,3 BT 3 CT 13 Ureum 29,9 Creatinin 1,02 GDS 96,0 HbsAg non reaktif Kalium 4,1 Natrium 148,5 Clorida 113,9 Calsium 1,31 Foto Polos abdomen AP Kesan: -Opasitas multiple yang superposisi simpisis pubis ukuran terbesar lk 2.7x2.7 dd batu buli, batu pada sistokel, kalsifikasi prostat -Psoas line dan kontur renal baik -Tak tampak ileus -Spondylosis lumbalis



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



24-2-2020 Tn. M. N, 64 th BPH, HT, riw.asma Inf RL 1500 cc/24 jam Inj. Ceftriaxone 2x1gr Konsul Sp.U  Pro TURP Puasa 6 jam pre op Cek DL, GDS, CT, BT Konsul Sp.An



Isi Data Ringkasan Penyakit



Anamnesis: Pasien mengeluh BAK sulit sejak beberapa bulan terakhir. BAK harus dibantu dengan mengejan. BAK darah (-), BAK berpasir (-) RPD: HT (+), DM (-), Penyakit jantung (-), Asma (+) Riw. Alergi: ciprofloxacin, amoxicillin Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 150/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/RT: prostat menonjol, permukaan licin, teraba lunak Pemeriksaan penunjang: Hb 15,3 Leu 8400 Trombo 262000 Hct 43,0 BT 4 CT 13 Ureum 27,4 Creatinin 0,83 GDS 104,0 HbsAg non reaktif Kalium 5,0 Natrium 145,8 Clorida 112,6 Calsium 1,35 USG: BPH



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



24-2-2020 An. AN, Laki-laki, 6 th, BB 26kg Fimosis Konsul Sp.B  pro sirkumsisi IVFD KAEN 3B 10tpm Inj. Cefotaxime 500mg/24jam Konsul Sp.An  anestesi dengan GETA Pasien puasa minimal 6 jam Anamnesis: Pasien datang karena dikeluhkan menangis setiap BAK. Ibu



pasien mengatakan kadang kencing menjadi sulit keluar dan menggembung di bagian ujung penis. Darah (-). Pasien belum pernah disunat. RPD: Pemeriksaan fisik: KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 HR 92, RR 31, Suhu 37 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Genital: preputium tidak dapat ditarik ke bawah, oedema (-), hiperemis (-) Extremitas : akral hangat, edema -/-



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



23-2-2020 Ny. Su, 40 th Snake bite IVFD Asering 20 tpm Inj Ketorolac 2x30mg Konsul Sp.B Imobilisasi dengan spalk dan observasi KU Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan digigit ular di sawah pada kaki kanan nya 2 jam SMRS. Pasien mengatakan nyeri, VAS 5. Mual (-), muntah (-), pusing (-)



RPD: HT (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-) Riw. Alergi: Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 140/100, HR 96, RR 20, Suhu 36,8 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/-, terdapat luka bekas gigitan berbentuk 2 titik di ekstremitas bawah kanan Laboratorium Hb 14,7 Leu 9900 Trombo 278000 LED 22 Hct 40,2 Basofil 0 Eosinofil 1 Granulosit 83 Limfosit 13 Monosit 3 GDS 148 Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



26-2-2020 Ny. Da, 74 th Stroke non hemoragik IVFD asering 20 tpm Inj citicolin 500mg/12 jam Inj mecobalamin 1 gr/12 jam Inj ranitidine 2x50mg Diet: rendah garam Anamnesis: Pasien dikeluhkan tangan dan kaki kiri lemas, tidak bisa digerakkan sejak 2 hari SMRS. Pasien juga tidak mau makan dan lemas. Setiap diberi makanan pasien hanya mengunyah namun tidak ditelan. Riwayat jatuh (-), riwayat tidak sadar (-), mual muntah (-), nyeri kepala hebat (-) RPD: riw HT tidak diketahui, riw DM disangkal, asma (-) penyakit jantung (-)



Riw alergi: Pemeriksaan Fisik KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 140/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,3 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) N, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/-, Status neurologik : N.VII tidak terdapat parese N XII tidak terdapat parese Kekuatan motorik : ext atas 555/111 Ext bawah 555/111 Laboratorium: Hb 12 Leukosit 11600 Trombosit 357000 LED 65 Hematokrit 34,9 Basofil 0 Eosinofil 1 Granulosit 76 Limfosit 21 Monosit 2 GDS 151 Cholesterol Total 162 Trigliserida 127 Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



25-02-2020 An. HH, Laki-laki, 16 tahun DHF + Typhoid fever IVFD Asering 20 tpm Inj Ceftriaxone 3x1gr Inj Ondansentron 4mg/8jam Inj Ranitidine 50mg/12jam PO paracetamol 3x500mg Diet rendah serat Anamnesis: Pasien mengeluh demam sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga



mengeluh mual dan muntah, BAB cair 1x pagi ini. Pasien sudah berobat 2x namun belum membaik. Pusing (-) BAK normal RPD: RPK: Riw alergi: Pemeriksaan Fisik KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 140/90, HR 88, RR 20, Suhu 36,3 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea -, lidah kotor Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) meningkat, hipertimpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/-, Laboratorium: 25-02-2020 Hb 14.,1 Leukosit 16900 Trombosit 82000 LED 25 Hematokrit 37,4 Basofil 0 Eosinofil 1 Granulosit 85 Limfosit 12 Monosit 2 Widal Salmonella typhi O +1/160 Salmonella typhi H +1/160 Salmonella Paratyphi AO Salmonella Paratyphi AH – 26-02-2020 Trombosit 96000 Hematokrit 36,4 27-02-2020 Trombosit 108000 Hematokrit 36,6



Tanggal



24-2-2020



Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



Tn.Sp, 58 th DM, vertigo IVFD RL 12 tpm Inj ranitidine 50 mg/12jam Inj Dipenhidramin 10mg/8jam Drip neurosanbe 1 amp/24 jam PO Flunarizine 2x1 PO Betahistine 6 mg 3x1 PO Metformin 500 mg 3x1 PO Irbesartan 150 mg 1x1 Diet: rendah garam, rendah gula Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari SMRS, diperparah dengan pergerakan kepala. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah >3x sehari. RPD: DM (+), HT (-) Pemeriksaan Fisik KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 130/80, HR 78, RR 24, Suhu 36,7 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/-, Laboratorium: Hb 12,2 Leukosit 6800 Trombosit 317000 LED 50 Hematokrit 34,0 Basofil 0 Eosinofil 1 Granulosit 61 Limfosit 33 Monosit 5 GDS 140 Cholesterol Total 202



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis



26-2-2020 Ny. De, 26 th LBP -



Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



IVFD RL 20 tpm Inj. Ketorolac 1 amp/8jam Inj. Metilprednisolone 30 mg/12jam PO analsik 3x1 kaplet PO eperisone 2x50 mg PO mecobalamine 2x500mcg PO Gabapentin 2x300mg Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri pinggang bawah menjalar sampai ke kaki sejak 2 hari yang lalu. Kesemutan (-). Benjolan di punggung (-) RPD: DM (-), HT (-) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 110/70, HR 102, RR 18, Suhu 37,2 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 tunggal, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/-,



Laboratorium: Hb 13,3 Leukosit 6000 Trombosit 268000 LED 49 Hematokrit 37,6 Basofil 0 Eosinofil 1 Granulosit 87 Limfosit 9 Monosit 3



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



26-02-2020 Tn. Sal, 45 th CHF, AF Pasang DC O2 nasal kanul 3 lpm IVFD Nacl 0,9 % 10 tpm Inj Furosemid 1 amp 1-0-0 Inj Omeprazole 1x40mg PO Candesartan 1x8mg PO Digoxin 1x1



Isi Data Ringkasan Penyakit



PO Miniaspi 1x80mg PO Sucralfat Syr 4x10cc Diet: rendah garam Anamnesis: Pasien mengeluh sesak terutama saat beraktivitas, membaik saat beristirahat. Pasien juga mengeluh sering ngos-ngosan jika beraktivitas. Perut kembung 1 minggu. Nyeri perut (-) RPD: HT (+), DM (-) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 130/80, HR 103, RR 18, Suhu 37,2 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 ireguler, pulsus alternans (+) efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema ekstremitas bawah+/+ Laboratorium: Hb 18.0 Leukosit 9000 Trombosit 232000 LED 10 Hematokrit 47,9 Basofil 0 Eosinofil 1 Granulosit 84 Limfosit 12 Monosit 3 GDS 232 Cholesterol Total 200 EKG: AF Foto thorax: Mild cardiomegaly



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



28-2-2020 Tn. Jun, 45 th ISK IVFD RL 20 tpm Inj Ranitidin 2x50mg Inj ondansentron 3x4mg PO cefixime 2x100mg Diet: TKTP



Isi Data Ringkasan Penyakit



Edukasi: minum air banyak, makan bergizi Anamnesis: Pasien mengeluh kencing darah 2 minggu SMRS, kemudian dipasang selang kencing di bidan. Awalnya selang kencing berisi darah menggumpal, namun lama kelamaan kuning seperti biasa. Selang diganti setiap seminggu sekali oleh bidan. Jika tidak menggunakan selang kencing pasien merasa tidak bisa kencing. Sejak dipasang selang kencing, pasien merasa tidak enak badan, lemas, tidak nafsu makan, mual muntah + 4x sehari RPD: HT-, DM-, penyakit ginjal – Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 120/80, HR 104, RR 20, Suhu 37 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Genitalia : terpasang DC, volume 300cc warna kuning tua, darah – Extremitas : akral hangat, oedema -/-



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



28-2-2020 Ny. Ta, 15 tahun Abortus imminens, death conception Konsul Sp.OG Inf RL 20 tpm Inj Ceftriaxone 1gr/ IV Dilatasi dengan misoprostol 3 tab/oral, 2 tab/vaginal Curretage Konsul Sp.An Anamnesis: Pasien hamil anak pertama 15 minggu, keluar darah dari jalan lahir sejak malam SMRS seperti flek-flek. Pusing +, mual muntah (-) riwayat keguguran sebelumnya (-) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 120/80, HR 100, RR 20, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-



Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel. TFU setinggi atas simfisis pubis Genitalia : serviks tidak ada pembukaan. Extremitas : akral hangat, oedema -/USG Transvaginal: GS intrauterine (+), fetal pole (+), pulsasi (-), CRL 9w Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



28-2-2020 An. Tu, 14 tahun Dislokasi elbow Pasang armsling Foto rontgen humerus dan manus sinistra Konsul Sp.OT Anamnesis: Pasien post jatuh dari motor, kecelakaan tunggal, mengenai siku kiri. Pasien mengeluh nyeri pada tangan kirirnya. Kebas (-) KU: sedang Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 120/90, HR 84, RR 20, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel. Extremitas : Humerus (S) look: deformitas (+), oedem (-) Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-) Move: Terbatas karena nyeri Digiti V (S) Look: deformitas (+), oedem (+) Feel: Nyeri tekan (+), krepitasi (-) Move: Terbatas karena nyeri SpO2 digiti I (D) 98% SpO2 digiti II (D) 97% SpO2 digiti I (D) 98% SpO2 digiti I (D) 99% SpO2 digiti I (D) 98% Hasil Rontgen Humerus (S): complete posterior elbow dislocation Hasil Rontgen Manus (S): dalam batas normal Ket: Pasien menolak untuk dikonsulkan ke Sp.OT dan meminta pulang paksa.



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



28-2-2020 Tn. Y, 30 thn Colic abdomen, febris IVFD RL 20 tpm Inj pamol 1 gr extra Inj ranitidine 2x50mg PO scopma plus 3x1 tab Diet lunak Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut kanan dan kiri bawah, mual (+) muntah (-). Pasien juga mengeluh nyeri kepala belakang. Pasien merasa badan lemas dan pusing. BAB BAK normal. Pasien mengatakan sempat BAB hitam 7 hari SMRS. RPD: Riw.ambeien (+), HT (-), DM (-) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 110/90, HR 80, RR 21, Suhu 38,3 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel, NT regio inguinal kanan kiri Rebound tenderness (-) Rovsing sign (-) Psoas sign (-), obturator sign (-) Extremitas : akral hangat, oedema -/-



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit



28-2-2020 Tn. NM, 46 th Myalgia PO Analsik tab 3x1 tab Anamnesis: Pasien post terjatuh dari motor mengenai bagian dada kanan 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan dada kanan hingga punggung terasa nyeri. Pasien sudah meminum obat nyeri asam mefenamat namun tidak membaik. Mual muntah (-), pusing (-), sesak (-) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 120/80, HR 84, RR 20, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea -



Leher: pembesaran KGB – Thorax: Oedem pada thorax (D) setinggi costae X, nyeri tekan (+), krepitasi (-) Pergerakan dinding dada simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -. Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema -/Rontgen Thorax PA: dbn



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



28-02-2020 By. Ny Am, Laki-laki, BBL 2900 Labour and delivery complicated by fetal distress Jaga kehangatan Rawat tali pusat Inj. Vit K 1mg IM Tetes mata gentamisin ODS Imunisasi Hb0 IMD S: bayi lahir secara SC pukul 21.55 atas indikasi fetal distress O: Jenis kelamin laki-laki BBL 2900 gr PB 49 cm LK 35 cm LD 31 cm APGAR 8/9/10 Ketuban Jernih HR 128x/menit, RR 40x/menit, Suhu 36,7 Kepala: normocephal, caput succedaneum (-), cephal hematoma (-) Mata tidak ada kelainan Hidung tidak ada kelainan Telinga tidak ada kelainan Mulut tidak ada kelainan Leher: tortikolis (-) Thorax: S1S2 reguler, rh -/-, wh -/Abdomen: cembung, BU + Kelamin: testis + Anus : + Extremitas: normal, sianosis –



Tanggal Isi Data Dasar Pasien



1-3-2020 Ny. Na, 63 th



Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



Fever IVFD Asering 20 tpm Inj paracetmol 1 gr extra Inj ranitidine 50 mg/12jam PO paracetamol tab 650 mg 3x1 prn demam Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 hari SMRS. Pasien tidak makan sejak 2 hari. Riw stroke 2 th(+), Riw DM (+) Riw hipertensi (+) BAB BAk normal, mual muntah (-) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 140/90, HR 100, RR 20, Suhu 39 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dalam batas normal Laboratorium: Hb 14,3 Leu 10800 Tromb 292000 LED 49 Hct 38,5 Baso 0 Eos 1 Gran 86 Limf 11 Mono 2 GDS 207



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



1-3-2020 Ny. Ho, 53th Hipoglikemi, CHF, IHD O2 masker 10 lpm Pasang DC Inf D10% 20 tpm Inf D40% 2 fl Inj Furosemid 1-0-0 Cek GDS/1jam



Isi Data Ringkasan Penyakit



Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan lemas, tidak mau makan, nyeri perut. Pasien cenderung tidur. Pemeriksaan Fisik KU: tidur Kes: somnolen, GCS 3-5-6 TD 130/70, HR 86, RR 22, Suhu 36 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea -. Pupil 2mm/3mm Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema +/+ Status neurologis: dalam batas normal Laboratorium: Hb 15,7 Leu 15700 Tromb 157000 LED 47 Hct 44,5 Baso 0 Eos 1 Gran 86 Limf 10 Mono 3 GDS 36 K 5,3 Na 141,1 Cl 106,5 Ca 1,19



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



2-3-2020 Tn.Su, 56 th Abdominal pain, Retensi Urine ec BPH, SNH IVFD RL 20 tpm Pasang DC Inj Ondansentron 4mg/8jam Inj Ranitidin 50 mg/12jam Inj Citicolin 500 mg/12jam Diet: lunak Anamnesis: Pasien mengeluh sulit BAK sejak malam SMRS. Sulit kentut (+), belum BAB 5 hari. Pasien mempunyai riwayat stroke 1 thn yll, makan kadang tersedak RPD: Stroke 1 tahun yll, HT (-), DM (-)



Pemeriksaan Fisik KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 120/80, HR 82, RR 22, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel. NT suprapubik, buldging Extremitas : akral hangat, oedema +/+ Status neurologis: motoric ext atas 555/444 motoric ext bawah 555/444 Laboratorium Hb 15,4 Leu 10100 Trombo 281000 LED 39 Hct 40,7 Baso 0 Eos 1 Gran 80 Limf 14 Mono 5 GDS 149 Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



1-3-2020 Tn. J, 36 th Fever, ISPA Inf RL 20 tpm Inj Ranitidine 2x50mg Inj PCT 1 gr extra Inj ondancentrone 3x4mg PO PCT 3x650mg prn demam Capsul batuk 3x1 Diet TKTP Anamnesis: Pasien mengeluh batuk pilek 2 hari SMRS, demam (+), mual (+), muntah(-) RPD : Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6



TD 130/80, HR 90, RR 21, Suhu 38,7 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 16,1 Leu 21900 Trom 240000 LED 30 Hct 42,8 Bas 0 Eos 1 Gran 87 Limf 10 Mono 2 Urinalisa Warna keruh BJ 1,015 pH 7.0 keton – protein – Glukosa – Blood – Nitrit – Urobilinogen – Bilirubin – Leukosit – Urinalisa (Sedimen) Leukosit 2-4 Eritrosit 0-2 Silinder – Epitel gepeng 1+ Bakteri – Kristal – Lain-lain –



Tanggal Isi Data Dasar Pasien



1-3-2020 Ny. Dar, 49 th



Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



Paratyphoid fever, ISPA IVFD NaCl 20 tpm Inj Ranitidin 50mg/12jam Inj PCT 1 gr extra Lanjut PO 3x650 mg PO capsul batuk 3x1 Anamnesis: Demam naik turun +- selama 5 hari, mual (+), muntah (+), BAB dan BAK normal, Batuk (+), pilek (-), lidah terasa pahit Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 100/60, HR 80, RR 20, Suhu 38 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 14,0 Leu 6400 Trom 382000 LED 76 Hct 42 Baso 0 Eos 2 Gran 55 Limf 38 Mono 5 Salmonella typhi O – Salmonella typhi H – Salmonella paratyphi AO – Salmonella paratyphi AH +1/320



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



29-2-2020 Ny. S, 69 th Dyspnea dd CHF IVFD Asering 20 tpm O2 3 lpm Nebul Farbivent tiap 8 jam



Isi Data Ringkasan Penyakit



Inj Ranitidin 2x50 mg Inj MP 2 x 31,25 mg PO Sucralfat syr 3 x cth I PO Ambroxol 3x1 tab PO Analsik 2x1 PO Amlodipin 10mg 1x1 Anamnesis: Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 hari SMRS. Lemas (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), pusing (+) RPD: HT (+), CHF (+), PPOK (+) RPK: riw. HT keluarga (+) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 140/80, HR 80, RR 26, Suhu 36,8 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 12,1 Leu 9400 Trom 270000 LED 54 Hct 32,7 Baso 0 Eos 1 Gran 87 Limf 10 Mono 2 GDS 131



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



29-2-2020 Ny.Ra, 56 th HT, BPPV, dyspepsia IVFD RL 20 tpm Inj Dipenhidramine 10mg/6 jam Inj ranitidine 50 mg/12 jam PO sucralfat syr 3xcth I PO amlodipine 10 mg 1-0-0 PO Betahistine 3x6mg



Isi Data Ringkasan Penyakit



Anamnesis: Pasien mengeluh pusing disertai mual muntah 4x dalam sehari. Pusing dirasakan berputar dan diperparah dengan perubahan posisi kepala. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian ulu hati. RPD: HT disangkal, DM (-) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 170/100, HR 90, RR 20, Suhu 36 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 14,9 Leu 4000 Tromb 233000 LED 19 Hct 40,3 Baso 0 Eos 1 Gran 36 Lif 55 Mono 8 GDS 139



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



29-2-2020 Ny.Um, 53 th GEA, DM IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj ondansentron 4mg/8jam Inj ranitidine 50 mg/12jam PO metformin 2x500mg Molagit 2 tab tiap BAB, max 12 tab Diet: lunak, rendah serat Anamnesis: Pasien mengeluh BAB cair >3x sehari sejak 3 hari SMRS. Bab cair tidak berampas, warna kuning, lender (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di bagian ulu hati. Demam (-), mual (+), muntah (+) isi makanan. RPD: DM (+)



Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 140/80, HR 106, RR 20, Suhu 36 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel, NT epigastrium + Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 12,8 Leu 9900 Tromb 290000 LED 54 Hct 34,9 Baso 0 Eos 1 Gran 81 Limf 15 Mono 3 GDS 120 Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



1-3-2020 Ny. Tar, 47 th DM IVFD D5% 10 tpm Inj ceftriaxone 1 gr/12jam Inj paracetamol 750 mg/8jam Inj ranitidine 50 mg/12jam Inj mecobalamin 500 mg/12jam PO irbesartan 1x150mg Anamnesis: Pasien mengatakan lemas. Kaki kanan dan kiri bengkak, kemerahan, dan berair RPD: DM + Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 140/90, HR 80, RR 26, Suhu 38,3 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB –



Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema ekstremitas bawah +/+ Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 10,8 Leu 28600 Tromb 331000 LED 90 Hct 29,1 Baso 0 Eos 1 Gran 89 Limf 8 Mono 2 GDS 78 Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



1-3-2020 Tn. W, 40 th TB relaps, cephalgia IVFD RL 20 tpm Inj Paracetamol 3x500mg Inj Levofloxacin 1x750mg Inj MP 2x62,5 mg Inj ranitidine 2x50mg Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 bulan yang lalu, demam dirasakan terus menerus disertai batuk. Batuk berdahak, keringat malam hari (+), BB menurun dirasakan oleh pasien 1 bulan belakangan ini. Pasien pernah berobat di puskesmas selama 6 bulan, sudah minum OAT, selesai pengobatan bulan agustus 2019. Pada akhir pengobatan tidak di cek BTA. Gejala muncul pada bulan januari. Nyeri kepala (+), nyeri perut (+) sesak (-) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 120/80, HR 80, RR 18, Suhu 38 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh +/+, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel, NT epigastrium



Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 11,6 Leu 21600 Trmb 463000 LED 85 Hct 35,8 Baso 0 Eos 2 Gan 80 Limf 15 Mono 3 SGOT 45 SGPT 25 Cek sputum BTA belum bisa dilakukan karena dahak tidak keluar Rontgen Thorax: corakan bronkovaskular meningkat, kavitas -. TB relaps dd pneumonia Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



3-3-2020 An. S, Perempuan, 9 bulan, BB 7,2 kg Febris IVFD D5 ½ NS 10 tpm mikro Inj Cefotaxime 2x200mg Inj farmavon 3x1 PO Paracetamol syr 3x4cc Anamnesis: Pasien dikeluhkan demam 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun. Pasien juga batuk pilek, sesak (-). BAB dan BAK normal Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 HR 130, RR 40, Suhu 38,2 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, edema -/Status neurologis: dbn Laboratorium:



Hb 11,3 Leu 18000 Trom 200000 LED 41 Hct 31,1 Bas 0 Eos 1 Gran 52 Limf 44 Mono 3 Salmonella typhi O – Salmonella typhi H – Salmonella paratyphi AO – Salmonella paratyphi AH – Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



3-3-2020 Tn. Ag, 44 th ISPA, TTH IVFD NaCl 0,9% 20tpm Inj Ketorolac 1gr IV extra Inj ondansentron 3x4mg Inj ranitidine 2x50mg Inj mecobalamin 2x500ug PO analsik 3x1 kp PO eperison 2x1 PO kapsul batuk 3x1 Anamnesis: Pasien mengeluh badan nggreges dan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan saat malam. Pasien juga batuk pilek 2 hari disertai nyeri tenggorokan. Kepala nyeri cekot-cekot sejak 5 hari SMRS Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 130/90, HR 88, RR 20, Suhu 37 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 16,9



Leu 9900 Tromb 205000 LED 13 Hct 44,0 Baso 0 Eos 1 Gran 73 Limf 23 Mono 3 GDS 86 Chol total 172 EKG: sinus takikardi Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



3-3-2020 Tn Su, 34 th Typhoid fever, ISPA IVFD Asering 20 tpm Inj Ceftriaxone 1x2gr Inj paracetamol 500 mg/8jam kp PO alpara 3x1 PO Metilprednisolone 2x1 tab Anamnesis: Pasien mengeluh panas 7 hari SMRS, terutama jika sore hari. Mual muntah (-), BAB dan BAK normal. Pasien juga mengeluh pusing dan batuk pilek RPD: RPO: bodrex 6 jam yll Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 130/80, HR 84, RR 20, Suhu 38 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 15,7 Leu 8800 Tromb 205000 LED 29



Hct 42,3 Baso 0 Eos 1 Gran 88 Limf 9 Mono 2 Widal: Salmonella typhi O +1/320 Salmonella typhi H +1/320 Salmonella paratyphi AO – Salmonella paratyphi AH – Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



3-3-2020 An. D, 10 th, laki-laki, BB 18kg Typhoid fever, anemia IVFD KAEN 3A 15 tpm Inj ondansentron 2mg/8jam Inj paracetamol extra 200 mg IV PO Paracetamol syr 3x ½ cth Anamnesis: Pasien demam 3 hari SMRS, dirasakan terutama pada malam hari, lemas, mual (+) muntah (+), batuk pilek (+), belum BAB 1 hari, BAK normal RPD: Anemia, riw. Op colostomy saat usia 7 hari Pemeriksaan Fisik KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 HR 90, RR 20, Suhu 38,5 Kepala: anemis +, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel, NT epigastrium + Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium Hb 4,2 Leukosit 5800 Trom 879000 LED 112 Hct 16,6 Gol dar B Rhesus +



Baso 0 Eos 1 Gran 62 Limf 26 Mono 11 Gambaran darah tepi 29-10-2018 Hipokrom mikrositer Eritrosit: stomatosit +, target cell +, eliptosit +, tear drop cell + Leukosit: normal Trombosit: trombositosis Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



3-3-2020 Ny. M, 25 th Post date SC



Isi Data Ringkasan Penyakit



Inf RL + oksitosin 10 iu + metergin 1amp 20 tpm (s/d 24 jam post SC) Inj ceftriaxone 2x1gr Inj ketorolac 3x30mg Anamnesis: Pasien hamil 9 bulan lebih, mulai merasa kenceng-kenceng. Gerak bayi dirasa masih ada. Riwayat SC anak 1 karena CPD. Pasien mengaku tensi tinggi sejak hamil besar, padahal tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya. Pemeriksaan Fisik KU: sedang Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 154/90 HR 85, RR 20, Suhu 36 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: djj 132x/menit. Leopold 1 teraba bulat lunak, leopold 2 teraba bagian kecil sebelah kanan, punggung kiri, leopold 3 teraba keras kesan kepala, leopold 4 kepala belum masuk PAP Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



4-3-2020 Ny. Es, 41 th, BB 40 kg, TB 155 cm Pneumonia presumtif TB, CHF Infus IVFD NaCl 0,9% 10 tpm



Isi Data Ringkasan Penyakit



Inj furosemide 1-0-0 Inj ceftriaxone 1x2gr Inj. Asam tranexamat 3x500mg Inj ondanseentron 4mg/8jam Nebul farbivent/8jam PO ambroxol 3x30mg Anamnesis: Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, sesak tidak diperberat dengan aktifitas. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan yang lalu, berdahak warna putih kental. Penurunan berat badan dirasakan dan keringat malam hari dirasakan. Pemeriksaan Fisik KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 130/70, HR 90, RR 28, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rbk +/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel, NT epigastrium + Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium Hb 14,9 Leu 11000 Tromb 410000 LED 30 Hct 39,8 Baso 0 Eos 1 Gran 88 Limf 9 Mono 2 Hasil lab sputum BTA belum keluar karena pasien tidak bisa mengeluarkan dahak



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



5-3-2020 Tn. Ab, 25 th Hemoptoe dd tb paru IVFD NaCl 20 tpm Inj Paracetamol 1 gr extra Inj ranitidine 50mg/8jam



Isi Data Ringkasan Penyakit



Inj ondansentron 4mg/8jam Po Paracetamol 3x500mg Po codein 3x10mg Diet: rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein Anamnesis: Pasien mengeluh batuk sejak 10 hari SMRS, batuk mengeluarkan darah. Mual muntah (-), nyeri kepala (-), pasien juga mngeluhkan demam naik turun belakangan ini Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 130/80, HR 90, RR 20, Suhu 36 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh +/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium Hb 15,3 Leu 13200 Trom 305000 LED 21 Hct 43,2 Baso 0 Eos 1 Gran 83 Limf 11 Mono 5 Hasil lab sputum BTA S-, P-



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



5-3-2020 An.Li, Perempuan, 14 tahun, BB 35 kg Fever, dyspepsia IVFD Asering 20tpm Inj Paracetamol 500 mg extra Inj Ranitidin 2x50mg Inj ondansentron 2x4mg jika mual PO sucralfat syr 3xcth ½ PO Paracetamol 3x500mg PO ambroxol 3x1 tab



Isi Data Ringkasan Penyakit



Anamnesis: Pasien mengeluh demam sejak kemarin. Batuk +, pilek -, mual muntah +, nyeri perut + Pemeriksaan Fisik KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 110/60, HR 95, RR 20, Suhu 39,8 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel, NT epigastrium + Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium Hb 14,0 Leu 10100 Tro 162000 LED 22 Hct 38,2 Baso 0 Eos 1 Gran 81 Limf 16 Mono 2 GDS 87



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



5-3-2020 Tn. Mu, 61 th Fever, ISK, BPH, batu buli Infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj paracetamol 500 mg extra Inj ranitidine 50mg/12jam Inj ceftriaxone 2x1gr PO paracetamol tab 500mg 3x1 Sistoskopi litotripsi/vesikolitotripsi Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan BAK terus menerus sejak 1 minggu yll. BAk terasa tidak tuntas. Keluhan disertai demam, lemas badan dan nyeri perut. Mual muntah (-) RPD: hemmoroid (+) Pemeriksaan Fisik KU: cukup Kes: CM, GCS 4-5-6



TD 140/80, HR 152, RR 20, Suhu 39,1 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel, NT suprapubik + Punggung: nyeri ketok CVA Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium: Hb 11,7 Leu 7600 Tromb 524000 BT/CT 3/14 Ureum 26,7 Cr 0,77 GDS 80 HbSAg Non reaktif Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



5-3-2020 Tn. Bae, 56 th Colic renal IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj ketorolac 2x30mg Inj ranitidine 2x50mg Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan hilang timbul sejak 1 minggu. Mual muntah (-), BAK normal, tidak terasa panas, tidak pernah BAK berpasir, tidak pernah keluar darah atau nanah. Pemeriksaan Fisik KU: lemah Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 140/100, HR 98, RR 20, Suhu 36,5 Kepala: anemis +, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel Punggung: nyeri ketok CVA Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn Laboratorium:



Hb 8,9 Leu 12600 Tromb 354000 LED 109 Hct 24,2 Baso 0 Eos 1 Gan 82 Limf 12 Mono 5 Ur 74,5 Cr 4,98 GDS 103 Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



5-3-2020 Tn. Ang, 23 th Batu saluran kemih IVFD RL 20 tpm Inj ketorolac 30mg/8jam Diet TKTP Anamnesis: Pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan bawah, menusuk ke belakang sejak 2 hari yll, hilang timbul. Demam (-), mual (-), muntah (-). BAK sulit, harus mengejan, tidak membaik dengan pindah posisi, darah (-), nanah(-). Riw.kencing darah dan dirawat 2 bulan yll. Pemeriksaan Fisik KU: baik Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 120/70, HR 80, RR 20, Suhu 36,8 Kepala: anemis +, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel, NT suprapubik +, NT iliaca sin + Extremitas : akral hangat, oedema -/Status neurologis: dbn BNO: batu – Laboratorium: Hb 17,2 Leu 11100 Trom 301000 LED 8



Hct 47,1 Baso 0 Eos 1 Gran 65 Limf 32 Mono 2 Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



5-3-2020 Tn. Da, 38 th IVFD NaCl 0,9% 10 tpm Inj ceftriaxone 1 gr/12jam Inj Metronidazole 3x500mg Inj ranitidine 50mg/12jam Anamnesis: Kaki kiri membengkak sejak 10 hari, namun memberat sejak 4 hari yll. Riw.trauma -, riw DM – Pemeriksaan Fisik KU: baik Kes: CM, GCS 4-5-6 TD 100/80, HR 88, RR 18, Suhu 36,5 Kepala: anemis -, ikterik -, sianosis -, dyspnea Leher: pembesaran KGB – Thorax: simetris c/ S1S2 reguler, efusi -, gallop -, Murmur – p/ simetris kanan kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen: flat, BU (+) normal, timpani, soepel, NT suprapubik +, NT iliaca sin + Extremitas : akral hangat, oedema + dan eritema + pedis sinistra Status neurologis: dbn Laboratorium Hb 16,1 Leu 18100 Trom 327 LED 45 Hct 44 Baso 0 Eos 1 Gran 82 Limf 14 Mono 3 GDS 110



Tanggal



Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



Isi Data Ringkasan Penyakit



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit



Selulitis pedis



6-3-2020 Ny. Ti, 77 th Fraktur distal radius sinistra Reposisi gips sementara IVFD RL 20 tpm ORIF reposisi tertutup Anamnesis: Nyeri post jatuh dibagian tangan kiri dari bahu ke bawah jari-jari. RPD: HT, asam urat



Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit Tanggal Isi Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan Isi Data Ringkasan Penyakit