Bukti Pengambilan Sampel Air Bersih [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN JL.Harapan Mulia Barat No.01 RT.05 RW. 04 Tlp. 4251017, 4244277, 42801847



JAKARTA Kode Pos : 10640



SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN SAMPEL



Pada hari ini ………………. Tanggal ………………. Bulan ………………. Tahun 2016 telah dilakukan pengambilan sampel sebagai berikut:



Nama Pemilik



:



Alamat



:



No Telpon



:



Jenis Sampel



:



Jenis Pemeriksaan : 1) ………………………………… 2) …………………………………



Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Petugas Pelaksana



Pemilik