Buku Panduan Mahasiswa CSL 4 (Angk 2018), Feb2020fix [PDF]

Citation preview

Edisi Ke 6 Februari 2020



Buku Panduan Clinical Skills Lab (CSL) Semester 4 Editor: dr. Hanna Mutiara,M.Kes dr. Nisa Karima,M.Sc dr. Nur Ayu Virginia Irawati



Clinical Skills Lab (CSL) Fakultas Kedokteran Univeritas Lampung Jln. Prof. Soemantri Bojonegoro No. 1 Bandar Lampung-Indonesia



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Fakultas Kedokteran Universitas Lampung Edisi 6: 2020



Buku Panduan Clinical Skills Lab (CSL) Semester 4



Unit Clinical Skills Lab (CSL) Fakultas Kedokteran Universitas Lampung Bandar Lampung 2020



Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian isi atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun tanpa seijin penyusun



2 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



KATA PENGANTAR Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kemudahan sehingga penyusun dapat menyelesaikan buku panduan Clinical Skill Lab (CSL) Semester 4. Buku ini disusun sebagai panduan bagi mahasiswa maupun instruktur dalam proses pembelajaran CSL pada Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung (FK Unila) semester 4 tahun ajaran 2019-2020. Buku panduan edisi keempat ini disusun dengan mengacu pada kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang dokter yang tertuang dalam Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI). Pada semester ini mahasiswa diharapkan menguasai keterampilan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Kulit, Pemeriksaan Fisik Orthopedi, Bedah Minor Lanjut, Anamnesis Penyakit Kardiovaskuler dan Respirasi, Pemeriksaan Fisik Paru dan Jantung Lanjut, Pemeriksaan JVP, Pemasangan EKG dan Pembacaan serta Interpretasi EKG, serta Pembacaan Rontgen Thorak. Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada kontributor yang telah memberikan masukan demi memperkaya materi buku ini, maupun pihak-pihak lain yang turut membantu hingga selesainya buku ini. Dengan segala kekurangan dan keterbatasan yang ada, semoga buku ini dapat digunakan dengan sebaik-baiknya. Untuk kesempurnaan penyempurnaan berikutnya serta kritik dan saran juga kami harapkan.



Bandar Lampung, Februari 2020



Editor & PJ CSL 4 Tahun II



3 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Daftar Isi Kata Pengantar .................................................................................... 3 Daftar Isi .............................................................................................. 4 Tata tertib & Regulasi CSL .................................................................... 5 CSL 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit kulit......................... 14 CSL 2. Pemeriksaan fisik orthopedi ....................................................... 50 CSL 3. Pembidaian ................................................................................ 77 CSL 4. Bedah minor lanjut .................................................................... 90 CSL 5. Anamnesis penyakit kardiovaskuler ........................................... 116 CSL 6. Pemeriksaan fisik jantung lanjut .................................................127 CSL 7. Pemeriksaan fisik JVP .................................................................148 CSL 8. Pemeriksaan Tredelenberg ........................................................156 CSL 9. Anamnesis penyakit respirasi .....................................................160 CSL 10. Pemeriksaan fisik paru lanjut ...................................................167 CSL 11. Pemasangan EKG .....................................................................187 CSL 12. Pembacaan serta Interpretasi EKG ...........................................199 CSL 13. Pembacaan Rontgen Thorak .................................................... 230 Pengayaan: Punksi pleura ....................................................................246



4 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Regulasi Pembelajaran Clinical Skill Laboratory CSL 5 TA 2019/2020 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI REGULASI CSL 1.



Kegiatan CSL setiap topik terbagi atas 2 sesi. Buku Panduan CSL akan di-upload di website; 2. Pada kegiatan CSL terdapat 2 buku, yakni Buku Panduan CSL dan Buku Kegiatan CSL yang wajib dibawa setiap sesi; 3. Keikutsertaan 100% dan hadir tepat waktu; 4. Pre test dilakukan sebelum pertemuan pertama; 5. Jika terlambat ≤15 menit dari jadwal yang ditentukan, mahasiswa masih dapat mengikuti CSL; 6. Jika terlambat 15-30 menit dari jadwal yang ditentukan, mahasiswa masih dapat mengikuti CSL dan mendapat tugas yang ditentukan oleh PJ CSL; 7. Jika terlambat >30 menit dari jadwal yang ditentukan, mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti CSL; 8. Bagi mahasiswa yang mendapatkan tugas CSL dari PJ CSL, maka tugas Wajib dikumpulkan maksimal sebelum sesi 1 CSL selanjutnya dimulai; 9. Pada sesi 1 akan langsung diumumkan mahasiswa/i yang mendapat nilai pre-test 15 menit pada pertemuan kedua dimulai sesuai jadwal maka tidak diperkenankan mengikuti CSL pada hari itu.



8.



Pada pertemuan 1 akan dilakukan pretest secara serentak



9.



Bila mahasiswa



melakukan kecurangan pada saat pretest, maka langsung



dinyatakan tidak lulus pretest dan diperbolehkan mengikuti CSL pada hari itu



9 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



10. Nilai kelulusan pretest (minimal 70) akan diumumkan pada awal pertemuan kedua. 11. Mahasiswa yang mendapat nilai < 70 akan mendapat giliran pertama untuk mempraktikkan keterampilan tersebut dengan mendapat perhatian lebih dari instruktur. 12. Mahasiswa wajib membawa buku panduan CSL dan buku kegiatan CSL di setiap pertemuan/ sesi 13. Mengikuti pre test dan latihan CSL 14. Pada pertemuan ke-2: a.



Instruktur akan memberi umpan balik terkait performance mahasiswa, kemudian mahasiswa harus menuliskan umpan balik tersebut pada kolom umpan balik di buku kegiatan CSL mahasiswa.



b.



Instruktur menandatangani buku kegiatan setelah mengoreksi kolom isian umpan balik sudah sesuai dengan masukan yang diberikan.



c.



Bila waktu tidak cukup, instruktur dapat meminta bantuan mahasiswa untuk menilai performance temannya (peer-assesment) dengan tetap memperhatikan umpan balik yang diberikan.



15. Bila tidak mengikuti briefing OSCE maka tidak diperkenankan mengikuti REMEDIAL OSCE



PENILAIAN 1.



Penilaian formatif a.



Kehadiran 100%, kecuali dengan alasan yang dibenarkan oleh institusi



b.



Nilai pretest CSL minimal 70 per keterampilan



10 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



c.



Nilai sikap profesional (profesional behaviour).



1.



Nilai sikap profesional diperoleh dari penilaian sikap mahasiswa selama blok berlangsung pada seluruh proses kegiatan pembelajaran. Penilaian dilakukan menggunakan lembar Penilaian Sikap Profesional (Professional behaviour) pada buku log masing-masing mahasiswa. Hasil penilaian berupa sufficient atau insuffisient.



2.



Poin penilaian meliputi kedisiplinan, kejujuran, sopan santun, penilaian, sikap sesama teman (Altruism).



2.



d.



Telah mengerjakan semua tugas yang diberikan



e.



Semua penilaian formatif ini adalah prasyarat untuk mengikuti OSCE



f.



Ujian OSCE akan diadakan setiap akhir semester



Penilaian Sumatif Persentase penilaian akhir blok terdiri dari : OSCE



3.



100%



Nilai Akhir Blok Huruf Mutu



Bobot



Skore Nilai



A



4



> 76



B+



3,5



71- 1 mm (atau > 0,04 detik) dan dalamnya >2 mm (lebih 25% dari amplitudo QRS pada sandapan yang sama) menunjukkan adanya miokard yang nekrosis (Infark Miokard). Adanya gelombang Q di sandapan III dan aVR merupakan gambaran yang normal. Kelainan Gelombang R dan Gelombang S Gelombang R dan Gelombang S menggambarkan axis jantung. Pada axis jantung normal, gelombang R dan S sama pada lead I. Dengan membandingkan gelombang R dan S disandapan I dan III yaitu gelombang S di I dan R di III menunjukkan adanya “right axis deviation”. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi ventrikel kanan, stenosis mitral, penyakit jantung bawaan, korpulmonale.



209 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Gambar 8. Gambaran right axis deviation di lead I Sedangkan gelombang R di I dan S di III menunjukkan adanya “ left axis deviati on”. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri (LVH). Biasanya dengan menjumlahkan voltase (kriteria voltasi) dari gelombang S di V1 dan R di V5 atau S V1 + R V6 > 35 mm atau gelombang R>27 mm di V5 atau V6 menunjukkan adanya LVH.



Gambar 9. Gambaran left axis deviation di lead III Kelainan Kompleks QRS



210 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020







 







Pada blok cabang berkas His dapat ditemukan adanya kompleks QRS lebar dan atau “notched” dengan gelombang P dan interval P-R normal. Ditemukan pada PJK, PJR (Penyakit Jantung Rematik). Kompleks QRS berfrekwensi lambat dengan atau tanpa kelainan bentuk tetapi iramanya teratur yaitu pada sinus bradikardi, blok jantung 2:1, 3:1, blok komplit terutama pada PJK, PJR, penyakit jantung bawaan. Kompleks QRS berfrekwensi cepat dengan atau tanpa kelainan bentuk, yaitu pada sinus takikardi, atrial takikardi, nodal takikardi, fibrilasi atrium, takikardi ventrikel. Ditemukan pada PJK (Penyakit Jantung Koroner), PJH (Penyakit Jantung Hipertensi), PJR (Penyakit Jantung Rematik), infark miokard, intoksikasi digitalis. Irama QRS tidak tetap Kadang-kadang kompleks QRS timbul lebih cepat dari biasa, misalnya “ AV nodal premature beat”, “ventricular premature beat”. Ditemukan pada PJK dan intoksikasi digitalis. Irama kompleks QRS sama sekali tidak teratur yaitu pada fibrilasi atrium dimana sering ditemukan pada PJH, PJR, infark miokard dan intoksikasi digitalis. Hipertrofi Ventrikel Kiri (LVH) Terdapat peningguan voltase QRS karena: 1. Terdapat peningkatan masa otot karena dilatasi ventrikel atau penebalan dinding vertikel 2. Peningkatan tenanan transmural dan intraventrikuler



211 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



212 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Gambar EKG LVH



Right Bundle Branch Block (RBBB) Gambaran EKG: 1. Interval QRS memanjang ≥ 0.10 detik 2. S yang lebar di I dan V6 3. R yang lebar di V1 Bila interval QRS 0.10 - 0.12 detik : RBBB inkomplit Bila interval interval QRS ≥ 0.12 detik : RBBB komplit



213 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Left Bundle Branch Block (LBBB) Gambaran EKG: 1. Interval QRS melebar≥ 0.10 detik 2. Gelombang R yang lebar, sering berlekuk di I, V5, dan V6 dengan WAV > 0.08 detik 3. rS atau QS di V1 disrtai rotasi seara jarum jam Bila interval QRS 0.10-0.12 detik: LBBB inkomplit Bila interval QRS ≥ 0.12 detik: LBBB komplit



214 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Kelainan segmen S-T Suatu kelainan berupa elevasi atau depresi segmen S-T yang ragu-ragu, sebaiknya dianggap normal sampai terbukti benar-benar ada kelainan pada suatu seri perekaman. Bukanlah suatu kelainan, apabila elevasi segmen S-T tidak melebihi 1 mm atau depresi tidak melebihi 0,5 mm, paling kurang pada sandapan standar. Secara klinik elevasi atau depresi segmen S-T pada 3 sandapan standar, biasanya disertai deviasi yang sama pada sandapan yang sesuai, menunjukkan adanya insufisiensi koroner. Adanya elevasi segmen S-T merupakan petunjuk adanya infark miokard akut atau perikarditis. Elevasi segmen S-T pada sandapan prekordial menunjukkan adanya infark dinding anterior, sedangkan infark dinding inferior dapat diketahui dengan adanya elevasi segmen S-T pada sandapan II, III, dan aVF. Untuk perikarditis biasanya tidak dapat dipastikan tempatnya dan akan tampak elevasi di hampir semua sandapan. Elevasi segmen S-T pada V4 VR ditemukan pada infark ventrikel kanan.



215 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Gambar 10. Lokasi miocard infark dilihat dari EKG lead



216 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Gambar 11. Derajat kerusakan jantung dan gambaran EKG



217 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



218 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Gambar 12. Gambaran ST depresi



219 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Gambar 13. ST Elevasi Kelainan Gelombang T Adanya kelainan gelombang T menunjukkan adanya kelainan pada ventrikel. Untuk itu dikemukakan beberapa patokan yaitu:  Arahnya berlawanan dengan defleksi utama QRS pada setiap sandapan.  Amplitudo gelombang T > 1 mm pada sandapan I atau II dengan gelombang R menyolok.  Gelombang T terbalik dimana gelombang R menyolok.  Lebih tinggi daripada perekaman sebelumnya atau lebih tinggi 8 mm pada sandapan I,II, III. Oleh karena begitu banyak penyebab kelainan gelombang T, maka dalam menginterpretasi kelainan ini sebaiknya berhati-hati dan mempertimbangkan seluruh



220 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



gambaran klinik. Suatu diagnosis khusus tidak dapat dibuat atas dasar perubahan perubahan yang tidak khas. Adanya gelombang T terbalik, simetris, runcing, disertai segmen S-T konveks keatas, menandakan adanya iskemi miokard.



Kadang-kadang gelombang T sangat tinggi pada insufisiensi koroner. Pada keadaan dimana defleksi QRS positif pada sandapan I, sedangkan gelombang T pada sandapan I terbalik atau lebih rendah dari gelombang T di sandapan III menunjukkan adanya insufisiensi koroner. Gelombang T yang tinggi dan tajam pada semua sandapan kecuali



221 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



aVR dan aVL menunjukkan adanya hiperkalemi. Gelombang T yang tinggi dan simentris dengan depresi segmen S-T menunjukkan adanya infark dinding posterior. Kelainan Gelombang U Adanya gelombang U defleksi keatas lebih tinggi dari gelombang T pada sandapan yang sama terutama V1-V4 menunjukkan adanya hipokalemi. Sedangkan gelombang U terbalik menandakan iskhemia.



Prinsip Membaca EKG



222 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Untuk membaca EKG secara mudah dan tepat, sebaiknya setiap EKG dibaca mengikuti urutan petunjuk di bawah ini 1. Irama Pertama-tama tentukan irama sinus atau bukan. Apabila setiap kompleks QRS didahului oleh sebuah gelombang P berarti irama sinus, kalau tidak, maka berarti bukan irama sinus (asinus). Bukan irama sinus dapat berupa suatu aritmia yang mungkin fibrilasi, blok AV derajat dua atau tiga, irama jungsional, takikardia ventrikular, dan lain lain. 2. Laju QRS (QRS Rate) Pada irama sinus, laju QRS normal berkisar antara 60 - 100 kali/min, kurang dari 60 kali disebut bradikardia sinus, lebih dari 100 kali disebut takikardia sinus. Laju QRS lebih dari 150 kali/min biasanya disebabkan oleh takikardia supraventrikular (kompleks QRS sempit), atau takikardia ventrikular (kompleks QRS lebar). Pada blok AV derajat tiga, selain laju QRS selalu harus dicantumkan juga laju gelombang P (atrial rate). EKG normal selalu regular. Irama yang tidak regular ditemukan pada fibrilasi atrium, atau pada keadaan mana banyak ditemukan ekstrasistol (atrium maupun ventrikel), juga pada sick sinus syndrome. Cara menghitungnya dengan menghitung jarak antara R-R, dengan cara tentukan satu gelombang P yang tepat berhimpit dengan garis vertikal pada kertas ekg, kemudian tentukan gelombang P ke dua, lalu hitung jaraknya. Bila menggunakan kotak kecil = 1500/jarak R-R Bila menggunakan kotak besar =300/ jarak R-R 3. Aksis Aksis normal selalu terdapat antara -30° sampai +110°. Lebih dari -30° disebut deviasi aksis kiri, lebih dari +110° disebut deviasi aksis kanan, dan bila lebih dari +180° disebut aksis superior. Kadang kadang aksis tidak dapat ditentukan, maka ditulis undeterminable, misalnya pada EKG dimana defleksi positif dan negatif pada kompleks QRS di semua sandapan sama besarnya. Menilai axis jantung dapat kita lakukan dengan membandingkan defleksi gelombang QRS di lead I dan aVF, seperti gambar di bawah ini.



223 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Menentukan aksis QRS pada bidang horizontal:  Pilih 2 sadapan: yang termudah dan saling tegak lurus yaitu I dan aVF  Tentukan jumlah aljabar pada masing-masing vektor pada masing masing sumbu.  Buat resultante yang menggambarkan asis QRS.



224 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



225 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



4. Interval P-R Interval PR normal adalah 0,12-0,2 detik (tergantung heart rate). Lebih dari 0.2 detik disebut blok AV. Kurang dari 0,1 detik disertai adanya gelombang delta menunjukkan Wolff-Parkinson-White syndrome. Interval PR yang berubah-ubah bisa terjadi pada kelainan wandering pacemaker. 5.



Morfologi a. Gelombang P Perhatikan apakah kontur gelombang P normal atau tidak. Apakah ada P-pulmonal atau P-mitral. b. Kompleks QRS Adanya gelombang Q patologis menandakan old myocardial infarction (tentukan bagian jantung mana yang mengalami infark melalui petunjuk sandapan yang terlibat). Bagaimana amplitudo gelombang R dan S di sandapan prekordial. Gelombang R yang tinggi di sandapan V1 dan V2 menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan (atau infark



226 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



c.



d.



e.



dinding posterior). Gelombang R yang tinggi di sandapan V5 dan V6 dengan gelombang S yang dalam di sandapan V1 dan V2 menunjukkan hipertofi ventrikel kiri (LVH). Interval QRS yang lebih dari 0,1 detik harus dicari apakah ada right bundle branch block (RBBB), left bundle branch block (LBBB) atau ekstrasistol ventrikel. Segmen ST Elevasi segmen ST menandakan infark miokard akut (tentukan bagian mana dari jantung yang mengalami infark). Depresi segmen ST menandakan iskemia. Gelombang T Gelombang T yang datar (flat 7) menandakan iskemia. Gelombang T terbalik (T-inverted) menandakan iskemia atau mungkin suatu aneurisma. Gelombang T yang runcing menandakan hiperkalemia. Gelombang U Gelombang U yang sangat tinggi (> gel. T) menunjukkan hipokalemi Gelombang U yang terbalik menunjukkan iskemia miokard yang berat.



F. PROSEDUR Prosedur pembacaan EKG: 1. Perhatikan identitas pasien 2. Tentukan apakah rekaman EKG sudah sesuai dengan standar dan layak di interpretasikan. 3. Melakukan penilaian secara sistematis  Menentukan irama dan jenis irama  Menetapkan frekuensi jantung  Menentukan arah aksis (sumbu) elektris jatung  Menetukan bentuk gelombang P  Menentukan bentuk gelombang QRS, ada tidaknya LBBB, RBBB, dan LVH  Menentukan posisi segment ST  Menentukan bentuk gelombang T  Menentukan bentuk gelombang U 4. Menentukan interpretasi secara keseluruhan



227 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



G. DAFTAR PUSTAKA 1. Hampton, J.R . Dasar-dasar EKG. Edisis 6. Terjemahan. EGC, Jakarta, 2004. hal 1-133 2. Green, JM, Chiaramida, A. EKG 12 – Sadapan Terpercaya. Terjemahan. EGC, jakarta, 2007 3. Tim skill lab. Skill laboratory Manual: Sistem Kardiovaskuler. FK UNHAS, Makasar, 2009 4. Braunwald, E, ed. Heart Desease: A Textbook of cardiovascular Medicine. 5 th. WB. Saunders Company, Philadelphia, 1997 5. Sudoyo, dkk. Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. FKUI, Jakarta, 2006. Hal 1455-1467



228 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Cek List Latihan Pembacaan dan Interpretasi EKG No



LANGKAH KLINIK YANG DINILAI



I 1 II 1



ITEM INTERAKSI DOKTER DAN PASIEN Senyum–salam–sapa ITEM PROSEDURAL Melihat hasil rekaman EKG dengan memperhatikan identitas pasien Menentukan apakah rekaman ini sudah sesuai dengan standar dan layak di interpretasi Menentukan irama jantung Menetapkan frekuensi denyut jantung Menentukan Arah aksis (sumbu) elektris jantung Menentukan bentuk gelombang P Menentukan bentuk gelombang QRS Menentukan posisi segment ST Menentukan bentuk gelombang T Menentukan bentuk gelombang U Mengambil Kesimpulan hasil EKG Menyerahkan hasil rekaman EKG kepada yang berkepentingan ITEM PROFESIONALISME Tunjukkan sikap percaya diri Menjelaskan kesimpulan EKG kepada pasien Tutup, memberikan salam serta mencatat pada medical record



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 III 1 2 3



Feed Back



229 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



PEMBACAAN RONTGEN THORAKS oleh: dr. Catur Ari Wibowo



A. TEMA Keterampilan membaca foto rontgen thoraks. B. TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah melalui CSL ini diharapkan mahasiswa mampu untuk: 1. Mengetahui langkah-langkah membaca foto thorax 2. Menilai kualitas suatu foto rontgen thoraks baik atau tidak 3. Mengetahui foto thorax normal C.



ALAT DAN BAHAN  Illuminator  Film rontgen



D. SKENARIO Seorang kakek berumur 60 tahun di bawa ke rumah sakit oleh anaknya karena batuk berdahak bercampur darah sejak 1 minggu. Dari anamnesis sebelum batuk berdahak bercampur darah, pasien mengaku sudah batuk-batuk kurang lebih 3 bulan. Selain itu, sang kakek juga mengeluhkan badan agak demam terutama pada saat malam hari kurang lebih 1 bulan tanpa sebab yang jelas. Sebelumnya kakek sudah berobat ke salah satu tenaga kesehatan di desanya namun tidak sembuh akhirnya sang kakek hanya minum obat warung saja. Keluhan tidak sembuh justru bertambah parah. Menurut pengakuan pasien, berat badannya semakin lama semakin turun. Setelah anda menyarankan untuk melakukan pemeriksaan dahak, anda mengajukan pemeriksaan penunjang foto rontgen thorax PA.



230 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



E.



DASAR TEORI 1. Radiasi Radiasi adalah pancaran energi melalui suatu materi atau ruang dalam bentuk panas, partikel atau gelombang elektromagnetik atau cahaya (foton) dari sumber radiasi. Salah satu penggunaan sinar X yaitu pada penggunaan rontgen umum (general X-rays). Rontgen umum (General X-rays). termasuk rontgen (xray) paru-paru atau thoraks, rontgen (x-ray) tulang dan rontgen (x-ray) bagian perut. Alat ini langsung menyorot sinar menembus bagian tubuh yang sedang diperiksa keatas film yang khusus. radiographi ini biasannya memberikan jumlah radiasi sedikit. SIFAT-SIFAT SINAR X A. Daya Tembus Sinar X dapat menembus batas, dengan daya tembus sangat besar dan digunakan dalam radiografi, makin tinggi tegangan tabung maka makin tinggi daya tembusnya.



B. Pertebaran Apabila berkas sinar-x melalui suatu bahan atau suatu zat, maka berkas tersebut akan bertebaran ke segala penjuru/jurusan, menimbulkan radiasi sekunder pada bahan zat yang dilaluinya. C. Penyerapan Sinar dalam radiografi diserap oleh bahan atau zat dengan berat atom atau kepadatan bahan/xat tersebut. D. Efek Fotografi



231 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Sinar-x dapat mengitamkan emulsi film sejalan diproses secara kimiawi dikamar gelap agar menjadi foto. E. Efek Fluoresensi Sinar-x menyebabkan bahan-bahan tertentu seperti kalsium tungstat atau zink sulfide memendarkan cahaya (luminisensi). Luminisensi ada 2 jenis yaitu:  Fluoresensi, yaitu memendarkan cahaya sewaktu ada radiasi sinar-x saja  Fosforisensi, pemendaran cahaya akan berlangsung beberapa saat walaupun radiasi Sinar-x sudah dimatikan (after glow). F. Efek Ionisasi Efek primer dari sinar-x apabila mengenai suatu bahan atau zat dapat menimbulkan ionisasi (perubahan partikel bebas menjadi ion) partikel-partikel atau zat tersebut. G. Efek Biologik Sinar-x akan menimbulkan perubahan-perubahan biologi pada jaringan. Efek biologi ini yang dipergunakan dalam pengobatan radioterapi. 2. Pembuatan Radiografi Dalam pembuatan suatu rongten thorak ataupun yang lainnya dibutuhkan perlengkapan yang terdiri dari:  Film rontgen  Intensifying screen  Kaset  Grid  Alat – alat fixasi



232 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



 



Alat – alat proteksi Marker/tanda/kode.



Film rontgen Lapisan-lapisan Film Rongten:  Supercoat untuk melindungi emulsi film  Emulsi film terdiri atas AgBr, AgCl, dan AgJ.  Substratum: perekat antara emulsi dan alas film  Film base/Alas film tdd polyesterbase Jenis-jenis Film 1. Screen film: film yang dalam penggunaanya selalu menggunakan intensifying screen 2. Non- screen film: film yang dalam penggunaanya tanpa intensifying screen  Dental film  Mammographi  Film untuk extremitas 3. Sensitivitasnya:  Blue sensitive  Green sensitive



Intensifying screen Merupakan alat yang terbuat dari kardus (card board) khusus yang mengandung lapisan tipis emulsi fosfor dengan bahan pengikat yang sesuai. Yang banyak digunakan adalah kalsium tungstat.



233 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Kaset Kaset sinar-X adalah suatu tabung (container) tahan cahaya yang berisi 2 buah intensifying screen yang memungkinkan untuk dimasukkan film rongten di antara keduannya dengan mudah. Grid (kisi-kisi) Merupakan alat untuk mengurangi atau mengeliminasi radiasi hambur agar tidak sampai ke film rongten. Jenis–jenis grid yaitu 1. Grid diam (stationary grid) 2. Grid bergerak (moving grid ). Alat-alat fiksasi Gunanya membantu agar objek yg difoto tak bergerak Contohnya antara lain:  Bantal pasir  Bantal spons/sponge/soft bags  Compressor band  Klem kepala (head clamps) Alat-alat pelindung  Diafragma cahaya (light beamdiaphragm)  Conus  Pelindung gonad/gonad shield  Pelindung ovarium/ovarium shield  Apron timbal/Lead apron  Lead gloves  Pencegah pelindung/Protective shielding  Lead glass



234 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020







Karet timbal/lead rubber



Marker/tanda/kode Tanda untuk identifikasi foto milikpasien  Identitas Pasien : Nama, umur,kelamin  Tanda letak anatomi : R right ± L Left 3.



Proses terjadinya gambar radiografi 1.Gambar laten Kerapatan objek tinggi - fluoresensi intensifying screen rendah, perak halogen film hampir tak berubah. Bila kerapatan objek rendah - fluoresensi tinggi - perubahan perak halogen film terjadi baik. 2. Gambar tampak, setelah masuk developer, selanjutnya difixer. Radiolusen dan radioopak Daya tembus sinar-x berbeda-beda sesuai dengan benda yang dilaluinya. Benda yang mudah tembus sinar-x akan member bayangan hitam (radiolusen). Sedangkan benda-benda yang sukar ditembus sinar-x memberi bayangan putih (radioopak) Gambar film yang timbul oleh karena sinar-x o Melalui objek kerapatan rendah, bayangan hitam = Radiolusen (RL) o Melalui objek kerapatan tinggi, bayangan putih = Radioopak (RO) o Tidak terlalu hitam = Moderately Radiolusen (MRL) o Tidak terlalu putih = Moderately radioopak(MRO) o Antara MRL & MRO, Keputih-putihan= Intermediate (I) Berdasarkan mudah tembusnya bagian tubuh dibedakan atas:



235 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Radiolusen (RL) Radioopak (RO) Moderately Radiolusen (MRL) Intermediate(I) Moderately radioopak(MRO)



:Gas, udara :Logam, logam berat :Jaringan lemak :Jaringan ikat, otot ,darah, cartilago, epitel , batu cholesterol, batu asam urat :Tulang, garam kalsium



Pembacaan Rontgen Thorax Pemeriksaan radiologi thoraks merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan rontgen saat ini dianggap tidak lengkap. Pemeriksaan foto rontgen yang dibuat pada suatu saat tertentu dapat merupakan dokumen yang abadi dari penyakit seorang penderita dan setiap waktu dapat dipergunakan dan diperbandingkan dengan foto rontgen thoraks yang dibuat saat ini. 1. Inspeksi Rongten Thorax Inspeksi rontgen thorax untuk menilai kekuatan pencahayaan (tulang belakang, thorakal bawah terlihat), diambil pada saat inspirasi penuh (diagfragma setinggi iga ke 5 atau iga ke 6 di bagian anterior) dan rotasi (prosesus spinosus dari vertebra thorakal bagian atas berada ditengah ujung medial dari klavikula. Inspeksi pada rontgen thoraks bisa di mulai dengan melihat mula-mula dari paru-paru, bayangan hilus, bayangan jantung, mediastinum, diagfragma, tulang, dan jaringan lunak. Di bawah ini merupakan gambaran yang bisa kita lihat pada rontgen thorak normal pada seseorang.



236 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



237 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



a.



b.



c.



d.



e.



f.



Paru-paru Lakukan pemindaian pada kedua paru, di mulai dari bagian apeks dan terus ke bawah. Bandingkan penampakan setiap zona dengan sisi lainnya. Satu-satunya bayangan yang terlihat secara normal, selain fisura, pastilah berasal dari vaskuler, sehingga kosentrasilah untuk mencari bayangan homogen pada tiap area atau lesi massa. Bayangan hilus Merupakan tempat yang paling sering untuk limfadenopati dan karsinoma bronkus, cari peningkatan dan ketidakteraturan seperti pembesaran bayangan hillus. Bayangan jantung Perhatikan ukuran dan bentuk jantung. Pembesaran ruang jantung tertentu sering sulit diedentifikasi perhatikan dan berikan tanggapan pada ukuran jantung secara keseluruhan. Mediastinum Nilai adanya lesi massa dan pergeseran mediastinum oleh trakea dan bayangan jantung. Diagfragma Sudut kostrofrenicus harus terlihat jelas, lancip dan dalam. Sudut yang tumpul mungkin mengindikasikan adanya efusi pleura atau penebalan pleura lama. Permukaan bagian atas harus tegas ketegasan yang buruk sering menunjukkan adanya kelainan paru basal. Pendataran digfragma menunjukkan adanya hiperinfilasi dan penyakit jalan napas obstruksi kronis. Tulang dan jaringan lunak Perhatikan bagian tepi film, perhatian iga untuk mengetahui adanya fraktur atau deposit sekunder penampakan bayangan payudara dan apakah telah dilakukan mastektomi, bagian bawah diafragma, bahu dan sebagainya.



238 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



F.



PROSEDUR



1. 2.



Pastikan Identitas foto rontgennya Menilai kualitas foto yang baik atau tidak baik Inspirasi maksimum:  Tampak Iga anteroir ke-6 berpotongan di tengah dengan diafragma  Tulang Clavicula berbentuk huruf V dan jarak antara ujung clavicula dengan procesus spinosus adalah sama  Vertebra Thorakalis tampak dari Vth1- Vth5  Soft tissue tidak tampak  terlihat seluruh lapangan paru 3. Tentukan posisi foto  Pada foto AP clavicula akan tampak mendatar, scapula berada di dalam lapangan paru, dan yang tampak depan adalah costae anterior.



239 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



 Pada foto PA costaeposterior tampak depan, clavicula menjungkit, dan scapula berada di luar lapangan paru.



240 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



241 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



4.



Dinding thorak  Costa dan Intercosta, Clavicula dan Scapula, Tulang Vertebrae  Soft tissue dinding thorak (Bayangan Pleura)  Trachea pada leher  Sinus Costoprenicus (normal Lancip)  Diafragma (letak tinggi/rendah/normal) (diafragma kanan lebih tinggi 2,5 cm dari diafragma kiri)  Hilus merupakan tempat keluar masuknya arteri dan vena pulmonalis, bronkus, dan juga saluranlimfe. Normalnya diameter hilus sama dengan diameter trakea.  Cor/Jantung (bentuk dan ukuran)  Paru-paru, mulai dari apex hingga ke basal paru kedua sisi.



242 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



CTR (Cardiothoraco ratio) < 50%, Cara menghitungnya adalah (a + b )/ c  Mediastinum Corakan bronkovaskuler normalnya hanya terdapat pada 1/3 lapangan paru dari central pada dewasa, sedangkan pada anak hanya 1/4 dari lapangan paru.



G. CEK LIST LATIHAN PEMBACAAN FOTO THORAX



243 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



No 1 2



3 4.



Langkah Klinik yang Dinilai



Feed Back



Pastikan Identitas foto rontgennya Menilai kualitas foto Inspirasi maksimum :  Tampak Iga ke-6 berpotongan ditengah dengan diafragma  Tulang Clavicula berbentuk huruf V dan jarak antara ujung clavicula dengan procesus spinosus adalah sama  Vertebra Thorakalis tampak dari Vth1 - Vth 5  Soft tissue tidak tampak  terlihat seluruh lapangan paru Posisi foto:  AP atau PA Dinding thorak:  Costa dan Intercosta, Clavicula dan Scapula, Tulang Vertebrae  Soft tissue dinding thorak  Trachea pada leher  Sinus Costoprenicus  Diafragma  Hilus  Cor: Bentuk dan CTR (Cardiothoraco ratio). < 50%  Paru-paru  Mediastinum



H. DAFTAR PUSTAKA



244 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Atlas Teknik Radiologi. Jakarta : EGC Patel, Pradip R. 2005. Lecture Notes Radiologi. Jakarta: EGC Petunjuk Membaca Foto untuk Dokter Umum. 1995. Jakarta : EGC Soeroso, Luhur. S. 2007. Atlas Radiologi dan Ilustrasi Kasus. Jakarta: EGC



245 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



PUNKSI PLEURA (THORACOCENTESIS) Oleh: dr. Oktadoni Saputra, M.Med.Ed B. TEMA Keterampilan Prosedural Punksi Pleura/Thoracocentesis C. LEVEL KOMPETENSI No



Kompetensi



Contraventil needle (needle decompression) 2 Pneumothorax, Hemothorax (Sumber: SKDI, 2006) 1



Level Kompetensi SKDI Target Capaian 2



2-3



3B



3B



D. TUJUAN PEMBELAJARAN  Mahasiswa mengenal dan mampu menjelaskan tentang Punksi Pleura  Mahasiswa mampu menyebutkan indikasi Punksi Pleura  Mahasiswa mampu melakukan procedural Punksi Pleura  Mahasiswa mampu menjelaskan penalaran klinis Punksi Pleura



246 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



E.            



ALAT DAN BAHAN Handschoen steril Triway Blood transfer set/Transfusi set Abbocath 18-20 G Spuit 3 cc dan jarum 27 G Spuit 50 cc Lidokain 1% Antiseptik; betadine Plester & Kassa Steril Gunting kassa Botol penampung 1 liter Tempat specimen (jika diperlukan) 2/3 buah



F. SKENARIO Dyspnea Seorang wanita umur 68 tahun, datang ke UGD tempat saudara bekerja dengan sesak. Sesak dirasakan sejak 2 bulan terakhir, kadang disertai batuk dan nyeri pada dada kanan. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak bertambah berat saat beraktivitas. Bahkan sejak seminggu terakhir pasien merasakan sesaknya bertambah berat dan sampai mengalami kesulitan bernapas. Pasien lebih senang berbaring ke sisi kanan untuk mengurangi sesaknya. 1 bulan yll pasien pernah memeriksakan keluhannya ke puskesmas karena batuk yang disertai darah. Pasien dikatakan harus periksa dahak dan rontgen tapi pasien tidak datang berobat lagi alasan biaya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: KU tampak sakit berat & sesak, kesadaran compos mentis. TD: 130/85 mmHg, N: 108x/menit, RR: 40x/menit, Temp: afebris. Pemeriksaan fisik thorak inspeksi (look): 247 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



pembesaran hemithorax dextra. Auskultasi (listen): S1-S2 murni, regular ST(-), penurunan suara vesikuler hemithorax dextra mulai dari SIC III dan menghilang di daerah Basal. Perkusi: redup pada hemithorax dextra SIC IV ke bawah, konfigurasi jantung dalam batas normal; dan Palpasi (feel): adanya ketinggalan gerak pada dada sebelah kanan. Egophony (+). Rontgen: Perselubungan pada 2/3 basal hemitoraks dextra dengan sinus costofrenicus kanan tumpul. Anda memutuskan untuk melakukan punksi pleura untuk diagnostic dan life saving pada pasien.



G. DASAR TEORI Definisi Punksi Pleura/thoracocentesis merupakan suatu prosedur klinik dengan melakukan punksi pada dinding dada untuk mengeluarkan cairan/udara dari rongga pleura. Punksi pleura biasanya dilakukan pada pasien dewasa baik rawat inap maupun rawat jalan. Tujuan, Indikasi dan Kontraindikasi Punksi pleura/ Thoracocentesis dilakukan baik untuk prosedur diagnostic (analisis cairan pleura) misalnya pada kasus efusi pleura, maupun prosedur terapeutik (mengeluarkan cairan berlebih pada cavum pleura yang menyebabkan distress respirasi) misalnya pada kasus efusi pleura massif, pneumothorak maupun hematothorak massif. Indikasi Thoracocentesis antara lain:  Non Trauma: Segala hal yang menyebabkan peningkatan cairan cavum pleura atau disebut dengan efusi pleura (biasanya dilakukan di SMF Paru) 248 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020







Trauma: Hematothorak massif, Pneumothorak (biasanya dilakukan bagian Bedah dan kadang diikuti dengan pemasangan Chest Tube)



Kontraindikasi punksi pleura/Thoracocentesis:  Absolut: Gangguan perdarahan (Coagulopathy), Pemakaian zat antikoagulan disertai PTT&APTT memanjang > 1,5 x normal, Trombositopenia (AT) < 20.000/mmk, gangguan hemodinamik atau irama jantung, serta distress respirasi bukan karena efusi pleura  Relatif: infeksi local pada dinding dada, kurangnya kooperatif dari pasien, keadaan umum pasien yang lemah/buruk serta batuk berlebihan. Lokasi Punksi  SIC V atau VI linea midaxillaris, atau  SIC V linea linea midscapula  SIC II linea midclavicula (untuk pneumothorax) Untuk kasus efusi pleura yang terlokalisir kadang diperlukan bantuan USG bahkan panduan CT-Scan untuk menentukan lokasi tusukan Anatomi, Fisiologi Cavum Pleura dan Patofisiologi efusi pleura Cavum Pleura adalah rongga diantara paru dan dinding dada, dibatasi oleh Pleura visceral yang melapisi paru dan pleura parietal yang melapisi bagian dalam dinding dada. Pleura ini merupakan membrane serosa yang kuat. Tebal rongga pleura 10-20 mikron. Secara normal cavum pleura menghasilkan 25-50cc cairan yang berfungsi sebagai pelicin. Peningkatan jumlah cairan yang berlebihan pada cavum inilah yang dikenal sebagai efusi pleura. Cairan pleura normal mengandung protein dalam jumlah rendah serta terdapat tekanan negative yang berguna dalam menjaga pengembangan paru saat respirasi. 249 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Cairan pleura dibentuk oleh kapiler pleura parietalis dan direabsorsi oleh kapiler pleura viseralis dan pembuluh getah bening pleura parietal. Keseimbangan ini tergantung pada tekanan hidrostatik dan penyaluran cairan pleura oleh saluran getah bening. Secara fisiologis keseimbangan cairan ini terjaga karena adanya tekanan hidrostatik 9 mmHg oleh produksi pleura parietal diimbangi oleh tekanan koloid osmotic 10 mmHg oleh pleura visceral untuk direabsorpsi. Pada keadaan patologis rongga pleura dapat menampung beberapa liter cairan dan udara. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar berikut



Gambar 9. Anatomi dan fisiologi Cavum Pleura Penyebab terjadinya efusi pleura akibat transudasi/ eksudasi yang berlebihan, antara lain:  Pembentukan lebih banyak daripada penyerapan, atau 250 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



 Pembentukan normal tetapi penyerapan terganggu Ad 1. Peningkatan Pembentukan:  Peningkatan cairan interstisial paru o Gagal Jantung Kiri o Pneumonia o Emboli Paru  Peningkatan tekanan intravaskuler di pleura o Gagal Jantung Kanan/Kiri o Syndrome Vena Cava Superior  Peningkatan kadar protein cairan pleura; atelektasis  Peningkatan cairan dalam rongga peritoneal; robeknya pembuluh darah atau saluran getah bening, asites dan dialysis peritoneal  Penurunan tekanan osmotik koloid darah akibat hipoproteinemia Ad 2. Penurunan absorbsi cairan pleura  Obstruksi saluran limfe parietal  Peningkatan tekanan vaskuler sistemik (SVR); Sindrom vena cava, Gagal Jantung Kanan Jumlah dan jenis cairan efusi pleura Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam rorigga pleura yang disebabkan oleh proses eksudasi atau transudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukanlah merupakan suatu diagnosis penyakit, tetapi suatu gejala penyakit serius yang dapat mengancam jiwa. Efusi pleura masif adalah penumpukan cairan pleura yang mencapai lebih 2/3 hemitoraks. Berbagai penyakit bisa menimbulkan efusi pleura masif, namun yang paling sering ditemukan karena proses keganasan dan tuberkulosis. Efusi pleura masif harus segera mendapatkan tindakan pengobatan karena cairan pleura akan menekan organ-organ vital dalam rongga dada dan dapat menimbulkan kematian. Selain pengobatan terhadap penyakit yang mendasari, 251 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan pada efusi pleura masif adalah dengan melakukan Torakosentesis. Jumlah cairan yang dikeluarkan seperlunya hingga sesak - berkurang (lega); jangan lebih 1-1,5 liter pada setiap kali aspirasi, Zangelbaum dan Pare menganjurkan jangan lebih 1.500 ml dengan waktu antara 20-30 menit. Torakosentesis ulang dapat dilakukan pada hari berikutnya. Torakosentesis untuk tujuan diagnosis setiap waktu dapat dikerjakan, sedangkan untuk tujuan terapeutik pada efusi pleura misalnya akibat tuberkulosis dilakukan atas beberapa indikasi: a) Adanya keluhan subjektif yang berat misalnya nyeri dada, perasaan tertekan pada dada. b) Cairan sudah mencapai sela iga ke-2 atau lebih, sehingga akan mendorong dan menekan jantung dan alat mediastinum lainnya, yang dapat menyebabkan kematian secara tiba-tiba. c) Suhu badan dan keluhan subjektif masih ada, walaupun sudah melewati masa 3 minggu. Dalam hal seperti ini biasanya cairan sudah berubah menjadi pyotoraks. d) Penyerapan cairan yang terlambat dan waktu sudah mendekati 6 minggu, namun cairan masih tetap banyak.



Tabel 3. Perbedaan Transudat dan Eksudat Keterangan Transudat Uji Rivalta -Protein < 3,0 gr% Nisbah protein CP/ < 0,5 Plasma Berat Jenis < 1,016 LDH < 200 / µ Nisbah LDh CP/Plasma < 0,6 Lekosit < 1000



Eksudat + > 3,0 gr% > 0,5 > 1,016 > 200 / µ > 0,6 > 1000 252



Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Hitung Jenis pH Glukosa Amilase Alkali Fosfatase Contoh



< 50% limfosit > 7,3 ≥ plasma = plasma < 75 µ Gagal Jantung Kongestif, Hipoproteinemia. Chirosis, Meig sindrom,Nephrosis, Myxoedema,pankreatitis



> 50% limfosit < 7,3 < plasma > Plasma > 75 µ Inflamasi; TBC, Pneumonia bacterial, Keganasan, Infeksi subdiafragma, infeksi jamur



Gambar 10. Lokasi punksi dan efusi pleura Efek Samping dan komplikasi tindakan  Pneumothoraks  Perdarahan, hemothorax  Nyeri tempat tusukan  Infeksi terlokalisasi  Batuk  Syok vasovagal  Kecemasan 253 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



 



Intrabdominal organ injury Emboli udara.



PROSEDUR  Evaluasi awal o Anamnesis: Riw. Keganasan, Pansitopenia, Penggunaan antikoagulan, Ax Efusi Pleura o Px Fisik: KU, VS, febris, pulse oxymetri, Thorak: Tanda dan Gejala efusi (Look, Listen, Feel) o Penunjang: Rö Thorax PA, Lateral, CT-Scan, Lab: DL, CT-BT, LDh, Albumin, GDS 



 



Persiapan Pasien: o Informed: Jelaskan Tujuan, manfaat dan risiko, langkah-langkah prosedur serta instruksi untuk pasien, anestesi infiltrasi, tanyakan riw. Alergi anestesi local atau antiseptic yang digunakan. o Consent: Meminta persetujuan tertulis Pengecekan dan persiapan alat dan diri operator Pelaksanaan: o Memposisikan pasien duduk (memeluk bantal lihat gambar) atau tidur miring pada sisi sakit (lengan ipsilateral diatas kepala) o Cari lokasi/ titik tusukan (konfirmasi Rontgen dengan perkusi lokasi biasanya midaxila atau midposterior SIC 5. Tandai ballpoint. Untuk dekompresi pada pneumothorax biasanya SIC II midclavicula) o Cuci tangan WHO dan Pasang Hanschoen steril o Sterilisasi lokasi dengan prosedur aseptic (central-perifer) o Pasang duk steril o Anestesi local (spuit 3cc jarum 27 atau 22G + lidocaine 1%) 254 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020











Blok N. Intercostalis tegak lurus tepi bawah costa Vsampai os costa arahkan kebawah, aspirasi lalu injeksikan  Infiltrasi: Tusukkan spuit tepat tepi atas costa VI dari luar kedalam disertai dengan aspirasi dan injeksi infiltrasi lidokain 1% sampai didapatkan cairan pleura) o Tandai batas jarum masuk ke cavum pleura dengan klem arteri o Masukkan Abbocath tepat ditepi atas costa VI, tegak lurus, pelan dan pasti sampai menembus pleura parietalis dan keluar cairan dari rongga pleura cabut jarum penuntun masukkan catheter lebih dalam dan tutup dengan telunjuk. o Pasang Triway pada spuit 50 cc, sesuaikan arah stop cock dan sambungkan ke catheter kemudian lakukan aspirasi o Sambungkan dengan blood set dan botol penampungan, jangan lupa merubah arah stop cock triway saat memindahkan arah aliran cairan pleura ke botol penampungan. o Alirkan sampai jumlah yang diperkirakan, maksimal 1-1,5 liter, amati keadaan pasien (syok vasovagal, batuk, cemas, usahakan selalu berinteraksi dengan pasien untuk mengurangi kecemasan) o Lepaslah spuit 50 cc dan tampung cairan pada tempat specimen untuk pemeriksaan lab o Setelah selesai, tekan dengan kassa steril kemudian mintalah pasien menarik napas panjang, berdeham atau batuk lalu lepaslah kateter dan tutup dengan plester o Lepaslah duk dan bersihkan daerah tindakan serta peralatan o Cuci tangan sesuai WHO o Jelaskan prosedur pada pasien telah selesai dan jelaskan instruksi selanjutnya Penutup menutup hasil procedural dengan baik 255 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020



Gambar 11. Posisi Punksi Pleura (Sumber : Elaine Reid. 2009. Thoracocentesis : Patient Informations) H. DAFTAR PUSTAKA  Anonim, 2008. Pleural Aspiration Protocol for Oncology/Palliative Care Patients. CDHB Hospital Palliative Care Service.  Astowo, Pudjo. 2009. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas, Empyema. Department Pulmonology and Repiration Medicine, Division Critical 256 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020



Buku Panduan CSL Semester 4 2020







   







Care Medicine and Pulmonary Intervention, Medical Faculty University of Indonesia-Persahabatan Hospital. Reid, Elaine. 2009. Thoracocentesis (Pleural aspiration or pleural tap): Patients Information. Cambridge University Hospitals - NHS Foundation Trust Shinohara Yoshitomo, 1999. A New Method of Thoracocentesis Using CT Guidance in Patients with a Small Amount of Pleural Fluid. Cardiovasc. Intervent. Radiol (1999) 22:260-261 Sugito, et al. 1992. Efusi Pleura Masif. Cermin Dunia Kedokteran. Edisi Khusus No. 80; 95-97 Szilagy, Peter. G. Bate’s Guide to Phsycal Examination Chapter 6 Thomsen, Todd W. et al, 2006. Video Thoracentesis. The New England Journal of Medicine. Mount Auburn Hospital, Cambridge & Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. TR Collins and SA Sahn. 1987. Thoracocentesis. Clinical value, complications, technical problems, and patient experience. Chest:91; hal 817-822 didownload dari http://chestjournal.chestpubs.org/content/91/6/817



257 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2020