Buku Pribadi Siswa [PDF]

Citation preview

AK



BUKU PRIBADI SISWA ( CUMMULATIVE RECORD )



NAMA



:……………………………………



NIS/ NISN : ……………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 2 SARONGGI Jl. Raya Tanjung -Saronggi – Sumenep



I.



DATA PRIBADI Foto 3x4



A. Identitas 1. Nama Lengkap



:…………………………………………..



2. Nama Panggilan



: …………………………………………..



3. Jenis Kelamin



: …………………………………………..



4. Tempat/ Tanggal Lahir



: …………………………………………..



5. Agama



: …………………………………………..



6. Suku Bangsa



: …………………………………………..



7. Masuk Ke Sekolah ini



: Tanggal



:………………………..



Status Sebagai



: a. Siswa Baru b. Pindahan



8. Asal Sekolah



: …………………………………………..



B. Data Tempat Tinggal 1. Alamat Asal



:……………………………………………………………………... ……………………………………………………………………...



Nomor Telp/ HP



:………………………………..



Termasuk Daerah



: a. Dalam Kota



2. Alamat Sekarang



d. Pinggir Sungai/ Pesisir



b. Pinggir Kota



e. Daerah Pegunungan



c. Desa



f. Luar Kota



: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………...



Termasuk Daerah : a. Dalam Kota



d. Pinggir Sungai/ Pesisir



b. Pinggir Kota



e. Daerah Pegunungan



c. Desa



f. Luar Kota



3. Jarak Rumah Dengan Sekolah



:……….Km



4. Alat/ Sarana Untuk Pergi ke Sekolah : a. Jalan Kaki



d. Naik Angkot/ Ojek/ Cevrolet



b. Naik Sepeda



e. Naik Mobil Pribadi



c. Naik Sepeda Motor



f.



Lain-lain………………………..



d. Diantar Orang Tua 5. Tempat Tinggal Di : a. Rumah Sendiri



d. Rumah Kakek/ Nenek



b. Rumah Dinas



e. Kost



c. Rumah Kontrakan



f.



Lain-lain……………………….



6. Tempat bersama dengan : a. Ayah dan ibu kandung



e. Saudara Kandung



b. Ayah kandung dan ibu tiri



f.



c. Ayah tiri dan ibu kandung



g. Wali



d. Kakek/ Nenek



h. Lainnya…………………………



Sendiri



7. Rumah tempat tinggal terbuat dari a. Tembok



d. Bambu



b. Setengah Tembok



e. Lainnya………………………….



c. Kayu/ Papan 8. Alat/ Fasilitas yang dimiliki (Centang fasilitas yang ada) (…….) Kamar Sendiri



(…….) Radio/ TV



(…….) Perpustakaan Keluarga



(…….) Ruang Makan



(…….) Ruang Tamu



(…….) Kulkas



(…….) Lemari Pribadi



(…….) Sepeda



(…….) Gitar/ Piano



(…….) Sepeda Motor



(…….) Komputer/ Laptop



(…….) Mobil



(…….) Kursi Tamu



(…….) Lainnya…………………



Berlangganan surat kabar/ majalah (tulis namanya) : a. Surat Kabar/ majalah



:…………………………………………….



b. Surat Kabar/ majalah



:…………………………………………….



C. Data Keluarga 1. Data Orang tua/ Wali No



Uraian



1.



Nama



2.



Tangal Lahir



3.



Agama



4.



Pendidikan



5.



Pekerjaan



6.



Suku Bangsa



7.



Alamat



Ayah



Ibu



Wali



2. Anak Ke……………dari…………..Bersaudara 3. Saudara Kandung Anak Ke



Nama



Tanggal Lahir



Jenis Kelamin



Kandung/ Tiri



Pekerjaan/ Sekolah Tingkat



Kawin/ Belum



D. Keadaan Jasmani 1. Tinggi Badan



:………Cm



2. Berat Badan



:………Kg



3. Golongan Darah



:………...



4. Bentuk mata



:……………………………………………………………….



5. Bentuk muka



: ……………………………………………………………….



6. Rambut



: a. Lurus



Warna rambut



b. Keriting c. Bergelombang



: ……………………………………………………………….



7. Warna Kulit



: ……………………………………………………………….



8. Memiliki cacat tubuh



: Ya/ Tidak Sebutkan :………………………………………………….



9. Memakai Kacamata



: Ya/ tidak



Kelainan : a. Minus (…….)



b. Plus (…….)



c. Silinder (…….)



10. Sakit yang sering/ Pernah diderita a. ………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………. c. ……………………………………………………………….



11. Pernah mengalami sakit keras No



Jenis Penyakit



Pada Usia



Obname / Tidak



Obname dirumah sakit



E. Penguasaan Bahasa 1. Kemampuan penggunaan bahasa Indonesia a. (……) Menguasai



c. (……) Kurang Menguasai



b. (……) Cukup Menguasai



d. (……) Tidak Menguasai



2. Bahasa sehari-hari yang digunakan dirumah :…………………………………. 3. Bahasa Daerah yang dikuasai : a. (……..) Bahasa Madura b. (……..) Bahasa Jawa c. (……..) Bahasa Banjar d. (……..) Bahasa Daerah lainnya :……………………………… 4. Bahasa asing yang dikuasai : a. (……..) Bahasa Inggris b. (……..) Bahasa Arab c. (……..) Bahasa Mandarin d. (……..) Bahasa Asing lainnya :……………………………… F. Hobby, Kegemaran, cita-cita, 1. Hobby : a. …………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………… c. …………………………………………………………………… d. …………………………………………………………………… 2. Aktivitas yang sering dilakukan setelah sekolah :



a. …………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………… c. …………………………………………………………………… d. …………………………………………………………………… 3. Cita-cita…………………………………………………………….. 4. Rencana Sekolah Lanjutan dan Karir siswa



(disisi pada waktu kelas IX)



5. Rencana Sekolah lanjutan siswa : a. (…….) SMA :………………………………………………….. (Tulis Nama Sekolah) Jurusan :………………………………………… (Tulis Nama Program jurusan) b. (…….) SMK/ MA :…………………………………………………. (Tulis Nama Sekolah) Jurusan :………………………………………… (Tulis Nama Program jurusan) c. (…….) Mondok :…………………………………………….. (tulis Nama Pesantren) Jurusan :……………………………………….. (Tulis Nama Program jurusan) d. (…….) Lainnya :………………………………………………. Jurusan :……………………………….



II.



KEADAAN PENDIDIKAN



A. Pelajaran yang disukai dan yang yang tidak disukai 1. Pelajaran yang disukai waktu SD : a. ……………………………………… Alasan :…………………………………………………………………….... b. ……………………………………… Alasan :…………………………………………………………………….... 2.



Pelajaran yang tidak disukai waktu SD : a. ……………………………………… Alasan :…………………………………………………………………….... b. ……………………………………… Alasan :……………………………………………………………………....



B. Prestasi yang pernah diperoleh waktu SD : Menjuarai Kompetisi/ Kejuaraan



No



Nama Kejuaraan



Tingkat



Raihan Prestasi



Tahun/ Kelas



C. Masalah Belajar 1. Kegiatan belajar dirumah a. Rutin/ Tidak (coret yang tidak perlu) b. Dilaksanakan setiap : (……) Sore (……) Malam (……) Pagi



2. Kesulitan yang sering dialami dalam belajar a. …………………………………………………………………………….



b. ……………………………………………………………………………. c. ……………………………………………………………………………. d. ……………………………………………………………………………. 3. Hambatan/ gangguan yang dihadapi dalam belajar a. ……………………………………………………………………………. b. ……………………………………………………………………………. c. ……………………………………………………………………………. d. …………………………………………………………………………….



D. Catatan Prestasi yang diperoleh selama SMP Kompetisi/ Kejuaraan/ Lomba yang di ikuti selama SMP



No



Nama Kejuaraan



III.



Tingkat



DATA BIMBINGAN



Raihan Prestasi



Tahun/ Kelas



A. Catatan Konseling Siswa No



Tanggal



Permasalahan



B. Catatan Home Visit Home Visit I



Penyelesaian



Hari :



Tanggal:



Yang ditemui : Latar Belakang



Hasil Wawancara



Tindak Lanjut



Home Visit II Hari :



Tanggal:



Yang ditemui : Latar Belakang



Hasil Wawancara



Tindak Lanjut



Home Visit III Hari :



Tanggal:



Yang ditemui : Latar Belakang



Hasil Wawancara



Home Visit IV



Tindak Lanjut



Hari :



Tanggal:



Yang ditemui : Latar Belakang



Hasil Wawancara



Tindak Lanjut



Home Visit V Hari :



Tanggal:



Yang ditemui : Latar Belakang



Hasil Wawancara



Tindak Lanjut



Home Visit VI Hari :



Tanggal:



Yang ditemui : Latar Belakang



Hasil Wawancara



Tindak Lanjut



C. Catatan/ Keadaan Lain Siswa 1. Catatan Perkembangan Positif Siswa No



Tanggal



Catatan Perkembangan Positif Siswa Semester I ( Tahun Pelajaran…………….)



1 2 3 4 5 Semester II ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5 Semester III ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5 Semester IV ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5



Semester V ( Tahun Pelajaran…………….)



Keterangan



1 2 3 4 5



Semester VI ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5



Semester ……. ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5 Semester ……. ( Tahun Pelajaran…………….)



2. Catatan Perkembangan Negatif Siswa No



Tanggal



Catatan Perkembangan Positif Siswa



Keterangan



Semester I ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5



Semester II ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5



Semester III ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5



Semester IV ( Tahun Pelajaran…………….) 1



Tandatangan Siswa



Ortu/ Wali



2 3 4 5



No



Tanggal



Catatan Perkembangan Positif Siswa



Keterangan



Semester V ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5



Semester VI ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5



Semester ……. ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4



Tandatangan Siswa



Ortu/ Wali



5 Semester……. ( Tahun Pelajaran…………….) 1 2 3 4 5



Sumenep,……………………..



Wali Kelas



Guru BK



(……………………………………)



(……………………………………)



D. Catatan Pelanggaran Siswa Tandatangan No



Tanggal



Jenis Pelanggaran



Poin



Petugas/ Guru/BK



Siswa



Ortu/ Wali



Tandatangan No



Tanggal



Jenis Pelanggaran



Poin



Petugas/ Guru/BK



Siswa



Ortu/ Wali



Tandatangan No



Tanggal



Jenis Pelanggaran



Poin



Petugas/ Guru/BK



Siswa



Ortu/ Wali



E. Rumusan Bentuk Pelanggaran No



Bentuk Pelanggaran



Bobot Pelanggaran



A. SIKAP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.



B. 1.



2. 3. 4. 5. 6. 7.



C. 1. 2. 3. 4. 5.



Tidak membawa peralatan belajar sesuai jadwal Memngganggu kegiatan belajar mengajar Kurang setia kawan Melompat pagar atau jendela Mencorat-coret dinding, meja, kursi (bangku), seragam sekolah Mengancam dan mengintimidasi Membawa atau merokok disekolah pada saat kegiatan belajar atau berseragam sekolah Bertindak tidak sopan pada guru dan karyawan sekolah Merusak sarana dan prasarana sekolah Mengambil hak orang lain Membawa sejata tajam/ api/ atau yang sejenis Berdusta Memalsukan tandatangan Membawa minuman keras, VCD/ gambar porno Berkelahi di dalam/ luar lingkungan sekolah Terlibat tawuran antar sekolah Berperilaku tidak tertib saat upacara atau saat berdoa Berperilaku jorok/ asusila Terlibat tindakan Kriminal Hamil atau menghamili Membuang sampah sembarangan Melakukan tindakan pacaran Membawa HP, kecuali dengan alasan tertentu Berada diluar area kelas saat pergantian jam pelajaran Memukul/ dengan sengaja berbuat kasar Melakukan aktivitas lain saat jam pelajaran Berbicara jorok/ tidak sopan KERAJIAN Datang terlambat kesekolah a. 1 s/d 15 menit b. 15 s/d 30 menit c. 30 s/d 45 menit Tidak mengikuti pelajaran tanpa izin guru Tidak mengerjakan tugas/ tugas rumah (PR) Tidak mengikuti pengembangan PD/ ektrakurikuler Tidak masuk sekolah tanpa keterangan/ bolos Meninggalkan sekolah tanpa izin Tidak mengikuti upacara tanpa keterangan KERAPIAN Tidak memasukan baju seragam sekolah Tidak memakai kaos kaki sesuai dengan ketentuan sekolah Tidak memakai ikat pinggang sesuai dengan ketentuan sekolah Tidak memakai seragam sesuai ketentuan sekolah Atribut seragam tidak lengkap



2 6 2 20 10 25 20 20 20 25 30/40 30 30 40 10/30 30 5 40/80 40/80 100 5 10/30 10/20 2 10 5 10



1/10 2/10 3/10 4/10 4 4 6/10 6/20 6 2 2 2 6 4



6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.



Tidak memakai sepatu warna hitam Berambut panjang/ gondrong (bagi siswa putra) Berambut pendek (gundul)/ di model tidak wajar Bertindik (bagi siswa putra) Bertato Memakai anting, kalung atau gelang (bagi siswa putra) Memakai aksesoris/ perhiasan Menggunakan pewarna rambut Tidak memakai pakaian dalam Memakai topi selain topi yang sesuai dengan ketentuan sekolah Memakai kaos dalam selain warna putih D. JENIS SANKSI



No 1.



Jenis Pelanggaran Pelanggaran ringan Pelanggaran Sedang



Poin 1 10 11 30



Pelanggaran Berat



31 100



Pelanggaran tertentu (merusak/ menghilangkan sarana dan prasarana sekolah)



11 30



4 6 10 6 20 6 6 10 10 2 10



Sanksi Peringatan lisan dan pembinaan a. Panggilan orang tua dan pembinaan b. Peringatan tertulis a. Berdasarkan peraturan yang berlaku disekolah b. Dikembalikan pada orang tua c. Dikembalikan pada orang tua untuk selamanya Mengganti biaya kerusakan/ kehilangan



F. TATA TERTIB SISWA a. KEWAJIBAN SISWA 1. Siswa wajib hadir disekolah 15 menit sebelum pelajaran dimulai/ sebelum bel berbunyi 2. Siswa terlambat datang kurang dari 15 menit harus lapor kepada guru piket/ guru BK dan diijinkan masuk kelas dengan membawa surat keterangan dari BK 3. Siswa terlambat ke sekolah lebih dari 15 menit harus lapor kepada guru BK dan tidak diperkenankan masuk kelas pada pelajaran pertama 4. Berpakaian seragam dengan sopan dan rapi serta memakai atribut sekolah (sesuai yang ditetapkan sekolah) 5. Siswa wajib menjaga kebersihan, ketertiban, ketenangan, serta keamanan lingkungan sekolah 6. Siswa wajib menghormati dan bersikap sopan kepada guru,karyawan sekolah, serta kepada seluruh siswa 7. Siswa diwajibkan mengikuti upacara bendera setiap hari senin dan peringatan hari-hari besar



8. Siswa tidak diperkenankan meninggalkan kelas (berada diluar kelas) selama jam pelajaran efektif maupun kosong 9. Siswa diperkenankan pulang jika ada tanda bel pulang b. LARANGAN SISWA Dalam kegiatan sehari-hari disekolah, setiap siswa dilarang melakukan hal-hal sbb: 1. Merokok, minimum minuman keras, mengedarkan dan mengkonsumsi narkoba, obat psikotropika dan obat terlarang lainnya 2. Berkelahi baik perorangan maupun kelompok dan membuat kekacauan, didalam sekolah atau diluar sekolah 3. Siswa dilarang membawa teman atau menerima tamu, tanpa ijin dari guru piket atau guru lain yang ditunjuk oleh kepada sekolah 4. Mencorat coret/ merusak sarana dan prasarana sekolah 5. Berbicara kotor, mengumpat, bergunjing, menghina, atau menyapa antar sesame atau warga sekolah dengan kata sapaan atau panggilan yang tidak baik 6. Membawa barang yang tidak ada hubungannya dengan kepentingan sekolah, seperti senjata tajam, atau alat-alat lain yang membahayakan keselamatan orang lain 7. Membawa, membaca atau mengedarkan bacaan, gambar, sketsa, audio, video pornografi 8. Membawa kartu dan bermain judi dalam bentuk apapun di lingkungan sekolah 9. Membawa/ mengambil barang-barang sekolah tanpa ijin guru 10. Nongkrong dipinggir jalan dengan menggunakan seragam sekolah 11. Menerima dan melayani tamu tanpa ijin dari sekolah 12. Memalsukan tandatangan orang tua/ wali siswa 13. Membawa/ mengambil barang milik teman tanpa ijin 14. Membawa kendaraan bermotor kesekolah 15. Membawa alat elektronik (HP, Radio, dll), membawa dan memakai perhiasan emas kesekolah kecuali anting bagi perempuan 16. Bertato, berkuku panjang, berambut panjang (kecuali perempuan), mewarnai rambut dan make up secara berlebihan 17. Melompat pagar sekolah 18. Hamil dan menghamili/ berbuat asusila/ pelecehan seksual c. PELANGGARAN DAN SANKSI 1. Teguran lisan 2. Penugasan 3. Pemanggilan orang tua/ wali



4. Skorsing 5. Teguran tertulis (pernyataan) 6. Dikeluarkan dari sekolah d. KETERANGAN TAMBAHAN Peraturan tata tertib siswa ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh siswa dan hal-hal yang tidak tercantum dalam tata tertib ini kami cantumkan dalam buku pedoman tata karma dan tata tertib siswa SMP Negeri 2 Saronggi G. REKAP ABSENSI No



Bulan



1.



Januari



2.



Februari



3.



Maret



4.



April



5.



Mei



6.



Juni



7.



Juli



8.



Agustus



9.



September



10.



Oktober



11.



November



12.



Desember



Absensi/ Kehadiran Sakit



Izin



Alpha



Dispen



Ket



Dispen



Ket



Jumlah



No



Bulan



1.



Januari



2.



Februari



3.



Maret



4.



April



Absensi/ Kehadiran Sakit



Izin



Alpha



5.



Mei



6.



Juni



7.



Juli



8.



Agustus



9.



September



10.



Oktober



11.



November



12.



Desember Jumlah



No



Bulan



1.



Januari



2.



Februari



3.



Maret



4.



April



5.



Mei



6.



Juni



7.



Juli



8.



Agustus



9.



September



10.



Oktober



11.



November



12.



Desember



Absensi/ Kehadiran Sakit



Izin



Alpha



Dispen



Ket



Jumlah



Catatan : 



Buku Pribadi ini berisi catatan mengenai perjalanan siswa selama mengikuti proses belajar sejak siswa masuk sampai keluar dari sekolah tersebut (lulus)







Buku pribadi ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan acuan untuk menunjang keberhasilan dalam menjalani pendidikan selanjutnya atau dalam perkembangan siswa.



Catatan khusus siswa : ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Sumenep,…………………………….



Mengetahui Kepala Sekolah SMP Negeri 2 Saronggi



Konselor/ Guru BK



H.SUHARDI, S.Pd.,M.Si NIP. 19670810 198903 1 008



____________________



Surat Pernyataan Siswa Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama lengkap



: ……………………………………………………………



2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………… 3. Jenis Kelamin



: ……………………………………………………………



4. Agama



: ……………………………………………………………



5. Nama Orang Tua



: ……………………………………………………………



6. Pekerjaan



: ……………………………………………………………



7. Alamat



: ……………………………………………………………



8. Nama Wali



: ……………………………………………………………



9. Pekerjaan



: ……………………………………………………………



10. Alamat



: …………………………………………………………… MENYATAKAN



Bahwa selama menjadi siswa SMP Negeri 2 Saronggi saya : 1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat 2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah 3. Sanggup mentaati dan mematuhi aturan/ tata tertib yang sudah menjadi ketetapan sekolah 4. Apabila saya melanggar aturan/ tata tertib sekolah saya siap menerima sanksi berupa peringatan tertulis, skorsing dalam jangka waktu tertentu, tidak bisa naik kelas atau lulus, dan dikembalikan kepada orang tua/ wali ( berhenti ) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, penuh tanggung jawab, tanpa paksaan dari pihak manapun serta diketahui orang tua/ wali Sumenep,………………………. Mengetahui Orang tua/ wali



Yang Menyatakan



____________________



__________________