Case Obsgyn (Oligohidramnion) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS SEORANG WANITA HAMIL 25 TAHUN, G2P1A0 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU DENGAN OLIGOHIDRAMNION



Disusun Oleh: Dicky Chandra (406162102) Fajar Al Qozali (406161054) Louis Tengdyantono (406161048) Merry Andriany (406162043) Sammy Raspati (406162101)



Pembimbing: AKBP dr. Aris Sukarno, Sp.OG dr. Lubena, Sp.OG



KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA PERIODE 05 JUNI 2017 – 19 AGUSTUS 2017



LAPORAN KASUS



I.



II.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. R



Tempat/ Tanggal Lahir



: Palembang, 4 OKtober 1992



Umur



: 25 tahun



Status Perkawinan



: Menikah



Pendidikan Terakhir



: Tamat SMP



Perkerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Jl. Lamper Tengah III Semarang



Jenis Kelamin



: Perempuan



Suku Bangsa



: Jawa



No. RM



: 17-07-145264



Dirawat di



: Melati – Kelas II



Tanggal Masuk RS



: 2 Juli 2017



ANAMNESA



Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Juli 2017, pukul 13.00 WIB di VK RS Bhayangkara.



III.



KELUHAN UTAMA Nyeri perut (+).



IV.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG



Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara pada tanggal 2 Juli 2017, jam 13:00 dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan 1 hari SMRS. Pasien merupakan rujukan dari dokter dengan G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu dengan oligohidramnion. Nyeri perut dirasakan kadangkadang. Perut kencang (-), Keluar darah dari jalan lahir (-), pusing (-), lemas (-), mual (-), muntah (-), demam (-), sesak (-), rembes (-), gerakan janin aktif. Hari pertama haid terakhir (HPHT) pasien tanggal 7 Oktober 2016 dan hari perkiraan lahir (HPL) tanggal 19 Juli 2017. Selama kehamilan pasien rutin kontrol ke dokter. Riwayat jatuh (-), riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamuan (-), riwayat dipijat (+).



Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017



LAPORAN KASUS



RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU



V.



Tidak ada riwayat penyakit terdahulu. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA



VI.



Tidak ada riwayat penyakit keluarga.



VII.



RIWAYAT HAID



Menarche usia 14 tahun, siklus haid ± 28 hari, lama haid ± 7 hari. VIII. RIWAYAT KONTRASEPSI Menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 2 tahun (2011-2013) dan pil KB per 1 bulan selama 3 tahun. (2013-2016)



IX.



X.



RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG HPHT



: 7 Oktober 2016



HPL



: 19 Juli 2017 (USG)



Usia kehamilan



: 37 minggu



Riwayat ANC



: rutin setiap 1 bulan ke dokter



Siklus haid



: teratur per 28 hari



Keputihan



:-



Mual dan muntah



: mual saat awal kehamilan, sekarang sudah tidak mual



Masalah/kelainan



:-



Pemakaian obat dan jamu



:-



Keluhan lain



:-



RIWAYAT OBSTETRI Jumlah kehamilan, persalinan, aborsi : G2P1A0 Jumlah kelahiran cukup bulan



: 1 anak



Jumlah persalinan premature



:-



Jumlah anak



: 1. Laki-laki / 6 tahun / 2500 gr / persalinan normal / bidan 2. Hamil ini



Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017



LAPORAN KASUS



Perdarahan saat kehamilan, persalinan dan nifas terdahulu



: tidak ada



Riwayat hipertensi (sebelum/saat/sesudah kehamilan)



: tidak ada



Riwayat berat bayi 4000 gr



: tidak ada



Riwayat kehamilan sungsang



: tidak ada



Riwayat kehamilan ganda



: tidak ada



Riwayat pertumbuhan janin terhambat



: tidak ada



Riwayat penyakit dan kematian perinatal, neonatal dan kematian janin: tidak ada Adanya masalah kehamilan selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu: tidak ada. RIWAYAT PENGOBATAN



XI.



- Riwayat operasi



: tidak ada



- Obat yang dikonsumsi



: tidak ada



- Status imunisasi tetanus



: (+) sebelum menikah



- Riwayat transfuse darah



: tidak ada



XII.



RIWAYAT SOSIO-EKONOMI



- Usia saat menikah



: 19 tahun



- Status perkawinan



: menikah



- Kebiasaan merokok dan alcohol : disangkal - Pembiayaan perawatan



: BPJS kelas II



XIII. PEMERIKSAAN FISIK - Keadaan Umum Keadaan umum tampak baik, kesadaran compos mentis. - Tanda-tanda Vital Tekanan darah



: 110/60 mmHg



Nadi



: 88 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.



Pernapasan



: 20 x/menit



Suhu



: 36,7 C



SpO2



: 99 %



Berat badan



: 156 cm



Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017



LAPORAN KASUS



Tinggi badan



: 52 kg



IMT



: 21.36 (batas normal berdasarkan IMT asia pasifik)



- Status Generalisata KULIT



: Warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), kering (-), turgor kulit baik.



MATA



: OD



Konjungtiva



OS



Anemis -



Anemis -



Hiperemis –



Hiperemis –



Sklera



Ikterik -



Ikterik -



Pupil



Bulat, isokor, Ø 3 mm, reflek cahaya Bulat, isokor, Ø 3 mm, reflek langsung dan tidak langsung +, cahaya langsung dan tidak simetris



langsung +, simetris



LEHER



: JVP 5+2 H2O, struma (-), letak trakhea ditengah.



KGB



: retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.



THORAX : Paru Depan Kanan



Kiri



Simetris



Simetris



Retraksi interkostal (-)



Retraksi interkostal (-)



Nyeri tekan (-)



Nyeri tekan (-)



Stem fremitus normal, sama kuat



Stem fremitus normal, sama kuat



Perkusi



Sonor



Sonor



Auskultasi



Suara dasar vesikuler +



Suara dasar vesikuler +



wheezing (-), ronki (-)



wheezing (-), ronki (-)



Inspeksi Palpasi



Paru Belakang Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017



LAPORAN KASUS



Kanan



Kiri



Simetris



Simetris



Retraksi interkostal (-)



Retraksi interkostal (-)



Nyeri tekan (-)



Nyeri tekan (-)



Stem fremitus normal, sama kuat



Stem fremitus normal, sama kuat



Perkusi



Sonor



Sonor



Auskultasi



Suara dasar vesikuler +



Suara dasar vesikuler +



wheezing (-), ronki (-)



wheezing (-), ronki (-)



Inspeksi



Palpasi



Jantung Inspeksi



: Iktus cordis tampak



Palpasi



: Iktus cordis teraba di sela iga VI garis midclavicula kiri, tidak kuat angkat, teraba 2 cm



Perkusi



:



- Batas atas : sela iga III garis parasternal kiri - Batas kanan : sela iga IV garis parasternal kanan - Batas kiri : sela iga VI garis aksilaris anterior kiri Auskultasi



: S1 – S2 Reguler, HR 100 x/menit, murmur (-), gallop (-), pulsus deficit (-)



ABDOMEN :  Inspeksi



: Perut membuncit, striae (+), scar (-), dilatasi vena (-).



 Palpasi



: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-), ballotement (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba.



 Perkusi



: Timpani.



 Auskultasi : Bising usus (+) normal, supel. EKSTREMITAS : Superior



Inferior



Petekie



-/-



-/-



Sianosis



-/-



-/-



Edema



-/-



-/-



Akral dingin



-/-



-/-



Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017



LAPORAN KASUS



ANUS DAN GENITALIA : Anus dan genitalia dalam batas normal. XIV. PEMERIKSAAN OBSTETRIK GINEKOLOGI - Status Obstetri -



TFU



: 26 cm



-



DJJ



: 142x/menit



-



TBJ



: 2325 gr



-



HIS



: (-)



-



Pemeriksaan Leopold: I



Bagian atas janin teraba bulat, lunak, tidak melenting



II Teraba tahanan keras memanjang di sisi kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin disisi kanan ibu III Bagian bawah janin teraba bulat, melenting IV Bagian bawah janin sudah masuk PAP - Status Ginekologi



XV.



-



Pemeriksaan luar (PPV)



:-



-



Fluxus



:-



-



Pemeriksaaan VT (Vaginal Toucher)



: Tidak dilakukan



DIAGNOSIS G2P1A0 hamil 37 minggu dengan oligohidramnion, intrauterine, janin tunggal hidup, presentasi kepala.



XVI. TATALAKSANA 1. Konseling 2. Rencana Sectio Caesaria 3. Infus RL 20 tpm 4. Observasi DJJ



Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017



LAPORAN KASUS



XVII. LAPORAN OPERASI 1. Pasien tidur terlentang di meja operasi dalam anestesi spinal 2. Dilakukan tindakan aseptic antiseptic 3. Lapangan operasi diperkecil dengan duk steril 4. Dilakukan insisi transversal semilunaris line sepanjang ±10 cm 5. Insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai peritoneum terbuka 6. Setelah peritoneum terbuka tampak uterus sesuai umur kehamilan dan tidak ada perlengketan 7. Diputuskan untuk dilakukan Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda (SCTP) 8. Menggunting dan membuka plica vesico uterine 9. Vesica urinaria disisihkan ke bawah dan dilindungi haag 10. Insisi semilunar pada segmen rahim ±10 cm, ketuban jernih, jumlah sedikit 11. Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala, terdapat lilitan tali pusat 12. Bayi lahir pukul 13:40 WIB, bayi lahir hidup, jenis kelamin perempuan, BB 2800 gr, PB 46 cm, LK 34 cm dan AS 8-9-10 13. Klem tali pusat lalu digunting 14. Pukul 13:50 WIB, lahir plasenta lengkap, kotiledon utuh 15. Kavum uteri dibersihkan dengan kassa steril 16. Lapisan SBR I dan II dijahit jelujur dengan monofilament no. 0 17. Setelah diyakini tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi 18. Jahit dinding abdomen lapis demi lapis, fascia dijahit dengan benang monosin no.0 19. Kutis dijahit subkutikular 20. Luka operasi ditutup 21. Alat dan kassa dihitung lengkap



XVIII.



STATUS BAYI Bayi lahir tanggal 2 Juli 2017, pukul 13:40 WIB, bayi perempuan, BB: 2800 gram, PB: 46 cm, LK: 34 cm, AS: 8-9-10. Plasenta lahir pukul 13:50 WIB, Plasenta lengkap, kotiledon utuh.



XIX.



KONTROL DAN MONITOR



Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017



LAPORAN KASUS



S 2/7



3/7



A



15:00 Post operasi



KU/Kes : Baik/CM TD : 110 / 80 mmHg HR : 90 x/m RR : 20 x/m S : 36.7C TFU: 2 jari dibawah pusat Kontraksi (+) kuat PPV (+) dbn



Post SCTP P2A0 a.i oligohidramnion



17:00 Nyeri luka post op (-), pusing (-), perdarahan (-), mobilisasi (-), ASI (+), flatus (-)



KU/Kes : Baik/CM TD : 120 / 60 mmHg HR : 84 x/m RR : 20 x/m S : 36,5C TFU 2 jari dibawah pusat Kontraksi (+) dbn PPV (+) dbn KU/Kes : Baik/CM TD : 110 / 60 mmHg HR : 80 x/m S : 36,4C RR : 20 x/m TFU 2 jari dibawah pusat Kontraksi (+) dbn PPV (+) dbn KU/Kes : Baik/CM TD : 105 / 60 mmHg HR : 68 x/m S : 36,8 C RR : 20 x/m Kontraksi (+) dbn PPV (+) dbn KU/Kes : Baik/CM TD : 118 / 60 mmHg HR : 72 x/m



Post SCTP P2A0 a.i oligohidramnion



05:00 Nyeri luka post op (+), pusing (-), perdarahan (-), mobilisasi (+), ASI (-), flatus (-)



17:30 Nyeri luka post op (+), demam (-), pusing (+), ASI (+) sedikit, flatus (+) mobilisasi (+)



4/7



O



05:00 Nyeri luka post op (+), demam (-), pusing (+), ASI (+) sedikit, flatus (+) mobilisasi (+) Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017



Post SCTP P2A0 a.i oligohidramnion



Post SCTP P2A0 a.i oligohidramnion



Post SCTP P2A0 a.i oligohidramnion



LAPORAN KASUS



S : 36.9C PPV (+) dbn Kontraksi (+) dbn XX.



PENATALAKSANAAN SESUDAH OPERASI P 2/7



3/7



4/7



15.00 Inf. RL + Oxy 20 tpm Inj Ceftriaxone 1g/12 jam Inj Ketorolac 30mg/8 jam Balance cairan Observasi KU, TTV, PPV 17:00 Inf. RL + Oxy 20 tpm Inj Ceftriaxone 1g/12 jam Inj Ketorolac 30mg/8 jam 05:00 Inf. RL + Oxy 20 tpm Inj Ceftriaxone 1g/12 jam Inj Ketorolac 30mg/8 jam 17:30 Inf. RL + Oxy 20 tpm Inj Ceftriaxone 1g/12 jam Inj Ketorolac 30mg/8 jam 05.00 AFF inf P.O Amoxicillin 3x500 mg P.O As. Mefenamat 3x500 mg



XXI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM - DARAH RUTIN Nama Pemeriksaan



2 Juli 2017



Hematokrit



33.0*



MCV



89.9



MCH



30.0



MCHC



33.3



RDW



12.6



MPV



8.1



PDW



9.4*



Waktu Perdarahan



2’10’’



Waktu Pembekuan



8’10”



Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017



LAPORAN KASUS



Hemoglobin



11.0*



Eritrosit



3.67*



Trombosit



320.000



Leukosit



10800



Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 05 Juni 2017 – 19 Agustus 2017