Case Report Pneumonia Lusi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS PNEUMONIA



Disusun Oleh: Lusiana Tasya 1765050221



Pembimbing: dr. Ida Bagus Eka, Sp. A



KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 06 MEI – 20 JULI 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA



BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pneumonia merupakan peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian disebabkan oleh penyebab non-infeksi.1 Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah lima tahun (balita).2 Penyebab yang didapatkan berbeda-beda sesuai dengan umurnya. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus group B dan bakteri Gram negative seperti E. Colli, Pseudomonas sp., atau Klabsiella sp. Pada bayi yang lebih besar dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus Pneummoniae, Haemophilus Influenza tipe B, dan Staphylococcus Aureus, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma Pneumoniae.2 Kriteria diagnosis terbaru yang dikembangkan WHO untuk Pelayanan Kesehatan Primer, dan sebagai pendidikan kesehatan masyarakat negara berkembang. Gejala klinis sederhana meliputi nafas cepat, sesak nafas, dan berbagai tanda bahaya agar dirujuk ke pelayanan kesehatan. Napas cepat dikenal dengan menghitung frekuensi napas 1 menit penuh pada waktu anak dalam keadaan tenang. Napas sesak ditentukan dengan melihat adanya cekungan dinding dada bagian bawah waktu menarik napas (retraksi epigastrium atau retraksi subkosta). Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan – 5 tahun yaitu tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk; tanda bahaya untuk bayi berusia dibawah 2 bulan dalah malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi, dan demam/badan terasa dingin.2 Sebagian besar pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan inap berdasarkan berat-ringannya penyakit, misalnya toksis, distres pernafasan, tidak mau makan/minum, atau ada penyakit dasar yang lain, komplikasi dan mempertimbangkan usia pasien. Neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap.2 Tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik sesuai serta tindakan suportif. Pengobatan suportif seperti pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik.



Suplementasi vitamin A tidak terbukti efektif. Penyakit penyerta harus ditanggulangi dengan adeuat, komplikasi yang mungkin terjadi harus dipantau dan diatasi segera.2



BAB II LAPORAN KASUS 2.1. IDENTITAS PASIEN Nomor Rekam Medis : 00.09.59.76 Nama



: An. R.P



Tanggal Lahir



: 04 September 2008



Usia



: 8 bulan



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Pendidikan



: Belum sekolah



Alamat



: Jl. Cipinang Tengah No. 43, Jakarta Timur



DPJP



: dr. Ida Bagus Eka, Sp.A



Tanggal Masuk



: 09 Mei 2019



Orang Tua/Wali : Ayah  Nama



: Tn. W.A



 Tanggal Lahir



: 11 Februari 1995



 Usia



: 24 tahun



 Suku Bangsa



: Jawa



 Agama



: Islam



 Pendidikan



: SMA



 Alamat



: Jl. Cipinang Tengah No 43, Jakarta Timur



 Pekerjaan



: Desain Grafis



 Penghasilan



: Rp. 3000.000,-



Ibu  Nama



: Ny. A



 Tanggal Lahir



: 19 Januari 1999



 Usia



: 20 tahun



 Suku Bangsa



: Padang



 Agama



: Islam



 Pendidikan



: SMA



 Alamat



: Jl. Cipinang Tengah No 43, Jakarta Timur



 Pekerjaan



: Karyawan Swasta



 Penghasilan



: Rp. 3000.000,-



Hubungan dengan orang tua : Anak kandung 2.2. RIWAYAT KEHAMILAN Perawatan Antenatal  Trimester I



: 1 kali/bulan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara



 Trimester II



: 1 kali/bulan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara



 Trimester III



: 2 kali/bulan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara



Penyakit kehamilan



: Disangkal oleh ibu pasien



2.3. RIWAYAT KELAHIRAN Tempat lahir



: Rumah Sakit



Penolong persalinan



: Dokter



Cara persalinan



: Sectio Caesaria



Penyulit



: Ketuban pecah



Masa gestasi



: Cukup bulan



Keadaan Bayi Bayi laki-laki lahir dengan BBL 3.500 kg, PBL 49 cm, LK (ibu pasien tidak ingat) saat lahir bayi langsung menangis, tidak pucat/ biru/ ikterik/ kejang. Ibu pasien tidak mengingat nilai APGAR. Tidak ada kelainan bawaan. 2.4. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Gigi pertama



: Belum tumbuh



Psikomotor  Tengkurap



: 3 bulan



 Duduk



: 7 bulan



 Berdiri



:-



 Berjalan



:-



 Berbicara



:-



 Menulis dan membaca : Kesan



: Tahapan perkembangan sesuai usia menurut Milestone



2.5. RIWAYAT IMUNISASI Vaksin



Dasar (Umur)



Ulangan (Umur)



BCG



1 bulan



-



-



-



-



-



DPT



2 bulan



3 bulan



4 bulan



-



-



-



POLIO



2 bulan



3 bulan



4 bulan



-



-



-



Campak



-



-



-



-



-



Hepatitis B



3 bulan



4 bulan



-



-



-



MMR



0 dan 2 bulan -



-



-



-



-



-



TIPA



-



-



-



-



-



-



Kesan



: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut IDAI 2017



2.6. RIWAYAT MAKANAN



USIA



JENIS MAKANAN



0 – 6 Bulan



ASI Eksklusif tiap 2 jam perhari selama 15-20 menit, hisapan kuat bergantian payudara kanan dan kiri



6 – sekarang



Pagi : (MPASI) Makanan saring (bubur saring ditambahkan tumbukan daging) + ASI tiap 5 jam selama 10-15 Menit, hisapan kuat bergantian di payudara kanan dan kiri Siang : (MPASI) bubur saring dicampur wortel sebanyak 1 mangkok kecil bayi Malam : ASI tiap 5 jam selama 10-15 menit, hisapan kuat bergantian, payudara kanan dan kiri



Kesan



: Kualitas dan kuantitas makanan sesuai dengan pertumbuhan usia berdasarkan Kementrian Kesehatan RI



2.7. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit



Umur



Penyakit



Umur



Penyakit



Umur



Alergi



-



Difteri



-



Peny.



-



Jantung Cacingan



-



Diare



-



Peny. Ginjal



-



Demam



-



Kejang



-



Peny. Darah



-



berdarah



demam



Demam tifoid -



Kecelakaan



-



Radang Paru



-



Otitis



-



Morbili



-



Tuberkulosis



-



Parotitis



-



Operasi



-



Asma



-



2.8. RIWAYAT KELUARGA Keterangan



Ayah/Wali



Ibu/Wali



Perkawinan ke



1



1



Umur saat menikah



24 tahun



21 tahun



Keadaan kesehatan



Sehat



Sehat



2.9. DATA KELUARGA No 1



Tanggal



Jenis



Lahir



Kelamin



Hidup



04/09/2018 Laki-laki



Lahir Mati -



Abortus -



Mati



Keterangan



(sebab) Kesehatan -



Sakit (pasien)



2.10. DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah : Pribadi Keadaan rumah



: Ukuran/tipe 108 m2 Dinding terbuat dari tembok Atap terbuat dari baja Ventilasi cukup Jarak septic tank ke sumber air bersih 3 meter



Keadaan Lingkungan : Berupa perumahan padat penduduk Tidak ada tempat pembuangan sampah Tidak ada air tergenang



2.11. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan di Bangsal Anggrek RSU UKI pada hari Kamis tanggal 09 Mei 2019 secara aloanamnesis kepada ibu kandung pasien. KELUHAN UTAMA



:



Demam sejak 2 minggu SMRS KELUHAN TAMBAHAN



:



Batuk, pilek, sesak, dan rewel RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien diantar oleh kedua orang tuanya ke IGD RSU UKI dengan keluhan demam sejak 2 minggu SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, timbul terutama saat malam hari. Demam disertai batuk dan pilek. Batuk dan pilek dirasakan bersamaan dengan demam sejak 2 minggu SMRS. Batuk dirasakan terus menerus. Batuk disertai dahak berwarna hijau dan pilek disertai ingus berwarna kuning kental. Batuk berdarah disangkal. Menggigil, kejang, mimisan, gusi berdarah, nyeri dibelakang mata, keringat malam disangkal. Ibu pasien mengaku sesekali pasien mengalami sesak napas namun tidak disertai bunyi ngik atau ngorok saat bernafas. Ibu pasien telah membawa berobat ke puskesmas dan diberikan obat penurun panas sebanyak dan obat batuk masingmasing 1 botol, keluhan berkurang namun timbul kembali setelah obat habis. Nafsu makan pasien berkurang dan menjadi rewel sehingga sulit tidur, namun tidak mengalami penurunan berat badan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Mual muntah disangkal. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat asma disangkal. Ayah pasien biasanya merokok di dalam dan diluar rumah dan om pasien yang tinggal serumah memiliki keluhan batuk-batuk seperti pasien. Tetangga sekitar rumah pasien tidak ada yang memiliki keluhan batuk-batuk seperti pasien. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya - Pasien belum pernah dirawat sebelumnya RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Om pasien yang tinggal serumah dengan pasien mengalami keluhan batuk-batuk



2.12. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Tanggal



: 09 Mei 2019



Jam



: 14.00 wib



Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang, tidak tampak kurus, rewel, sulit menarik nafas, badan terasa panas. Kesadaran



: Compos Mentis



GCS



: E4V5M6



Tanda Vital  Frekuensi nadi



: 141 kali / menit (regular, isi cukup, kuat angkat)



 Tekanan darah



: 90/60 mmHg



 Frekuensi nafas



: 48 kali / menit



 Suhu



: 38,9°C (axilla)



Data Antropometri Berat Badan



: 8 kg



Tinggi Badan



: 71 cm



Lingkar Lengan Atas



: 13 cm



Lingkar Kepala



: 40 cm



Indeks Massa Tubuh



: 15,86



Berat Badan Ideal (WHO, 2006) : 8,5 kg Berdasarkan kurva WHO 2006 (terlampir) : BB/U



= terletak diantara 0 SD sampai -2SD, kesan BB normal



TB/U



= terletak di garis 0 SD,



kesan TB normal



BB/TB = terletak diantara 0 SD sampai -1SD, kesan Gizi baik BMI/U = terletak diantara -2 SD sampai -1SD, kesan Gizi baik Pemeriksaan Sistem Kepala



● Bentuk



: Normocephali, lingkar kepala 40 cm, ubun – ubun teraba datar



● Rambut : Warna hitam, pertumbuhan merata, tidak mudah dicabut ● Mata



: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)



● Telinga



: Liang telinga lapang (+/+), membran timpani intak (+/+), serumen (-/-)



● Hidung



: Pernapasan cuping hidung (+), sekret (+/+), cavum nasi tertutup sekret



Mulut ● Bibir



: Mukosa bibir kering (-)



● Gigi



: Gigi belum tumbuh



● Lidah



: Letak di tengah, Coated tongue (-)



● Tonsil



: T1/T1, tonsil hiperemis (-)



● Faring



: Hiperemis (+)



● Leher



: Kelenjar getah bening tidak membesar



Thoraks ● Dinding thoraks : Diameter dinding laterolateral > anteroposterior ● Paru - Inspeksi



: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (+)



- Palpasi



: Stem fremitus simetris kanan dan kiri



- Perkusi



: Sonor / sonor



- Auskultasi



: Bunyi nafas dasar bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)



● Jantung - Inspeksi



: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat



- Palpasi



: Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicula sinistra



- Perkusi



: Jantung tidak membesar



- Auskultasi



: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)



Abdomen ● Inspeksi



: Perut tampak datar,



● Auskultasi



: Bising usus (+), 4 kali/menit



● Perkusi



: Timpani, nyeri ketok (-)



● Palpasi



: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba membesar.



Anggota gerak ● Atas



: Akral hangat, CRT < 2”, edema -/-



● Bawah



: Akral hangat, CRT < 2”, edema -/-



Kulit



: Turgor kembali cepat



Nervus Kranialis ● I



: Sulit untuk dinilai



● II



: Sulit untuk dinilai



● III



: Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+



● IV



: Sulit untuk dinilai



● V



: Sulit untuk dinilai



● VI



: Sulit untuk dinilai



● VII : Sikap wajah simetris ● VIII : Sulit untuk dinilai ● IX



: Arcus faring simetris, hiperemis (+)



● X



: Sulit untuk dinilai



● XI



: Menoleh ke segala arah



● XII : Sulit untuk dinilai Pemeriksaan Refleks Refleks fisiologis



: Biceps +/+, Triceps +/+, KPR +/+, APR +/+



Refleks patologis



: Babinski -/-, Chaddock -/-



2.13. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah perifer lengkap pada 09 Mei 2019 pukul 10.16 Pemeriksaan Laju Endap Darah



Hasil



Nilai Rujukan



32 mm/jam



< 20 mm/jam



Hemoglobin



10,7 g/dL



10,5 – 13 g/dL



Leukosit



7.100/uL



6.000 – 17.000/uL



Eritrosit



4,12 juta/ml



3,7 – 4,9 juta/ml



31,9%



33 – 38 %



195.000/uL



150.000 – 300.000/uL



MCV



77,4/fL



70 – 84/fL



MCH



26 pg



23 – 30 pg



Hematokrit Trombosit



MCHC



33,6 g/dl



31 – 37 g/dl



Basofil



0%



0–1%



Eosinofil



2%



0–3%



Neutrofil Batang



2%



5 – 11 %



Neutrofil Segmen



44 %



15 – 35 %



Limfosit



44 %



45 – 76 %



Monosit



8%



3–6%



Foto thorax AP pada Kamis, 09 Mei 2019 pukul 10.47 : Sinus/diafragma: Baik Mediastinum



: Tidak melebar



Jantung



: Tidak membesar



Paru



: Bercak parakardial kanan/perihilar kiri



Ruang pleura



: Tidak melebar



Tulang



: Tidak tampak kelainan



Kesan



: Bronkopneumonia



2.14. Resume Pasien datang diantar oleh kedua orang tuanya ke IGD RSU UKI dengan keluhan demam sejak 2 minggu SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, timbul terutama saat malam hari. Demam disertai batuk dan pilek. Batuk dan pilek dirasakan bersamaan dengan demam sejak 2 minggu SMRS. Batuk dirasakan terus menerus. Batuk disertai dahak berwarna hijau dan pilek disertai ingus berwarna kuning kental. Ibu pasien mengaku sesekali pasien mengalami sesak napas namun tidak disertai bunyi ngik atau ngorok saat bernafas. Ibu pasien telah membawa berobat ke puskesmas dan diberikan obat penurun panas sebanyak dan obat batuk masing-masing 1 botol, keluhan berkurang namun timbul kembali setelah obat habis. Nafsu makan pasien berkurang dan menjadi rewel sehingga sulit tidur, namun tidak mengalami penurunan berat badan. Ayah pasien biasanya merokok di dalam dan diluar rumah dan om pasien yang tinggal serumah memiliki keluhan batuk-batuk seperti pasien. 2.15. Diagnosis Kerja Pneumonia



2.16. Diagnosis Banding Tuberkulosis paru Bronkitis Bronkiolitis 2.17. Pemeriksaan Anjuran 



Tes Mantoux







Kultur sputum



2.18. Penatalaksanaan Penatalaksanaan di bangsal



Penatalaksanaan berdasarkan teori



Rawat inap



Rawat inap



Diet : ASI + Bubur Susu



Diet : ASI + Bubur saring (800 kal)



IVFD : RL 32 TPM (Mikro)



IVFD : RL 40 TPM (Mikro)



Medikamentosa :



Medikamentosa :



 Acran 2 x 8 mg (IV)



 Amoksisilin 3 x 250 mg (IV)



 Ceftriaxone 2 x 350 mg (IV)



 Paracetamol drop 3 x 0,6 ml



 Nymico drop 3 x 0,8 ml (PO)



 Ambroksol drop 2 x 0,5 ml



 Sanmol drop 3 x 0,8 ml (PO)  Puyer Batuk 3 x 1 pulv (PO) berisi : Mucopect 2 tab + Kenacort 2 tab + Ryvell 10 mg + Salbutamol 2 mg)  Inhalasi (Ventolin + Pulmicort) 2 x 1 2.19. Prognosis Ad Vitam



Bonam



Ad Sanationam Dubia ad bonam Ad Fungsionam Bonam



STATUS GIZI



BB/U: terletak diantara garis 0 SD sampai dengan -2SD, intepretasi BB normal



TB/U : terletak di garis 0 SD, intepretasi TB normal



BB/TB terletak diantara 0 SD sampai -1SD, intepretasi Gizi baik



BMI/U : terletak diantara -2 SD sampai -1SD, intepretasi Gizi baik Follow Up



Tanggal 10/05/2019 PH: 1 PP: 15 S Batuk berdahak (+) dengan dahak warna hijau. Pilek (+) dengan sekret kuning kental, Sesak nafas (+) saat malam hari. Rewel di malam hari sehingga susah tidur. Demam (-) nafsu makan membaik. BAB dan BAK tidak ada keluhan.



  



     







O Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis Vital sign: Tekanan darah: 90/60 mmhg Frekuensi nadi: 113 x /menit (isi cukup, kuat angkat, reguler) Frekuensi nafas: 39 x /menit Suhu: 36.9oC (aksilla) Kepala: Normocephali (LK 40 cm) Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-) Hidung: Pernapasan cuping hidung (+), Cavum nasi tertutup sekret, Sekret (+/+) Faring: Hiperemis (+) Leher: KGB tidak teraba membesar Thorax: I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (+) P : Vokal fremitus simetris P : Sonor/sonor A:BND bronkovesikuler, ronki +/+, wheezing -/Abdomen:



A Pneumonia



P Diet: ASI + Bubur saring 800 kal IVFD: RL 40 TPM (mikro) Mm: 



Inj Amoksisilin 3 x 250 mg







Paracetamol drop 3 x 0,6 ml







Ambroxol drop 2 x 0,5 ml



 



I: perut tampak datar A: BU (+) 4x/ menit P: Timpani, NK (-) P: Supel, NT (-), hepatomegali (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) Kulit : Turgor kembali cepat



Follow Up



Tanggal 11/05/2019 PH: 2 PP: 16 S Batuk berdahak (+) berkurang dengan dahak warna hijau. Pilek (+) dengan sekret kuning kental, Sesak nafas (-). Mulai bisa tidur. Demam (-) nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak ada keluhan.



  



     







O Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis Vital sign: Tekanan darah: 90/60 mmHg Frekuensi nadi: 131 x /menit (isi cukup, kuat angkat, reguler) Frekuensi nafas: 40 x /menit Suhu:36.7oC (aksilla) Kepala: Normocephali (LK 40 cm) Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-) Hidung: Pernapasan cuping hidung (+), Cavum nasi tertutup sekret, Sekret (+/+) Faring: Hiperemis (+) Leher: KGB tidak teraba membesar Thorax: I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (+) P : Vokal fremitus simetris P : Sonor/sonor A:BND bronkovesikuler, ronki +/+, wheezing -/Abdomen:



A Pneumonia



P Diet: ASI + Bubur saring 800 kal IVFD: RL 40 TPM (mikro) Mm: 



Inj Amoksisilin 3 x 250 mg







Paracetamol drop 3 x 0,6 ml







Ambroxol drop 2 x 0,5 ml



 



I: perut tampak datar A: BU (+) 3x/ menit P: Timpani, NK (-) P: Supel, NT (-), hepatomegali (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) Kulit : Turgor kembali cepat



Pemeriksaan darah rutin 11 Mei 2019 : Hemoglobin 10,1g/dL (10,5-13 g/dL) Hematokrit 30,4% (33 – 38 %) Leukosit 5.600/uL (6-17rb/uL) Trombosit 170.000/uL (150-300rb/uL)



Follow Up



Tanggal 12/05/2019 PH: 3 PP: 17 S Batuk berdahak (+) sesekali dengan dahak warna bening. Pilek (-). Sekret -/-, Sesak nafas (-). Tidur cukup dan tidak rewel. Demam (-) nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak ada keluhan.



  



     







O Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis Vital sign: Tekanan darah: 90/60 mmHg Frekuensi nadi: 110 x /menit (isi cukup, kuat angkat, reguler) Frekuensi nafas: 34 x /menit Suhu:37,1oC (aksilla) Kepala: Normocephali (LK 40 cm) Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-) Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), Cavum nasi lapang, Sekret (-/-) Faring: Hiperemis (+) Leher: KGB tidak teraba membesar Thorax: I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-) P : Vokal fremitus simetris P : Sonor/sonor A:BND bronkovesikuler, ronki +/+, wheezing -/Abdomen: I: perut tampak datar



A Pneumonia (perbaikan)



P Diet: ASI + Bubur saring 800 kal IVFD: RL 40 TPM (mikro) Mm: 



Inj Amoksisilin 3 x 250 mg







Paracetamol drop 3 x 0,6 ml







Ambroxol drop 2 x 0,5 ml



 



A: BU (+) 3x/ menit P: Timpani, NK (-) P: Supel, NT (-), hepatomegaly (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) Kulit : Turgor kembali cepat



Follow Up



Tanggal 13/05/2019 PH: 4 PP: 18 S Batuk sesekali dahak (-). Pilek (-). Sekret -/-, Sesak nafas (-). Demam (-) tidak rewel dan cukup tidur. nafsu makan baik. BAB dan BAK tidak ada keluhan.



  



     







O Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis Vital sign: Tekanan darah: 90/60 mmHg Frekuensi nadi: 105 x /menit (isi cukup, kuat angkat, reguler) Frekuensi nafas: 29 x /menit Suhu: 36 oC (aksilla) Kepala: Normocephali (LK 40 cm) Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-) Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), Cavum nasi lapang, Sekret (-/-) Faring: Hiperemis (+) Leher: KGB tidak teraba membesar Thorax: I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-) P : Vokal fremitus simetris P : Sonor/sonor A:BND bronkovesikuler, ronki +/+, wheezing -/Abdomen: I: perut tampak datar



A Pneumonia (perbaikan)



P Diet: ASI + Bubur saring 800 kal IVFD: RL 40 TPM (mikro) Mm: 



Inj Amoksisilin 3 x 250 mg







Paracetamol drop 3 x 0,6 ml







Ambroxol drop 2 x 0,5 ml



 



A: BU (+) 4x/ menit P: Timpani, NK (-) P: Supel, NT (-), hepatomegaly (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) Kulit : Turgor kembali cepat



BAB III ANALISA KASUS Pasien an. R.P laki-laki berusia 8 bulan datang dengan keluhan demam sejak 2 minggu SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, timbul terutama saat malam hari. Demam disertai batuk dan pilek. Batuk dan pilek dirasakan bersamaan dengan demam sejak 2 minggu SMRS. Batuk dirasakan terus menerus. Batuk disertai dahak berwarna hijau dan pilek disertai ingus berwarna kuning kental. Ibu pasien mengaku sesekali pasien mengalami sesak napas namun tidak disertai bunyi ngik atau ngorok saat bernafas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi pernapasan 48 x/menit, pada inspeksi ditemukan napas cuping hidung dan retraksi sela iga serta pada auskultasi ditemukan ronkhi basah halus yang nyaring pada kedua lapang paru dan tidak ditemukan mengi. Pada pemeriksaan darah perifer lengkap didapatkan peningkatan laju endap darah, monositosis, peningkatan neutrofil segmen dan penurunan neutrofil batang. Sedangkan pada pemeriksaan foto thorax didapatkan bercak parakardial dextra dan perihilar sinistra. Berdasarkan kasus pasien ini di diagnosis bronkopneumonia. Menurut Buku Ajar Respirologi Anak (2018), bronkopneumonia merupakan suatu gambaran foto rontgen thorax yang ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat



yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial. Bronkopneumonia merupakan gambaran foto rontgen thorax pneumonia yang disebabkan oleh bakteri, selain itu ada juga gambaran infiltrat alveolar dan air bronchogram. Untuk pneumonia yang disebabkan oleh virus, gambaran foto rontgen thoraks berupa penebalan peribronkial, infiltrat interstisial merata dan hiperinflasi.2,9 Maka diagnosis yang sesuai untuk pasien ini yaitu pneumonia dimana hal ini juga sesuai dengan kepustakaan Buku Ajar Respirologi Anak (2018) yang menyebutkan bahwa pneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran klinik yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis. Prediktor paling kuat adanya pnuemonia adalah demam, sianosis, dan lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut : takipneu, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronki dan suara napas melemah.2 Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (Aspirasi, radiasi, dll). Pneumonia seringkali diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami komplikasi infeksi bakteri. 2 Pada anak kurang dari 5 tahun, pnuemonia banyak disebabkan oleh virus. 9 Pneumonia yang diakibatkan virus secara klinis ditandai dengan adanya rhinitis, wheezing, onsetnya lambat, demamnya 50/menit dan leukositosis (>15.000/uL) 2,9 Pada pemeriksaan darah perifer lengkap didapatkan peningkatan laju endap darah, peningkatan monosit dan peningkatan neutrofil segmen. Berdasarkan buku Penuntun Laboratorium Klinik, Gandasoebrata (2010) peningkatan laju endap darah merupakan tanda proses kronis. Monosit berfungsi untuk fagositosis dari neutrofil. Peningkatan monosit dijumpai pada penyakit infeksi virus sedangkan penurunan monosit terdapat pada leukimia dan anemia aplastik. Neutrofil merupakan sel yang paling cepat bereaksi terhadap radang atau luka dan merupakan pertahanan selama fase infeksi akut. Proses perjalanan infeksi akut akan meningkatkan pelepasan sel darah putih, secara umum diawali dengan neutrofil imatur (shift to the left) lalu yang sudah matang. Semakin tinggi nilai neutrofil imatur meningkat (shift to the left) menandakan bahwa infeksi yang sedang terjadi semakin berat, karena tubuh berusaha melawan sehingga melepaskan lebih banyak sel-sel muda. Shift to the left merupakan menunjukan peningkatan dari jumlah sel darah putih muda atau imatur yang dilepaskan ke peredaran darah, hal ini terlihat dari meningkatnya jumlah neutrofil inti batang. Penurunan hitung jumlah leukosit total yang diikuti oleh peningkatan jumlah neutrofil matur (shift to the right) menunjukan adanya proses penyembuhan dalam perjalanan suatu penyakit. Sebaliknya peningkatan kejadian shift to the left yang diikuti dengan penurunan jumlah dan



hitung jenis leukosit total menunjukan adanya penurunan dari kemampuan tubuh dalam melawan infeksi. Peningkatan jumlah sel darah putih matur (inti sel sudah tersegmentasi) yaitu jumlah neutrofil inti segmen meningkat.10 Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini di diagnosis pneumonia ec Infeksi Saluran Napas Atas (ISPA) yang sedang dalam proses penyembuhan. Berdasarkan kasus, penatalaksanaan pada pasien adalah rawat inap dan diberiksan IVFD RL 32 TPM (mikro) dengan medikamentosa seftriakson 2 x 250 mg (IV), acran 2 x 8 mg (IV), sanmol 3 x 8 mg (PO), nymico 3 x 0,8ml (PO), inhalasi (ventolin dan pulmicort) 2 x 1, dan puyer racikan berisi mucopect 2 tab, kenacort 2 tab, ryvell 10 mg, dan salbutamol 2 mg, 3 x 1 pulv (PO). Pneumonia pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 5 tahun dibagi menjadi 3 kategori yaitu pneumonia berat, pneumonia dan bukan pneumonia. Pneumonia berat ditandai dengan adanya sesak napas sehingga harus dirawat dan diberikan antibiotik. Pneumonia ditandai dengan napas cepat dengan laju napas >50x/menit pada anak usia 2 bulan – 1 tahun dan >40x/menit pada anak usia >1 – 5 tahun dan tidak ada sesak napas sehingga tidak perlu dirawat dan diberikan antibiotik oral. Untuk bukan pneumonia tidak terdapat napas cepat dan sesak napas sehingga tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan obat simptomatis seperti penurun panas.2 Sesak napas dinilai dengan melihat adanya cekungan dinding dada bagian bawah waktu menarik napas (retraksi epigastrium atau retraksi subkosta) 4 maka pada pasien ini ditemukan adanya sesak napas dan dikategorikan ke dalam pneumonia berat sehingga perlu dirawat inap dan diberikan antibiotik selain itu meskipun pneumonia viral dapat ditatalaksana tanpa antibiotik namun sebagian besar pasien diberikan antibiotik karena infeksi bakteri sekunder tidak dapat disingkirkan.2 Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi2 Pada pasien ini diberikan antibiotik seftriakson 2 x 250 mg (IV). Berdasarkan Buku Ajar Respirologi Anak (2018) pilihan antibiotik lini pertama pada pasien rawat inap yang dapat diberikan yaitu golongan beta-laktam atau kloramfenikol.2,3 karena kloramfenikol dikontraindikasikan pada anak-anak karena memiliki efek samping berupa supresi sumsum tulang sehingga dapat mengganggu pertumbuhan tinggi badan anak.8 Pada balita dan anak yang lebih besar, antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik beta laktam dengan/atau tanpa klavulanat dikombinasikan dengan makrolid baru intravena atau sefalosporin generasi ketiga.2 Maka penatalaksanaan pasien dirawat inap sudah tepat namun belum tepat dosis dimana dosis seftriakson intravena yaitu 50mg/kgBB/12 jam maka seharusnya dosisnya yaitu



2 x 400mg (IV). Selain itu dapat juga diberikan pilihan beta laktam yaitu amoksisilin intravena dengan dosis 50-100mg/kgBB maka dapat diberikan amoksisilin intravena 3 x 250mg. Penelitian yang dilakukan oleh Feyzulla, dkk di Turkey, ditemukan efektifitas yang sama pada pemberian penisilin dan ceftriakson selama 10 hari pada anak usia 2-24 bulan dengan pneumonia berat.11 Saat datang pasien demam dengan suhu 38,9°C hilang timbul, menggigil (-), kejang (-) yang disertai penurunan nafsu makan dan pasien rewel. Untuk mengurangi demam tersebut diberikan sanmol drop 3 x 0,8 ml, hal ini sudah tepat namun belum tepat dosis. Dosis sanmol drop untuk anak usia