Case Report Ulkus Diabetikum Talib [PDF]

Citation preview

CASE REPORT BEDAH Ulkus Diabetikum



Disusun oleh : Talib



Pembimbing : Dr. Henry MoesfairilSp.B



KEPANITERAAN KLINIK BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD SOREANG 2015



BAB I I.



II.



Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Riwayat Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan No. RM Tanggal Masuk



: Ny. : : Perempuan : : SD : : : : 12 Oktober 2015



Anamnesa (autoanamnesa) Tanggal : 14 Oktober 2015 Keluhan Utama : luka pada kaki kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Soreang dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya 1 bulan yang lalu pasien sedang menyapu rumah, lalu secara tidak sengaja kaki kiri tergores oleh ujung pintu. Pasien tidak berobat dan dibiarkan terbuka begitu saja. Namun lama kelamaan luka bertambah luas, berbau tidak sedap dan mengeluarkan nanah. Pasien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus sejak 2 tahun yang lalu, namun pasien mengaku tidak teratur dalam minum obat. Pasien juga tiap pagi gemar minum teh manis dan makan yang manis. Pasien tidak merasakan kesemutan pada kedua kakinya, berkurangnya penglihatan, dan sering berkeringat. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa R. Diabetes : + sejak 2 tahun yang lalu R. Maag : disangkal R. Alergi : disangkal R. Asma : disangkal R. Serangan Jantung : disangkal R. Hipertensi : disangkal R. Batu Saluran Kemih : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan Serupa + pada ayah dan ibu pasien R. Diabetes : Ayah +, Ibu +



R. Maag R. Alergi R. Asma R. Serangan Jantung R. Hipertensi R. Batu Saluran Kemih III.



: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal



Pemeriksaan Fisik ( 14 Oktober 2015 ) Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis BB / TB : 63 / 153 IMT : Gizi Lebih Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 120 / 70 Nadi : 88 Pernafasan : 25 Suhu Axilla : 36,5 °C Kulit Kepala Rambut



: Sawo Matang : Mesochepal (+) : Warna hitam dan putih, persebaran merata, tidak



Mata Hidung



mudah dicabut : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas



Telinga



cuping hidung (-) : Normotia, sekret -/-



Leher



: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)



Paru •



Inspeksi



: simetris statis dan dinamis



•



Palpasi



: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat



•



Perkusi



: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan



•



Auskultasi



: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(/-)



Jantung •



Inspeksi



: iktus kordis terlihat



•



Palpasi



: iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid Clavicula



Sinistra •



Perkusi



: batas jantung kiri di ics 4 di linea mid aksila sinistra



•



Auskultasi



: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)



Abdomen •



Inspeksi



: datar



•



Palpasi



: supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar dan limpa tidak teraba



•



Perkusi



: Timpani, shifting dullness tidak ada



•



Auskultasi



: bising usus 5 kali/menit



Ekstremitas: akral hangat, edema ada, capillary refill time< 2 detik Status Lokalis : dorsum pedis sinistra



INSPEKSI •



Terdapat ulkus dipermukaan kulit punggung kaki kiri bentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas, warna kemerahan tidak sama dengan kulit sekitarnya, sekret basah, tampak nekrosis, dan berbau busuk



•



PALPASI 



Teraba ulkus (+)







Krepitasi



: (-)







Pembesaran KGB



: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada inguinal dan poplitea







Letak



: dorsum pedis sinitra



       



Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Pain Pulsasi Jumlah Sensibilitas



: tidak beraturan :± 6x5 cm dengan kedalaman ±1 cm : kasar tidak rata : lunak : Nyeri : (-) pada arteri tibialis posterior :1 : (-) pada pemeriksaan tajam tumpul, halus kasar, panas dingin



IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Tanggal Pemeriksaan



07 – 10 – 2015



Hb



10,1



Hematokrit



28,10



Leukosit



29,7



Trombosit GDS Ureum



366.000 184 105,8



Creatinin



1,9



Asam Urat



9,1



Kolesterol Total



177



Trigliserida



153



SGOT



41



SGPT



11



Albumin



3,8



Diagnosis



V. -



Ulkus Diabetik dan Gangren dorsum pedis sinistra



-



Gizi lebih



VI.



Diagnosis Banding -



VII.



Resume Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Soreang dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya 1 bulan yang lalu pasien sedang menyapu rumah, lalu secara tidak sengaja kaki kiri tergores oleh ujung pintu. Pasien tidak berobat dan dibiarkan terbuka begitu saja. Namun lama kelamaan luka bertambah luas, berbau tidak sedap dan mengeluarkan nanah. Pasien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus sejak 2 tahun yang lalu, namun pasien mengaku tidak teratur dalam minum obat. Pasien juga tiap pagi gemar minum teh manis dan makan yang manis. Pasien tidak merasakan kesemutan pada kedua kakinya, berkurangnya penglihatan, dan sering berkeringat. Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan, terdapat ulkus berukuran 6,5 cm dengan kedalaman 1 cm pada telapak kaki kiri. Ulkus berwarna kemerahan dan tampak jaringan nekrosis disekitarnya.



VIII. Terapi A. Non-operatif  Ciprofloksasin 2x500 mg  Asam mefenamat 3x500 mg  Metformin 3 x 500 mg  Metronidazole 3x500 mg  Ranitidine 2 x 150 mg B. Operatif •



Inform consent  debridement dan amputasi



IX.



Prognosis



Quo ad vitam `



: ad malam



Quo ad sanam



: dubia



Quo ad fungtionam



: ad malam



X.



Komplikasi



1. Osteomyelitis 2. Sepsis



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1.1 DEFINISI Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus diabetikum adalah salah satu



komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu : 1) Pain (nyeri). 2) Paleness (kepucatan) 3) Paresthesia (parestesia dan kesemutan). 4) Pulselessness (denyut nadi hilang). 5) Paralysis (lumpuh). Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diabetikum dibagi menjadi enam derajat menurut Wagner, yaitu: 1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki "claw,callus" 2. Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit 3. Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang 4. Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas 5. Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas 6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai



1.2 EPIDEMIOLOGI Menurut The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, diperkirakan 16 juta orang Amerika Serikat diketahui menderita diabetes, dan jutaan diantaranya beresiko untuk menderita diabetes. Dari keseluruhan penderita diabetes, 15%



menderita ulkus di kaki, dan 12-14% dari yang menderita ulkus di kaki memerlukan amputasi. Hampir setengah dari jumlah penderita amputasi non trauma merupakan akibat dari komplikasi ulkus diabetes, dan disertai dengan tingginya angka mortalitas, reamputasi dan amputasi kaki kontralateral. Bahkan setelah hasil perawatan penyembuhan luka bagus, angka kekambuhan diperkirakan sekitar 66%, dan resiko amputasi meningkat sampai 12%. 1.3 ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetes meliputi neuropati diabetik, penyakit arteri perifer, tekanan dan deformitas kaki (trauma pada kaki). Faktor risiko ulkus diabetika adalah lama DM ≥ 10 tahun, kadar kolesterol ≥ 200 mg/dl, kadar HDL ≤ 45 mg/dl, ketidakpatuhan diet DM, kurangnya latihan fisik, perawatan kaki tidak teratur dan penggunaan alas kaki tidak tepat dengan memberikan sumbangan terhadap ulkus diabetika sebesar 99,9 %. 1.4 PATOFISIOLOGI Gangguan vaskuler pada pasien DM merupakan salah satu penyebab ulkus diabetikum. Pada gangguan vaskuler terjadi iskemik. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki dan mempermudah timbulnya infeksi. Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan sehingga kekurangan oksigen. Gangguan tersebut terjadi melalui dua proses yaitu:



1.



Makroangiopati Makroangiopati yang terjadi berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah ukuran sedang maupun besar menyebabkan iskemi dan ulkus. Dengan adanya DM proses sterosklerosis berlangsung cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuuh darah multiple. Aterosklerosis biasanya proximal namun sering berhubungan dengan oklusi arteri distal pada lutut, terutama arteri tibialis posterior dan anterior, peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis.



2.



Mikroangiopati. Mikroangiopati berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai berkurang kemudian timbul ulkus kaki diabetika. Proses mikroangiopati darah menjadikan sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi dingin, atrofi dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Selain proses diatas pada penderita DM terjadi peningkatan HbA1c eritrosit yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang mengganggu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus. Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya aktivitas trombosit mengakibatkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat terganggunya proses penyembuhan luka. Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Selain itu pada hiperglikemia terjadi defek metabolism pada sel schwan sehingga konduksi implus terganggu. Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Proses terbentuknya ulkus



Proses terbentuknya ulkus Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Kadar gula dalam darah yang meningkat menjadikan tempat perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada fungsi imun sehingga bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya. 1.5 DIAGNOSIS A. ANAMNESIS Anamnesa yang dilakukan merupakan tahap awal dari pengumpulan data yang diperlukan dalam mengevaluai dan mengidentifikasi sebuah penyakit. Pada anamnesa yang sangat penting adalah mengetahui apakah pasien mempunyai riwayat DM sejak lama. Gejala-gejala neuropatik diabetik yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa panas di telapak kaki, keram, badan sakit semua terutama malam hari. Gejala neuropati menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa nyeri dikaki, sehingga apabila



penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki. Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat aliran darah ketungkai yang berkurang (klaudikasio intermiten), ujung jari terasa dingin, nyeri diwaktu malam, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan serta jika luka yang sukar sembuh. B. PEMERIKSAAN FISIK 1) Inspeksi Pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat berkurangnya produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi struktur kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas berupa claw toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulangulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus



Pemeriksaan pada inspeksi dan palpasi 2) Palpasi Kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat. Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal dan



keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit, otot, tendo serta tulang yang terlibat. 3) Pemeriksaan Sensorik Pada penderita DM biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum tebentuknya ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan ulkus dapat dicegah. Caranya adalah dengan pemakaian nilon monofilamen 10 gauge. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.



Pemeriksaan sensorik 4) Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis. 5) Pemeriksaan Laboratorium



Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien. 1.6 DIAGNOSIS BANDING 1. Ulkus Tropikum Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah.



Pada ulkus tropikum terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi



terjadinya ulkus. Antara lain adanya trauma, hygiene yang kurang, gizi kurang dan infeksi oleh Bacillus fusiformis. Pada trauma sekecil apapun sangat memudahkan masuknya kuman apalagi dengan status gizi yang kurang sehingga luka akibat trauma yang kecil dapat berkembang menjadi suatu ulkus. Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum. 2 Ulkus Varikosum Ulkus varikosum adalah ulkus yang disebabkan karena gangguan aliran darah vena pada tungkai bawah. Gangguan pada aliran vena dapat disebabkan karena kelainan pada pembuluh darah seperti pada kelainan vena dan bendungan pada pembuluh vena pada proksimal tungkai bawah. Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai atas. Sering terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah berlangsung bertahuntahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh menimbul, dan berbenjol-benjol. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai. Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat hemosiderin.



1.7 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus DM adalah mengendalikan kadar gula darah dan penanganan ulkus DM secara komprehensif. 1) PENGENDALIAN DIABETES a) Terapi non farmakologis: Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik. Diabetes melitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat. Dalam mengelola diabetes melitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, Perubahan gaya hidup, dengan melakukan pengaturan pola makan yang dikenal sebagai terapi gizi medis dan meningkatkan aktivitas jasmani berupaolah raga ringan. Perencanaan makanan pada penderita diabetes melitus juga merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes melitus. Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya berdasarkan dua hal, yaitu; a). Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau b). Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal. Edukasi kepada keluarga juga sangat berpengaruh akan keadaan pasien. Peran keluarga sendiri adalah mengkontrol asupan makanan, obat-obat gula yang dikonsumsi setiap hari serta mencegah semaksimal mungkin agar penderita tidak mengalami luka yang dapat memicu timbulnya infeksi. b)



Terapi farmakologis Terapi farmakologis ini pada prinsipnya diberikan jika penerapan terapi non farmakologis yang telah dilakukan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah sebagaimana yang diharapkan. Terapi farmakologis yang diberikan adalah pemberian obat anti diabetes oral dan injeksi insulin. Terdapat enam golongan obat anti diabetes oral yaitu: 1) Golongan sulfonilurea



2) 3) 4) 5) 6)



Glinid Tiazolidindion Penghambat Glukosidase α Biguanid Obat-obat kombinasi dari golongan-golangan diatas



2). PENANGANAN ULKUS DIABETIKUM Penanganan pada ulkus diabetikum dilakukan secara komprehensif. Penanganan luka merupakan salah satu terapi yang sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan kesembuhan luka dan pencegahan infeksi lebih lanjut. Penanganan luka pada ulkus diabetikum dapat melalui beberapa cara yaitu: menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridement, revaskularisasi dan skin graft. a) Debridement Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula atau rongga yang memungkinkan kuman berkembang(4). Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). Tujuan dilakukan debridemen bedah adalah: 



Mengevakuasi bakteri kontaminasi







Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan







Menghilangkan jaringan kalus







Mengurangi risiko infeksi lokal







Mengurangi beban tekanan (off loading) Ada



beberapa



pilihan



dalam



tindakan



debridemen,



yaitu



debridemen mekanik, enzimatik, autolitik, biologik. Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis, ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada



permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi. Menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (offloading). b)



Perawatan Luka Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Lingkungan luka yg seimbang kelembabannya memfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasi kolagen didalam matrik non selular yg sehat. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba.



c)



Pengendalian Infeksi Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa bakteri yang dominan pada infeksi ulkus diabetik diantaranya



adalah



staphylococcus



s.aureus



koagulase



kemudian



negative,



diikuti



Enterococcus,



dengan



streotococcus,



corynebacterium



dan



pseudomonas. Pada ulkus diabetika ringan atau sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspektrum, diberikan secara injeksi. d)



Skin Graft Suatu tindakan penutupan luka dimana kulit dipindahkan dari lokasi donor dan ditransfer ke lokasi resipien. Terdapat dua macam skin graft yaitu full thickness dan split thickness. Skin graft merupakan salah satu cara rekonstruksi dari defek kulit, yang diakibatkan oleh berbagai hal. Tujuan skin graft digunakan pada rekonstruksi setelah operasi pengangkatan keganasan kulit, mempercepat penyembuhan luka, mencegah kontraktur, mengurangi lamanya perawatan, memperbaiki defek yang terjadi akibat eksisi tumor kulit, menutup daerah kulit yang terkelupas dan menutup luka dimana kulit sekitarnya tidak cukup menutupinya. Selain itu skin graft juga digunakan untuk menutup ulkus kulit yang kronik dan sulit sembuh. Terdapat 3 fase dari skin graft yaitu: imbibition, inosculation, dan revascularization. Pada fase imbibition terjadi proses absorpsi nutrient ke dalam graft yang nantinya akan menjadi sumber nutrisi pada graft selam 24-48 jam pertama. Fase kedua yaitu inosculation yang merupakan proses dimana pembuluh darah donor dan resipien saling berhubungan. Selama kedua fase ini, graft saling menempel ke jaringan resipien dengan adanya deposisi fibrosa pada permukaannya. Pada fase ketiga yaitu revascularization terjadi diferensiasi dari pembuluh darah pada arteriola dan venula.



Skin graft e) Tindakan Amputasi Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan infeksi, mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang. Komplikasi berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fasciitis nekrotika dan gas gangren. Pada keadaan demikian diperlukan tindakan



bedah



emergensi



berupa



amputasi.



Amputasi



bertujuan



untuk



menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi, penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang didapat. Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan sesuai dengan pembagian menurut wanger, yaitu: a) Tingkat 0 : Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas. b) Tingkat I :



Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban. c) Tingkat II : Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.



d) Tingkat III : Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. e) Tingkat IV : Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki. 3). EVALUASI ULKUS DIABETIKUM Prinsip dasar yang baik pengeolaan terhadap ulkus diabetikum adalah: a) Evaluasi keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaran radiologi (benda asing, osteomielitis, adanya gas subkutis), lokasi, biopsy vaskularisasi (non invasive). Pengobatan ulkus sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya ulkus. Hatihati apabila menjumpai ulkus yang nampaknya kecil dan dangkal karena kadangkadang hal tersebut hanya merupakan puncak dari gunung es dan pada pemeriksaan yang seksama penetrasi itu mungkin mencapai jaringan yang lebih dalam. b) Pengelolaan terhadap neuropati diabetic Pada dasarnya pengelolaan neuropati diabetic dilakukan dengan mengontrol gula darah dan pemberian obat-obatan kausal dan simptomatik. Pengontrolan gula



darah secara terus menerus dan pengobatan DM yang intensif akan menghambat progresitifitas neuropati sebesar 60%. c) Kontrol metabolik Terjadinya aterosklerosis adalah akibat defek metabolik dan defek fisik. Faktor resiko terjadinya aterosklerosis antara lain hiperglikemia, hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensi, obesitas, hiperkoagulabilitas, genetik, dan merokok. Semua faktor resiko yang dapat diobati seharusnya segera dikontrol dengan sebaik-baiknya untuk menghambat proses terjadinya aterosklerosis lebih lanjut. d) Debridement dan pembalutan Pada dasarnya terapi ulkus diabetikum sama dengan terapi lain, yaitu mempersiapkan bed luka yang baik untuk menunjang tumbuhnya jaringan granulasi, sehingga proses penyembuhan luka dapat terjadi. Kita mengenalnya dengan preparasi bed luka. Harus diketahui bahwa tidak ada obat-obatan topikal yang dapat menggantikan debridement yang baik dengan teknik yang benar dan proses penyembuhan luka selalu dimulai dari jaringan yang bersih. Tujuan dasar dari debridement adalah mengurangi kontaminasi pada luka untuk mengontrol dan mencegah infeksi. Pemeriksaan kultur diperlukan terutama pada ulkus yang dalam dan diambil dari jaringan yang dalam. Diperlukan debridement yang optimal sampai nampak jaringan sehat dengan cara membuang jaringan nekrotik. Debridemen yang tidak optimal akan menghambat penyembuhan ulkus. Pembalutan berguna untuk menjaga dan melindungi kelembaban jaringan, perangsang penyembuhan luka, melindungi dari suhu luar, serta mudah dibuka tanpa rasa nyeri dan merusak luka. Suasana lembab membuat suasana optimal untuk akselerasi penyembuhan dan memacu pertumbuhan jaringan. e) Biakan kultur Untuk menentukan bakteri penyebab infeksi diperlukan kultur. Pengambilan bahan kultur dengan cara swab tidak dianjurkan. Hasil kultur akan lebih dipercaya apabila pengambilan bahan dengan cara curettage dari hasil ulkus setelah debridement. f) Antibiotika



Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan difokuskan pada patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi berat lebih bersifat polimikrobial. Antibiotika harus bersifat broadspectrum dan diberikan secara injeksi. g) Perbaikan sirkulasi Penderita DM mempunyai kecenderungan untuk lebih mudah mengalami koagulasi dibandingkan yang bukan DM akibat adanya gangguan viskositas pada plasma, deformibilitas eritrosit, agregasi trombosit serta adanya peningkatan trogen dan faktor Willbrand. Obat-obat yang mempunyai efek reologik bencyclame, pentoxyfilin dapat memperbaiki eritrosit disamping mengurangi agregasi eritrosit pada trombosit. h) Non weight bearing Tindakan ini diperlukan karena umumnya kaki penderita tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga apabila dipakai berjalan maka akan menyebabkan luka bertambah besar dan dalam, cara terbaik untuk mencapainya dengan mempergunakan gips. i) Nutrisi Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan sangat berpengaruh terhadap proses penyembuhan. Perlu dilakukan monitor kadar Hb dan albumin darah minimal satu minggu sekali. Besi, vitamin B12, asam folat membantu sel darah membawa oksigen ke jaringan. Besi juga merupakan suatu kofaktor dalam sintesis kolagen sedangkan vitamin C dan zinc penting untuk perbaikan jaringan. Zinc juga berperan dalam respon imun. 1.8 KOMPLIKASI Infeksi merupakan ancaman utama amputasi pada penderita ulkus diabetikum. Infeksi superficial di kulit apabila tidak segera ditangani dapat menembus jaringan di bawah kulit, seperti tendon, sendi, dan tulang atau bahkan menjadi infeksi sistemik. Pada ulkus kaki terinfeksi dan kaki diabetic terinfeksi (tanpa ulkus) harus dilakukan kultur dan sensitifitas kuman. Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki diabetik memberikan komplikasi osteomielitis. Osteomielitis yang tidak terdeteksi akan mempersulit penyembuhan ulkus. Gula darah pasien ulkus juga bisa menjadi hambatan dalam proses penyembuhan luka maka dari itu



perlu juga dikonsultasikan ke bagian ahli gizi, dan apabila diperlukan di konsultasikan kepada ahli fisioterapi agar proses penyembuhan bisa lebih maksimal. 1.9 PROGNOSIS Pada penderita diabetes, 1 diantara 19 penderita akan menderita ulkus pada kaki dan 1 diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh karena itu, diabetes merupakan faktor penyebab utama amputasi non trauma ekstremitas bawah di Amerika Serikat. Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50 % penderita ini selama rentang 5 tahun ke depan. Neuropati perifer yang terjadi pada 60% penderita diabetes merupakan resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti dengan penyakit mikrovaskuler dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada penderita diabetes dengan neuropati, meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut baik, angka kekambuhanrrya 66% dan angka amputasi meningkat menjadi 12%.



1.10 PENCEGAHAN 



Pengawasan dan perawatan penyakit diabetes dapat mencegah ulkus diabetes. Regulasi kadar gula darah dapat mencegah neuropati perifer atau mencegah keadaan yang lebih buruk.







Penderita diabetes harus memeriksa kakinya setiap hari, menjaga tetap bersih dengan sabun dan air serta menjaga kelembaban kaki dengan pelembab topikal.







Sepatu dan alas kaki harus dipilih secara khusus untuk mencegah adanya gesekan atau tekanan pada kaki.



DAFTAR PUSTAKA



1. American Diabetes Association. 2007. Preventive Care in People with Diabetes. Diabetes Care. Vol 26:78-79. 2. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. 2006. Diabetic Foot Disorders: a Clinical Practice Guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. Journal Foot Ankle Surgical. Vol 39:1-66. 3. Frykberg R.G. 2002. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management, American Family Physician. 4. Giurini JM dan Lyons TE. 2005. Diabetic Foot Complications: Diagnosis and Management. Lower Extremity Wounds. Vol 4 (3):171–82. 5. Kruse dan Edelman S. 2006. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Clinical Diabetes. Vol 24: 91-3. 6. Baal JG. 2004. Surgical Treatment of The Infected Diabetic Foot. Clinical Infectious Disease. Vol 39 (Suppl 2): 123-128. 7. Martini, F. 2005. Fundamental of Anatomy and Physiology. 8. Price dan Sylvia.2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC.



9. Sjamsuhidayat R dan De Jong W. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC. 10. Sherwood, Laurale. 2006. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta :EGC. 11. WHO. Diabetes Mellitus. Http//www.who.int.inf.fs/en/fact 138.html 12. http://www.scribd.com/doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-Diabetes-Melitus-1-Definisi. 13. Waspadi, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV. Jakarta. 14. White C. 2007. Intermittent claudication. New Engl J Med. Vol 356:124150. 15. http://emedicine.medscape.com/article/190115-treatment 16. Sastroasmoro, Sudigdo. 2008. Dasar-Dasar Metodologi Edisi ke 3. Jakarta : Sagung Seto. 17. Arikunto, S. 2006. Prosedur Penelitian. Jakarta: Rineka Cipta. 18. http://health.allrefer.com/pictures-images/skin-graft.html 19. http://www.bedahugm.net/bedah/bedah-thorak-dan-kardiovaskuler/