CB 1. Form. Asuhan Kebidanan Pada Ibu [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NAMA PUSKESMAS : …………………………………………………… ……………………………………………………



PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN DOKTER YANG MERAWAT : …………………………………………………….. BIDAN : ………………………………………..



CB. 1



NOMOR RM : ……………………………………………….. Nama ibu : …………………………………………………, Nama Suami : …………………………………………… Agama : …………………………………………………., Agama : …………………………………………… Umur : ……………………………………………….., Umur : …………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………….., Pekerjaan : …………………………………………… Alamat : …………………………………………………, Alamat : …………………………………………… (Lurah/RT/RW) : …………………………………………………., (Lurah/RT/RW): …………………………………………. Telpon/HP : …………………………………………………, Telpon/Hp : …………………………………………. Tanggal Masuk dirawat : …………………………………….., Jam : ……………… Tanggal Pengkajian : ……………………………………., Jam : ……………… CARA MASUK : IRJ Unit Emergenci Puskesmas BPS Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin , Lain lain : …………………………………………………



A



DATA SUBJEKTIF



1



KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT MENSTRUASI Umur Menarrche : ………………………….. Syclus Haid : ……………………………………….. Lamanya Haid : ………………………………….. Darah Haid : …………………………………………….. Haid terakhir : …………………………. Perkiraan Partus : ………………………………. Dismenor spoting menorragia metrohargia Pre menstruasi Sindrom RIWAYAT PERKAWINAN : Kawin Tidak Kawin Kawin pertama kali Umur……… th , dengan suami ke I : ……. Thn, suami ke,II: ………thn RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU G ………….P……………A…………… NO Tgl.Thn. Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan anak Sek. Partus Partus Hamil persalinan Persalinan kel/BB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RIWAYAT HAMIL INI : Hamil Muda Mual muntah perdarahan lain-lain : TT 1 Hamil Tua Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain : TT II RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU/OPERASI - Pernah dirawat………………………………., kapan………………………… Dimana…………………………………………………………………………. - Pernah dioperasi…………………………….., kapan………………………. Dimana………………………………………………………………………………. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (AYAH,IBU,ADIK,PAMAN,BIBI) YANG PERNAH MENDERITA SAKIT Kanker penyakit hati hipertensi DM penyakit ginjal penyakit jiwa Kelainan bawaan ( …………………………………….......................) hamil kembar TBC epilepsy alergi (………………….) RIWAYAT GYNEKOLOGI Infertilitas infeksi virus PMS cervisitis cronis endometriosis myoma Polip serviks kanker kandungan Operasi kandungan perkosaan RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Metode KB yang pernah Dipakai : …………………………………………………………………… Lama :………………………………………………. Komplikasi dari KB Perdarahan PID / Radang Panggul POLA MAKAN / MINUM/ELIMINASI/ISTIRAHAT/PSIKOSOSIAL Pola Makan : kali/hari : Pola minum : cc/hari AlKohol obat-obatan/jamu kopi Pola Eliminasi : BAK : ……….. cc/hari : Warna : ………………… BAK terakhir jam ……… BAB : ……… cc/hari : Karakteristik : ……………… BAK terakhir jam ……… Pola Istirahat : Tidur Jam/hari : Tidur Terakhir Jam …………………………………….. Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ……………………………….... Sosial Suport dari : suami orang tua mertua keluarga lain DATA OBJEKTIF



2



3 4



5



6



7



8



9



1 0



B 1



PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum : ………………………Kesadaran :……… BB: …………TB : ………Tek. darah : …… Nadi: … Suhu : ……Pernafasan: ……..



2



3



4



5



6 7



PEMERIKSAAN FISIK Mata :



Pandangan Kabur Adanya pemandangan dua Sklera / cleric Conjungtiva Pucat Dada dan Axylla : Mamae simetris/asimetris Areola Hiperpigmentasi Putting susu menonjol Tumor Kolostrum (+) Ekstremitas : Tungkai Simetris / asimetris oedema + / Reflek + / Sistem Kardio : Dyspneu Orthopneu Thacypneu Whezing Batuk Sputum Batuk darah Nyeri Dada keringat Malam PEMERIKSAAN KHUSUS DAN NIFAS a. OBSTETRIC ABDOMEN Inpeksi : Membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena linea alba Linea Nigra striae lividae Sriae albicans Luka bekas operasi Varices di: ……………………………….... lain Lain : ……………………………………………………………………… Palpasi : TFU : ……… cm , Let Punggung : ……… Puka / Puki Presentasi : Kep / bo / Nyeri tekan Obstetri test cekungan pada perut Taksiran berat janin : …………………………. Gram AukKultasi : DJJ …………… x/mnt Teratur Tidak teratur Bagian terendah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. His/Kontraksi : …… x / 10 mnt, Kekuatan His : …………………detik teratur tidak teratur b. GYNEKOLOGI ANO GENITAL Inpeksi : Pengeluaran pervulva darah Lendir Air Ketuban Inspekulo : Vagina …………………………………… Portio ……………………………………………………………………………………………………….. Vagina Toucher : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kesan Panggul : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Lambang feto pelvic : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... c. NIFAS : Cunjuctiva : …………………..,Colustrum : ……………………, ASI:…………………….Fut : ……………………… Contraksi Ut :…………………………, Diastasis Rekti Abdominis : ada / Tidak , Perdarahan : ……………………..Penyebab: …………………..lochea : …………………………………… Luka Jalan Lahhir …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah: HB masuk : …………………… HB Post partum:……. Ht……………………………..urine protein : ……………................ urine Reduksi ……………………………CTG : …………………………………………………… USG ……………………………………………………………….. 18 PENAPISAN AWAL : kolaborasi dengan dokter / rujuk apabila ditemukan satu atau lebih keluhan/keadaan dibawah 1ni: NO Penapisan awal Ya Tidak 1 Riwayat bedah sesar 2 Perdarahan pervaginam 3 Kehamilan kurang bulan (< 37 mgg) 4 ketuban pecah dan mekonium kental 5 ketuban pecah lama (> 24 jam) 6 ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan 7 Ikterus 8 Anemia berat 9 Pre eklampsia berat / ringan 10 Tinggi fundus uteri > 40 cm 11 Demam ( 38 0c) 12 Gawat janin 13 Presentasi bukan kepala 14 Tali pusat menumbung 15 Primi fase aktif, kepala belum masuk 5/5 16 Presentasi majemuk ( kepala,tangan,lengan) 17 Tanda tanda shock 18 Kehamilan gemelli DIAGNOSA KEBIDANAN /MASALAH : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PENATALAKSANAAN: 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 12. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ............................................... Bidan,



(…………………………………………)