Checklist Konseling KB [PDF]

Citation preview

CHECKLIST KONSELING PRA PEMASANGAN AKBK (IMPLANT) NO A. 1



2



3



4



5



B 6



7



8



9



BUTIR YANG DINILAI SIKAP DAN PERILAKU Menyambut klien dengan ramah dan sopan 0.     Tidak dikerjakan 1.     Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 2.     Memberikan salam dan mempersilahkan duduk Memperkenalkan diri kepada klien 0.    Tidak ddikerjakan 1.    Dikerjakan dengan kurang tepat 2.    Dikerjakan dengan tepat Menjelaskan maksud dan tujuan 0.    Tidak dikerjakan 1.    Menjelaskan maksud atau tujuan konseling saja 2.    Menjelaskan maksud dan tujuan konseling dengan lengkap Percaya diri 0.    Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 1.    Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu 2.    Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas Menjaga privasi klien 0    Tidak dilakukan 1    Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja 2    Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran Score maksimal : 10 CONTENT Melakukan apersepsi dengan menanyakan pengetahuan ibu tentang AKBK (pengertian dan manfaat) 0.    Tidak melakukan 1.    Melakukan kurang tepat 2.    Melakukan dengan tepat Menjelaskan pengertian AKBK  Alat kontrasepsi hormonal jangka panjang yang dipasang di bawah kulit untuk mencegah kehamilan 0      Tidak melakukan 1      Melakukan kurang tepat 2      Melakukan dengan tepat Menjelaskan efektifitas AKBK  Sangat efektif (kegagalan 0,2 – 1 kehamilan per 100 perempuan). 1. Tidak melakukan 2. Melakukan kurang tepat 2.    Melakukan dengan tepat Menjelaskan macam-macam jenis  AKBK 1. Norplant : terdiri dari 6 batang dan lama kerja 5 th. 2. Implanon : terdiri dari 1 batang dan lama kerja 3 tahun. 3. Indoplan dan Jadena : terdiri dari 2 batang dengan lama kerja 3 tahun.



10



11



12



13



0.    Tidak menjelaskan 1.    Menjelaskan  jenis AKBK ≤2 2.    Menjelaskan  jenis AKBK >2 Menjelaskan tentang cara kerja AKBK Cara Kerja : 1. Mengentalkan lendir cerviks, sehingga mengurangi transfortasi sperma. 2. Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit terjadi implantasi, dan 3. Menekan ovulasi. 0     Tidak menjelaskan 1     Menjelaskan ≤2 2     Menjelaskan  >2 Menjelaskan tempat pemasangan AKBK pada lengan atas yang jarang digunakan yaitu daerah medial tepatnya di bawah kulit di atas lipat siku. 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan kurang tepat 3. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan keuntungan pemasangan AKBK 1. Daya guna tinggi. 2. Perlindungan jangka panjang (norplant :5 th, implanon, jadena dan indoplan : 3 tahun) 3. Pengembalian tingkat kesuburan cepat setelah pencabutan. 4. Tidak memerlukan pemeriksaan dalam 5. Bebas dari pengaruh estrogen 6. Tidak mengganggu senggama 7. Tidak mengganggu ASI 8. Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan 9. Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan ≤ 5 3. Menjelaskan  > 5 Menjelaskan keterbatasan AKBK 1. Dapat menyebabkan perubahan pola haid berupa perdarahan bercak (spotting), hipermenorhoe, atau meningkatnya jumlah darah haid, serta amenorhoe. 2. Timbulnya keluhan-keluhan :  Nyeri kepala atau pening  Peningkatan/penurunan BB  Nyeri payudara,  Perasaan mual,  Perubahan perasaan (mood) atau kegelisahan (nervosnes), 3. Membutuhkan tindakan pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan. 4. Tidak memberikan efek proteksi terhadap IMS termasuk AIDS, 5. Tidak dapat menghentikan sendiri pemakaian kontrasepsi sesuai dengan keinginan 6. Efektifitas akan menurun bila menggunakan obat tuberculosis (rifamfisin) atau obat epilepsy (fenitoin dan barbiturat 7. Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3/100.000 perempuan per tahun)



14



15



16



17



18



1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan ≤ 4 3. Menjelaskan > 4 Menjelaskan indikasi AKBK 1. Usia reproduksi 19-39 tahun 2. Pasca persalinan (Menyusui dan tidak menyusui) 3. Pasca keguguran 4. Tidak menginginkan anak lagi tetapi menolak sterilisasi. 5. Riwayat kehamilan ektopik 6. Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah atau anemia bulan sabit (sickle cell) 7. Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen. 8. Sering lupa menggunakan pil. 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan ≤ 4 3. 2.    Menjelaskan > 4 Menjelaskan kontra indikasi AKBK 1. Hamil atau diduga hamil, 2. Perdarahan pervagina yang belum jelas penyebabnya, 3. Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara, 4. Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi, 5. Mioma uterus 6. Gangguan toleransi glukosa 0.    Tidak menjelaskan 1.    Menjelaskan ≤3 2.    Menjelaskan >3 Menjelaskan efek samping AKBK 1. Amenorhoe 2. Perdarahan bercak (spotting) ringan 3. Ekspulsi 4. Infeksi pada daerah insersi 5. Berat badan naik/turun 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan ≤3 3. Menjelaskan >3 Menjelaskan kunjungan ulang AKBK 1. Klien tidak perlu ke klinik 2. Dianjurkan kembali ke klinik bila terdapat keluhan seperti amenorea yang disertai nyeri perut bagian bawah, perdarahan yang banyak dari kemaluan, rasa nyeri pada lengan, luka bekas insisi mengeluarkan darah atau nanah, ekspulsi dari batang implant, sakit kepala hebat atau penglihatan menjadi kabur, nyeri dada hebat dan dugaan adanya kehamilan 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan kurang tepat 3. Menjelaskan dengan tepat Menanyakan kembali tentang konseling yang telah dilakukan 1. Tidak melakukan 2. Melakukan kurang tepat 3. Melakukan dengan tepat



Score maksimal : 26 C. 26



27



28



29



30



TEKNIK Teruji menanyakankan secara sistematis 0.      Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik 1.      Menanyakan tetapi tidak secara urut. 2.      Menanyakan  secara urut/runtut. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 0.      Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien 1.      Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 2.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Penggunaan media 0.      Tidak dilakukan 1.      Menggunakan media tetapi tidak efektif 2.      Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan untuk bertanya,  memberikan umpan balik 1. Tidak dilakukan 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban 3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien Melakukan pendokumentasian 1. Tidak dilakukan 2. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana 3. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes & hasilnya,  tanda tangan & nama terang. Score maksimal : 10 TOTAL SCORE = 46



NILAI AKHIR = 



∑ Score x 100  =  46



CHECKLIST KONSELING PRA PENGGUNAAN KONTRASEPSI MINI PIL NO A. 1.



2.



3.



4.



5.



B. 6



7



8



BUTIR YANG DINILAI SIKAP Menyambut klien dengan sopan dan ramah 0      Tidak dilakukan 1      Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk 2      Memberi salam dengan mempersilakan duduk Memperkenalkan diri kepada klien 0      Tidak dilakukan 1      Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama 2      Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah Merespon terhadap reaksi klien 0      Tidak merespon acuh tak acuh 1      Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang sempurna 2      Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan Percaya diri 1 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 2 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri 3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri Teruji memberikan rasa empati pada klien 1. Tidak dilakukan 2. Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik. Score maksimal : 10 CONTENT / ISI Menjelaskan kontrasepsi min ipil Pengertian dan jenis kontrasepsi mini pil : Pil kontrasepsi yang hanya mengandung progestin yang terdiri dari dua jenis yaitu kemasan yang terdiri dari 35 pil (dengan kandungan 300 mg levonorgestrol atau 350 mg noretrindon) dan kemasan dengan isi 28 pil (75 mg nosgetrel) 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan efektisitas alkon mini pil 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan keuntungan alat kontrasepsi mini pil Keuntungan alkon mini pil:  Sangat efektif bila digunakan secara benar



9



10



11



12



 Tidak mengganggu hubungan seksual  Tidak mengandung Estrogen, sehingga tidak mempengaruhi ASI  Kesuburan cepat kembali  Nyaman dan mudah digunakan  Sedikit efek samping  Dapat dihentikan setiap saat 0.    Tidak menjelaskan 1.    Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat (≤ 4 ) 2.    Menjelaskan dengan tepat ( > 4 ) Menjelaskan cara kerja alkon mini pil Cara kerja :  Menekan sekresi gonadotropin dan sintesis steroid seks di ovariun (tidak begitu kuat)  Endomertium mengalami transformasi lebih awal sehingga inplantasi lebih sulit  Mengentalkan lendir servik sehingga menghambat penetrasi sperma  Mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 ) 3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 ) Menjelaskan Efek samping alkon mini pil Efek samping alkon mini pil :  Amenorea (tidak menstruasi)  Perdarahan tidak teratur atau spoting 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan indikasi alkon mini pil : Indikasi pemakaian mini pil :  Usia reproduksi  Telah atau belum memiliki anak  Menginginkan kontrasepsi efektif selama menyusui  Pasca persalinan tidak menyusui  Pasca keguguran perokok segala usia  Hipertensi ( 4 ) Menjelaskan kontra indikasi alkon mini pil Kontra indikasi pemakaian alkon mini pil :  Hamil atau diduga hamil  Perdarahan pervaginam yang belum bisa diketahui penyebabnya  Tidak menerima terjadinya gangguan haid  CA payudara / Riwayat CA payudara  Sering lupa mini pil  Mioma uteri  Riwayat stroke 1. Tidak menjelaskan



13



14



15



C. 21



22



23



24



25



2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 4 ) 3. Menjelaskan dengan tepat ( > 4 ) Menjelaskan cara minum mini pil. Minum pil setiap hari pada saat yang sama minum pil yang pertama pada hari pertama haid 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan bila lupa minum mini pil Bila lupa minum pil : Minumlah segera pil yang terlupa tersebut segera begitu ingat dan gunakan metode pelindung sampai dengan akhir bula, bila lupa menggunakan pil terlambat sampai dengan 3 jam minumlah pil tersebut begitu ingat. Dan gunakan metode pelindung selama 48 jam. 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 ) 3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 ) Menjelaskan waktu kontrol Waktu kontrol : Kontrol pada waktu satu minggu sebelum pil habis 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 ) Score maksimal : 20 TEKNIK Teruji menanyakankan secara sistematis 1. Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik 2. Menanyakan tetapi tidak secara urut. 3. Menanyakan secara urut/runtut. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 1. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien 2. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Penggunaan media 1. Tidak dilakukan 2. Menggunakan media tetapi tidak efektif 3. Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik 1. Tidak dilakukan 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban 3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien Melakukan pendokumentasian 1. Tidak dilakukan 2. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana 3. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes & hasilnya, tanda tangan & nama terang. Score maksimal : 10



TOTAL SCORE = 50



NILAI AKHIR = 



∑ Score x 100  =  50



CHECKLIST KONSELING PRA MOW N O A. 1



2



3



4



5



B 6



7



8



BUTIR YANG DINILAI SIKAP DAN PERILAKU Menyambut klien dengan ramah dan sopan 1 Tidak dikerjakan 2 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 3 Memberikan salam dan mempersilahkan duduk Memperkenalkan diri kepada klien 1 Tidak memperkenalkan diri pada klien 2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama 3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat tangan Merespon terhadap reaksi klien 1 Tidak dikerjakan 2 Merespon terhadap reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat 3 Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat Percaya diri 1 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu 3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas Menjaga privasi klien 1 Tidak dilakukan 2 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja 3 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran Score maksimal 10 CONTENT Menjelaskan pengertian MOW  Prosedur bedah sukarela untuk menghentikan kesuburan dengan menyumbat atau memotong kedua saluran telur (tuba falopii) 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan riwayat medis yang mempengaruhi pelaksanaan operasi Riwayat medis : 1. Riwayat penyakit paru-paru seperti asma, bronkitis 2. Riwayat penyakit infeksi pelvis, 3. Post operasi abdomen pelvis, 4. Riwayat alergi, 5. Riwayat DM, 6. Obesitas 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang lengkap 3 Menjelaskan dengan lengkap Menjelaskan syarat menggunakan metode kontrasepsi MOW Syarat :



9



10



11



12



13



1. Sukarela: Sesuai dengan keinginan ibu tanpa ada paksaan dari siapapun. 2. Medis : Klien sehat tidak ada kontraindikasi pelaksanaan MOW 3. Bahagia : Terikat perkawinan yang sah danharmonis serta sudah mempunyai anak sesuai keinginan 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan tidak lengkap 3 Menjelaskan dengan lengkap Menunjukkan indikasi penggunaan alat kontrasepsi MOW Indikasi : 1. Usia > 26 th, 2. Paritas > 2 3. Yakin telah mempunyai jumlah keluarga yang sesuai dengan kehendaknya 4. Memahami prosedur, sukarela dan setuju 5. Bila terjadi kehamilan akan menimbulkan resiko yang serius 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan ≤ 3 3 Menjelaskan > 3 Menjelaskan kontraindikasi MOW 1. Hamil 2. Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya 3. Infeksi sistemik/infeksi pelvis 4. Kurang mantap untuk melakukan operasi tubektomi/MOW 5. Kurang pasti mengenai keinginan untuk fertilitas dimasa depan 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan ≤ 3 3 Menjelaskan > 3 Menjelaskan keuntungan MOW 1. Sangat efektif 2. Bersifat permanen 3. Tidak mempengaruhi produksi ASI 4. Tidak ada efek samping dalam jangka panjang 5. Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual 6. Bebas dari efek samping hormonal 7. Tidak menaikkan resiko PRP 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan ≥ 3 3 Menjelaskan ≥ 4 Menjelaskan keterbatasan MOW 1. Tidak dapat dipulihkan kembali 2. Klien dapat menyesal kemudian hari 3. Ada rasa sakit/tidak nyaman setelah tindakan 4. Harus dilakukan oleh dokter spesialis bedah/ginekologi atau dokter yang terlatih 5. Tidak melindungi terhadap PMS 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang dari 3 3 2.    Menjelaskan ≥ 3 Menjelaskan mekanisme kerja MOW Menutup/oklusi tuba falopii dengan mengikat dan memotong/memasang cincin sehingga spermatozoa tidak dapat bertemu dengan ovum



14



15



C 16



17



18



19



20



1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan waktu pelaksanaan MOW 1. Selama siklus haid 2. Hari ke 6 s/d ke 13 siklus haid (fase proliferasi) 3. Pasca persalinan ( 2 hari post partum/6 minggu post partum) 4. Pasca keguguran (pada 3 bulan pertama dalam waktu 7 hari sepanjang tidak ada infeksi pelvik) 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan 2 3 Menjelaskan > 3 Melakukan evaluasi : 1 Tidak dilakukan 2 Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. 3 Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan. Score maksimal : 20 TEKNIK Teruji menjelaskan secara sistematis 1 Tidak dikerjakan 2 Menjelaskan tidak berurutan 3 Menjelaskan secara berurutan Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 1 Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien 2 Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Menggunakan media 1 Tidak menggunakan media 2 Menggunakan media tetapi tidak efektif 3 Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan bertanya dan memberikan umpan balik 1 Tidak memberi kesempatan untuk bertanya 2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban. 3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan Mendokumentasikan hasil konseling. 1 Tidak mendokumentasikan 2 Mendokumentasikan hasil konseling dengan tidak lengkap 3 Medokumentasikan seluruh hasil konseling, meliputi : hasil konseling, tanggal, jam, nama dan tanda tangan pelaksana Score maksimal : 10 TOTAL SCORE = 40



NILAI AKHIR = 



∑ Score x 100  = 40



CHECKLIST KONSELING PASCA PEMASANGAN AKDR N O A 1



2



3



4



5



B. 6



7



8



9



BUTIR YANG DINILAI SIKAP Menyapa klien dengan sopan dan ramah. 1 Tidak dikerjakan 2 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 3 Memberikan salam & memepersilahkan duduk Memperkenalkan diri kepada klien 1 Tidak memperkenalkan diri pada klien 2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama 3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat tangan Menunjukan rasa empati terhadap klien 1 Tidak menunjukkan empati pada klien 2 Menunjukkan rasa empati terhadap reaksi klien tetapi kurang 3 Menunjukkan rasa empati kepada klien dengan cepat dan tepat Percaya diri 1 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu 3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri Menjaga privasi klien 1 Tidak dilakukan 2 Menjaga privasi dengan ucapan atau  memperagakan menutup pintu / sampiran saja 3 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran Score maksimal : 10 CONTENT Mengkaji perasaan klien setelah dipasang  AKDR 1 Tidak mengkaji perasaan klien 2 Mengkaji perasaan klien tapi kurang tepat 3 Mengkaji perasaan klien dengan tepat Menjelaskan tentang komplikasi yg timbul setelah pemasangan (Merasakan sakit dan kejang selama 3 sampai 5 hari setelah pemasangan, perdarahan berat pada waktu haid atau diantaranya yang memungkinkan penyebab anemia, perforasi dinding uterus) 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan daya guna AKDR CUT 380A yaitu 10 tahun 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan cara memeriksa benang AKDR dengan cara memasukkan satu jari tengah ke dalam vagina sambil jongkok.



10



11



12



13



14



15



C 16



17



18



19



1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan kemungkinan terjadi AKDR keluar (ekspulsi ) 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan kemungkinan  suami/istri merasakan nyeri saat sanggama 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan mulai efektifnya kerja AKDR yaitu segera setelah pemasangan 0 Tidak menjelaskan 1 Menjelaskan kurang tepat 2 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan waktu kontrol yaitu kontrol pertama 1 minggu, selanjutnya 4 sampai 6 minggu pemasangan AKDR atau pada saat periode menstruasi yang akan datang dan apabila ada keluhan 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan klien dapat melepas  AKDR 10 tahun setelah pemasangan atau apabila menghendaki 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan kurang tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Melakukan evaluasi : 1 Tidak dilakukan 2 Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali  namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. 3 Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan. Score maksimal : 20 TEKNIK Teruji menjelaskan secara sistematis 1 Tidak dikerjakan 2 Menjelaskan penkes secara tidak berurutan 3 Menjelaskan penkes secara berurutan Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 1 Menggunakan bahasa tidak dimengerti oleh klien 2 Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Menggunakan media 1 Tidak menggunakan media 2 Menggunakan media tetapi tidak efektif 3 Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan bertanya dan memberikan umpan balik 1 Tidak memberi kesempatan untuk bertanya 2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menaanyakan apa yang belum



20



dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban. 3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan Mendokumentasikan hasil konseling. 1 Tidak mendokumentasikan hasil tindakan 2 Mendokumentasikan hasil konseling tanpa identitas pelaksana 3 Medokumentasikan seluruh hasil konseling, meliputi tanggal, jam, nama dan tanda tangan pelaksana Score maksimal 10 TOTAL SCORE =  40



NILAI AKHIR = 



∑ Score x 100  =  40



CHECKLIST KONSELING TENTANG PIL KONDAR NO



BUTIR YANG DINILAI



A. 1.



SIKAP Menyambut klien dengan sopan dan ramah 1 Tidak dilakukan 2 Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk 3 Memberi salam dengan mempersilakan duduk Memperkenalkan diri kepada klien 1 Tidak dilakukan 2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama 3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah Merespon terhadap reaksi klien 1 Tidak merespon acuh tak acuh 2 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat, kurang sempurna 3 Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan Percaya diri 1 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 2 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri 3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri Teruji memberikan rasa empati pada klien 1 Tidak dilakukan 2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik. Score maksimal : 10 CONTENT Menanyakan keluhan 1 Tidak menanyakan keluhan 2 Menanyakan keluhan tapi kurang tepat 3 Menanyakan keluhan dengan tepat Menjelaskan maksud dan tujuan konseling 1 Tidak menjelaskan maksud dan tujuan konseling 2 Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja 3 Menjelaskan maksud dan tujuan konseling dengan jelas Menjelaskan kembali pengertian kontrasepsi darurat Kontrasepsi darurat adalah kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan bila digunakan segera setelah hubungan seksual. 1 Tidak menjelaskan pengertian kondar 2 Menjelaskan pengertian kondar tetapi salah/tidak tepat 3 Menjelaskan pengertian kondar dengan benar Menjelaskan dosis pemberian kontrasepsi (2 x 1 tablet (0,75mg/750 μg) 1 Tidak menjelaskan



2.



3.



4.



5.



B. 6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



2 Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan dosis pertama pemberian (Dosis pertama 1 tablet (0,75mg/750 μg) 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan dosis kedua pemberian (Dosis kedua 1 tablet (0,75mg/750 μg) 12 jam dari minum Pil Postinor 2 pertama) 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan waktu dimulainya (Waktu pemberian segera setelah sanggama) 1 Tidak menjelaskan 2 Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3 Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan waktu maksimal pemberian (Maksimum 72 jam setelah hubungan seksual tanpa perlindungan) 1 Tidak menjelaskan waktu pemberian 2 Menjelaskan tapi tidak tepat 3 Menjelaskan waktu pemberian dengan tepat Menjelaskan cara kerja (Menjadikan perkembangan endometrium menjadi tidak normal, Mencegah implantasi hasil pembuahan ke dalam dinding rahim). 1 Tidak menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 2 Menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 tidak tepat 3 Menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 secara tepat Menjelaskan manfaat (Efektifitas (97%), Mencegah kehamilan yang tidak diinginkan karena bersenggama tanpa perlindungan, Dibawah kendali wanita) 1 Tidak menjelaskan manfaat kondar 2 Menjelaskan manfaat kondar tetapi kurang tepat 3 Menjelaskan manfaat kondar dengan tepat Menjelaskan keterbatasan (Tidak berfungsi sebagai kontrasepsi di masa mendatang Mual dan muntahMasa menstruari berikutnya dapat lebih awal atau lebih lambat) 1 Tidak menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 2 Menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 kurang tepat 3 Menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 dengan tepat Menjelaskan indikasi: 1. Mencegah kehamilan yang tidak dikehendaki. 2. Apabila terjadi kesalahan dalam pemakaian kontrasepsi (Misal :kondom bocor, lepas atau salah menggunakannya, 3. Diafragma pecah, robek, atau diangkat terlalu cepat 4. Kegagalan sanggama terputus, Salah hitung masa subur, 5. AKDR Ekspulsi, Lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet, 6. Terlambat suntik KB lebih dari 2 minggu) 7. Perkosaan 8. Tidak menggunakan kontrasepsi 1 Tidak menjelaskan indikasi kondar pil Postinor 2 2 Menjelaskan indikasi 1 – 2 saja 3 Menjelaskan indikasi > 3 Menjelaskan kontraindikasi (Disangka hamil ataupun sudah hamil)



19



20



21



C. 22



23



24



25



26



1 Tidak menjelaskan kontraindikasi 2 Menjelaskan kontra indikasi tetapi kurang/tidak tepat 3 menjelaskan kontra indikasi kondar dengan tepat Menjelaskan efek samping (Mual,Muntah, Keletihan, Nyeri tekan payudara, Sakit kepala, Pusing) 1 Tidak menjelaskan efek samping 2 Menjelaskan efek samping kondar 1 – 2 saja 3 menjelaskan efeksamping kondar > 3 Menjelaskan kondisi khusus jika klien muntah (Apabila klien muntah dalam 2 jam setelah minum dosis pertama, klien harus minum dosis kedua segera dalam 72 jam, disarankan kembali untuk mendapatkan pil berikutnya untuk menyelesaikan therapy, apabila klien muntah dalam 2 jam dosis kedua, disarankan kembali untuk mendapatkan pil berikutnya) 1 Tidak menjelaskan waktu kontrol 2 Menjelaskan waktu kontrol dengan tidak/kurang tepat 3 Menjelaskan waktu kontrol dengan tepat Melakukan evaluasi : 1 Tidak dilakukan 2 Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. 3 Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan. Score maksimal : 32 TEKNIK Teruji menjelaskan secara sistematis 1 Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik 2 Menanyakan tetapi tidak secara urut. 3 Menanyakan secara urut/runtut. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 1 Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien 2 Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Penggunaan media 1 Tidak dilakukan 2 Menggunakan media tetapi tidak efektif 3 Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik 1 Tidak dilakukan 2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban 3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien Melakukan pendokumentasian 1 Tidak dilakukan 2 Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana 3 Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes & hasilnya, tanda tangan & nama terang. Score maksimal : 10



TOTAL SCORE = 52



NILAI AKHIR = 



∑ Score x 100  =  52