Claim Analys [PDF]

Citation preview

Menu



Doni Andriansyah Be your self DITULIS DALAM CLAIM ANALIS



Job Description Medical Claim Analyst Job Description Medical Claim Analyst



Medis klaim analis menentukan validitas klaim asuransi. Klaim analis medis bekerja di perusahaan asuransikesehatan dan kantor-kantor pemerintah untuk memverifikasi keabsahan klaim kesehatan yang diajukan oleh Peserta/pasien dan Provider yg telah menjalin kerja sama. Analis klaim kesehatan menentukan apakah perusahaan asuransi akan melakukan pembayaran kepada dokter dan rumah sakit. Analis harus memiliki pengetahuan tentang istilah medis, praktek dan farmasi serta adminstrasi



Tugas pekerjaan



Medis klaim analis meninjau informasi penagihan yang benar dan kelengkapan lainnya . Analis Ulasan tagihan medis untuk kewajaran tes, prosedur dan tetap rumah sakit.Analis merujuk klaim medis untuk penyelidikan lebih lanjut saat informasi lebih lanjut diperlukan atau ketika klaim tidak masuk akal medis. klaim medis mungkin memerlukan dokumentasi tambahan atau investigasi sebelum pembayaran dikirim.Analis review klaim yang dibayarkan untuk menjamin keakuratan. Analis mengidentifikasi ketidakakuratan klaim dibayar dan bekerja dengan tagihan pihak ketiga untuk menyelesaikan klaim yang dibayarkan dalam kesesatan. Keterampilan



analis medis harus memiliki kemampuan organisasi dan analitis. Seorang analis medis harus memilikiketerampilan komputer , pengetahuan prosedur terminologi dan medis, statistik, standar penagihan, analisis data dan ketentuan/syarat umum tentang penagihan medis.Pekerja harus tertulis dan keterampilan komunikasi verbal. Seorang analis harus dapat menulis laporan secara efektif. Seorang analis klaim kesehatan harus memiliki kemampuan untuk memahami informasi polis asuransi, yang mungkin rumit.



Kualifikasi



Perusahaan membutuhkan karyawan di bidang keperawatan atau bidang medis-terkait, terutama yang sudah berpengalaman Gaji



Gaji rata-rata untuk seorang analis klaim kesehatan adalah 2 -3 juta (staff) per Juni 2010, menurutIndeed.com. Gaji untuk seorang analis klaim kesehatan tergantung pada ukuran organisasi dan pengalaman dan pendidikan analis klaim. Job Outlook



perusahaan asuransi Kesehatan memberikan kesempatan terbaik untuk pertumbuhan di bidang klaim kesehatan, menurut Bureau of Labor Statistics. Lowongan Kerja di klaim kesehatan akan tumbuh lebih cepat dari rata-rata antara tahun 2008 dan 2018, menurut Biro Statistik Tenaga Kerja. Salam



Maz Donny



5 Februari, 2011Leave a reply Manual Analisa Klaim kesehatan Manual Analisa klaim



Proses klaim



Proses dasar klaim



Pengenalan & pemahaman ketentuan umum polis , endorsement setiap polis



Pengenalan & pemahaman bentuk 2 pengajuan klaim ; rawat jalan , rawat inap , gawat darurat / kecelakaan ( konsultasi dokter , obat , laboratorium , fisiotherapi dll )



Analis klaim = suatu proses antara hak peserta asuransi & kewajiban perusahaan asuransi untuk membayar klaim sesuai dengan prosedur klaim yang berlaku



Bench mark pengerjaan klaim adalah 10 hari kerja ( pembayaran sudah di tangan nasabah ) jadi otomatis pengerjaan analis secara keseluruhan adalah 5 hari kerja , tidak termasuk polis 2 urgent



Proses klaim rawat jalan terbagi menjadi 2 proses klaim yaitu klaim reimburstment & klaim provider.



Reimburst ; klaim ganti rugi , yang artinya nasabah membayar kwitansinya terlebih dahulu baru kemudian di claim-kan ke asuransi dengan prosedur klaim yang sudah di sepakati bersama , pengajuan klaim datang dari nasabah



Provider ; klaim tagihan RS , yang artinya imcare 177 telah bekerjasama dengan suatu instansi kesehatan , dimana nantinya nasabah dapat berobat langsung ke instansi tsb tanpa di membayar ( hanya menunjukkan kartu ) dan nantinya biaya tsb akan di tagihkan pihak instansi kesehatan ke imcare 177 sesuai dengan prosedur yang berlaku



Analis Pengajuan Klaim asuransi



Syarat 2 pengajuan klaim 2 asuransi



Konsultasi dokter Kwitansi asli ( jika yang mengeluarkannya adalah dokter maka harus di sertai dengan nama, ttd , & cap dokter yang bersangkutan) jika yang mengeluaran adalah instansi kesehatan dinyatakan lengkap adalah jika telah memenuhi syarat 2 sebuah kwitansi Harus ada diagnosa dokter Biaya obat Pembelian obat2an harus di apotik



Kwitansi asli ( lengkap dengan no r/ , nama dokter yang memberikan r/, nama tertanggung , tgl kwitansi /tgl resep, cap apotik ,ttd petugas apotik & alamat lengkap apotik ) Ada copy resep dokter Harus ada diagnosa dokter Harus ada rujukan dokter untuk pembelian obat (dengan resep dokter) Biaya laboratorium Kwitansi asli Harus ada hasil lab ( kecuali untuk test mantuox /PPD, tonometri, panoramic/rontgen gigi, USG kandungan dengan biaya dibawah 100 ribu) Harus ada diagnosa dokter Harus ada rujukan dokter untuk pemeriksaan lab Biaya fisioterpi Kwitansi asli Harus ada diagnosa dokter Harus ada rujukan dokter & maximal fisioterpi bisa di lakukan Kwitansi ( harus asli & tidak boleh fotocopy)



Kwitansi tidak boleh berupa struk , bon kecuali jika Nota yang dilampirkan lengkap & memenuhi syarat 2 kwitansi (ada nama tertanggung , untuk jenis pembayaran apa, adano.nota,nominal,cap/ttd yang mengesahkan dari institusi yang bersangkutan & ada cap lunas ) kecuali yang berupa invoice RS



Diagnosa



Diagnosa harus ditulis oleh dokter yang merawat dengan bahasa medis pada formulir pemberitahuan berobat jalan CAR yang di dalamnya juga lengkap berisi data2 klaim kesehatan yang di perlukan . Pada Formulir pemberitahuan berobat jalan ( kemudian akan di singkat menjadi form dx ) terdapat;



Nama pasien Status pasien



Perusahaan Nama pegawai No.indeks peserta Anamnesa Diagnosa Terapi Anjuran 10. Cap/ttd/nama & alamat dokter



Point 1 s/d 5 boleh di isi oleh nasabah sendiri ( tertanggung / perusahaannya )



Point 6 s/d 10 harus di isi oleh dokter konsul ybs



Diagnosa boleh tidak di tulis/di lampirkan di form dx , bila diagnosa di lampirkan di kwitansi dokter , obat atau lab maka akan tetap diproses dengan catatan bahwa diagnosa tsb adalah diagnosa medis yang ditulis oleh dokter ybs di sertai / di lengkapi dengan nama, ttd & cap dokter tsb Diagnosa harus di lampirkan pada setiap kali konsultasi dokter Diagnosa non medis ( dalam bahasa awam ) dapat diproses selama yang menulis / memberikan diagnosa tsb adalah dokter (biasanya di buktikan oleh cap & ttd dan di tulis di form dx ) Konsultasi dokter



Asuransi hanya mengcover pengobatan yang di lakukan oleh tenaga medis ( dokter ) , bila pengobatan di lakukan oleh tenaga non medis ( sinshe , dukun ) atau paramedic ( perawat , mantri , bidan dll ) tidak akan diganti kecuali jika ada ketentuan lain dalam endorsement. Konsultasi dokter yang di cover imcare 177 meliputi konsultasi dokter umum & spesialis. Konsultasi dokter spesialis harus dengan rujukan dari dokter umum kecuali dokter spesialis anak ( untuk anak di bawah 12 th / sesuai dgn polis ) , dokter spesialis mata & dokter spesialis obgynt& gynecology ( diluar pemeriksaan kehamilan) = standar atau sesuai dengan ketentuan masing 2 polis (dokter spesialis yang tidak memerlukan surat rujukan untuk kemudian disebut spesialis langsung dan yang memerlukan surat rujukan dusebut spesialis tidak langsung ) Rujukan dokter spesialis berlaku s/d 3 bulan untuk dokter & diagnosa yang sama Konsultasi dokter baik dokter umum atau dokter spesialis dibatasi 1x kunjungan / hari



Konsultasi dokter & obat Dokter umum selain memberikan resep dokter , juga boleh memberikan obat langsung baik berupa obat injeksi / obat minum dimana untuk kedua obat tsb harus dilampirkan dengan jelas copy resep/namanya . Jika pemberian injeksi tidak di jelaskan nama obatnya maka diproses sbg biaya dokter , jika pemeberian obat minum tidak di jelaskan nama obatnya maka klaim akan di tunda Dokter spesialis selain memberikan resep tidak boleh memberikan obat langsung ke pasien . Jika Dokter spesialis memberikan obat langsung / dispensing obat ; untuk spesialis langsung dan spesialis yang mempunyai rujukan maka semua biaya dicover di biaya dokter spesialis , untuk spesialis tidak langsung/ yang tidak mempunyai surat rujukan maka semua biaya dicover di biaya Dokter + obat DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à Biaya Konsul & obat /suntik ( ada copy resep ) tidak dirinci à diproses di benefit D+O



DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à Biaya Konsul & obat (tidak ada copy resep ) tidak dirinci à tunda minta copy resep & diproses di benefit D+O



DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à Biaya Konsul & suntik ( tidak ada copy resep ) tidak dirinci à diproses dibenfit dokter



DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à biaya Konsul & obat/suntik (harus ada copy resep ) biaya masing 2 dirinci à diproses ke masing2 benefit ( benefit dokter & benefit obat )



DU à Praktek dinstansi ( RS , Klinik , BPU , Yayasan dll) à boleh memberi obat / resep ( yang memberikan obat RS,klinik,bpu,yayasan/apotik) à Biaya Konsul & obat tidak dirinci à diproses di benefit D+O



DU à Praktek diinstansi à boleh memberi obat /resep à Biaya Konsul & obat masing2 dirinci à diproses ke masing2 benefit



DS à Praktek Pribadi à Spesialis langsung ( dsa,dsog,dsm/ AMK ) + ds dengan surat rujukan à memberikan obat langsung à baik biayanya dirinci/tidak à diproses di biaya dokter spesialis



DS à Praktek Pribadi à Spesialis tidak langsung tanpa surat rujukan à memberikan obat langsung à baik biayanya dirinci/tidakà diproses di biaya D+O



DS à Praktek diinstansi àharus ada perincian untuk biaya dokter & obat.



Biaya obat



Pencoveran biaya obat meliputi



Obat harus di beli di apotik dengan resep dokter Obat harus sesuai dengan diagnosa dokter atau yang berhubungan dengan penyakitnya langsung c/o diagnosa diare maka jika ada pembelian obat bisolvon tidak di cover kecuali jika terdapat anamnesa yang menjelaskan ada keluhan batuk berdahak Vitamin tidak di cover asuransi Khusus vit B murni boleh untuk penyakit yang berhubungan dengan ganguan syaraf Bila penyakitnya adalah Avitaminosis c/o anaemia boleh di beri vitamin yang mengandung FE Untuk pembelian obat yang kedua kalinya dst yang harus di lihat adalah Iter obat ( pengulangan obat oleh dokter ) , jika ada intruksi pengulangan obat dari dokter maka harus di cek adalah sudah berapa kali obat tsb di ulang & sesuai atau tidak dengan pengulangannya Pembelian obat yang belum penuh , juga harus di cek dari resep aslinya



Biaya laboratorium



Pemeriksaan laboratorium harus sesuai dengan rujukan dokter Pemeriksaan laboratorium harus berkaitan dengan diagnosa penyakitnya Rujukan lab hanya berlaku untuk satu kali pemeriksaan lab Proses Pengcoveran Asuransi



Lembar pengajuan klaim rawat jalan ( claim list ) terdiri dari



No polis & nama perusahaan No indeks & nama tertanggung Tgl kwitansi



Kolom Dokter , obat , dokter + obat , diagnostic , keterangan an kolom informasi Kolom ttd Form Permintaan Dana (PD)



Di buat oleh analis setelah proses penganalisaan selesai dan klaim siap di ajukan ke keuangan



Fungsi form ini adalah sbg informasi ke bagian ke uangan data 2 klaim yang dapat di bayarkan dan harus di isi secara tepat & akurat sesuai dengan hasil analisa



Form permintaan dana ( reimburst )



Lembar 1 ( untuk bagian keuangan )



No .Surat : disi dengan no HID àNo.klaim/Bulan/Tahun/jenis klaim(OP/IP/MT) Tanggal : tanggal pembuatan PD oleh analis No.Polis : Nomor polis perusahaan Nama pemegang polis : Nama Perusahaan Lengkap , bila ada cabang harus di tulis dapat di lihat pada pengajuan klaim yang di tulis oleh nasabah pada claim list No.induk peserta & nama tertanggung : Nomor indeks & nama tertanggung di isi hanya untuk klaim IP & MT Jumlah Klaim di bayar : jumlah nominal yang harus diisi sesuai hasil print out lembar analisa rawat jalan Diajukan oleh kabag klaim tanggalnya saja diisi oleh tanggal pembuatan PD Lembar 2 ( untuk data arsip klaim )



No Klaim : sama dengan NO.Surat No.Polis : sda Nama pemegang polis : sda Analis hanya mengisi kolom paraf klaim analis dengan tgl & paraf Form PD ( Provider )



Sama seperti permintaan dana reimburst tetapi ditambah dengan



Jumlah klaim diajukan : jumlah data tagihan RS yang di ajukan Jumlah klaim dibayar : jumlsh klaim RS yang dibayar setelah proses klaim Jumlah Kelebihan klaim : Selisih antara klaim diajukan & klaim dibayar ( excess) Ke RS : di bayar ke RS provider yang mengajukan tagihan Lembar tolakan /tundaan



Adalah pemberitahuan secara tertulis mengenai pengajuan klaim yang tidak dapat di bayarkan / di tunda pembayarannya karena suatu hal



Text file



Adalah pemberitahuan by email khusus untuk polis 2 yang mempunyai cabang di luar jabotabek yang berisi klaim 2 yang sudah valid di bayar



Analisa klaim



Pembayaran klaim yang di ajukan oleh nasabah adalah selambat – lambatnya 14 hari kalender ( 10 hari kerja ) sejak di terimanya klaim oleh imcare 177



Bench mark analis adalah minimal 100 transaksi / hari & pengerjaan klaim maximal (paling lama)5 hari kerja (kecuali polis 2 urgent )



Pengajuan klaim harus diajukan paling lambat 30 hari (u/ jabotabek) atau sesuai dgn endorment & 60 hari (u/di luar jabotabek) atau sesuai dengan endors setelah tertanggung lepas rawat baik rawat inap, rawat jalan , maupun persalinan . Dan untuk menentukan apakah pengajuan klaim tsb kadaluarsa/tidak dapat dilihat dari tgl kwitansi sampai dengan tgl terima bagian administrasi klaim



sebelum menganalisa klaim suatu polis diwajibkan untuk mengetahui ketentuan polis tsb caranya adalah dngan mencek endors/ketentuan perusahaan tsb



cek juga masa berlaku ( periode polis ) c/o periode polis 2003 adalah dari tgl 01-01-2004 s/d 01-12-2004 periode polis 2004 adalah tgl 01-12-2004 s/d 01-11-2005 maka jika menerima pengajuan klaim tgl kwitansi 01/10/2004 , klaim tsb termasuk dalam periode 2003 maka endors yang di lihat adalah endors 2003 Benefit / Manfaat



Benefit / Manfaat konsultasi dokter perkunjungan per hari



Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah



Biaya pemeriksaan dokter umum Biaya pemeriksaan dokter spesialis yang tidak disertai surat rujukan dari dokter umum ( kecuali dokter spesialis langsung ) Benefit / Manfaat konsultasi dokter spesialis perkunjungan per hari



Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah



Biaya dokter spesialis langsung dan dokter spesialis yang mempunyai surat rujukan dari dokter umum Biaya dokter spesialis langsung dan dokter spesialis yang mempunyai surat rujukan dari dokter umum yang melakukan praktek pribadi dan memberikan obat langsung (dispensing) baik biaya obatnya dirinci/ tidak . keseluruhan biaya dibayarkan pada manfaat dokter spesialis Benefit / Manfaat konsultasi dokter + obat perkunjungan pehari



Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah



Biaya dokter umum dan biaya obat ( obat minum/ suntik ) yang tidak dirinci pada kwitansi dokter praktek pribadi / klinik/BPU Biaya dokter spesialis yang tidak mempunyai surat rujukan ( diluar AMK) dan biaya obat baik rinci / tidak pada kwitansi dokter spesialis praktek pribadi Biaya pembelian obat di dokter umum/BPU/ Klinik tanpa ada konsultasi dokternya Biaya pemeriksaan & pengobatan diapotik tanpa dirinci Benefit / Manfaat Obat pertahun



Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah



Biaya pembelian obat di apotik Biaya pembelian obat di RS Biaya pembelian obat di dokter umum/BPU/Klinik dan harus disertai konsultasi dokter Benefit / Manfaat Diagnostik pertahun



Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah



Pemeriksaan laboratorium , Rontgen, USG , treadmill, EKG/ECG , audiogram, MRI, CT scan, tonometri dll



Klaim Gigi / Dental



Yang termasuk dalam klaim dental adalah biaya untuk segala jenis pengobatan gigi yang dilakukan oleh dokter gigi



Dalam menganalisa klaim dental yang perlu diperhatikan adalah diagnosa & therapy /tindakan yang dilakukan oleh dokter gigi .



Bila peserta berobat ke dokter umum dengan diagnosa gigi , diproses sbg biaya dokter umum biasa bukan benefit dental.



Note : sama seperti dokter spesialis , dokter gigi jika praktek pribadi tidak boleh memberikan obat langsung ke paisen ( obat tidak diproses di benefit obat ) , jika dokter gigi memberikan obat langsung maka diproses sebagai biaya dokter gigi.



Regio gigi



Jaminan rawat jalan gigi



Standar



Seperti yang disebutkan pada ketentuan umum polis / syarum



Non standar



1. Perawatan Dasar



Mengganti biaya2 untuk perawatan dasar, yang mencakup sinar x yang diperlukan sebelum perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gig dengan sinar atau penambalan amalgam, pencabutan serta perawatan saluran akar. Batas jaminan ini adalah pertahun polis



2. Perawatan Gusi



Mengganti biaya2 untuk perawatan gusi, termasukkuritase.Batas jaminan ini adalah pertahun polis.



3. Perawatan Pencegahan



Mengganti biaya2 untuk pembersihan karang gigu. Batas jaminan ini adalah pertahun polis.



4. Perawatan Kompleks



Mengganti biaya2 untuk perawatan kompleks yang mencakup pembedahan jaringan gigi, epicoectomya



5. Gigi Palsu



Mengganti biaya2 untuk gigi palsu yang diperlukan sesuai dengan kehilangan gigi yang dijamin dibawah polis ini karena penyakit atau kecelakaan. Batas jaminan ini adalah per set



6. Perawatan Perbaikan



Mengganti biaya 2 untuk perawatan perbaikan yang menyangkut capping, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik atau porselen. Batas jaminan ini adalah per gigi.



3 Agustus, 20104 Replies RSS - Pos RSS - Komentar Maz Donny



Sebuah galat telah terjadi; umpan tersebut kemungkinan sedang anjlok. Coba lagi nanti. Halaman



About Selamat Datang Di Website Ku View Full Site



Blog di WordPress.com.