Clinical Pathway Bronchitis [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY BRONCHITIS RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO No.RM :



: ……………………………………



Jenis Kelamin



: ……………………………………



TB



: ………………cm



Tanggal Lahir



: ……………………………………



Tanggal Masuk : --------------------



Jam



: ………………………



Diagnosa masuk RS



: Bronchitis Akut



Tanggal Keluar : --------------------



Jam



: ………………………



Penyakit Utama



: ……………………………………



Kode ICD



Penyakit Penyerta



: ……………………………………



Kode ICD



: …………………



R. Rawat/Kelas : …………..…/…..



Komplikasi



: ……………………………………



Kode ICD



: …………………



Rujukan



Tindakan



: ……………………………………



Kode ICD



: …………………



……………………………………



Kode ICD



: …………………



Kode ICD



:



Lama Rawat



: ……………..Hari



: Ya/Tidak



Dietary Counseling and Surveillance



HARI PENYAKIT 1 KEGIATAN



2



3



4



KETERANGAN 5



6



7



5



6



7



URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT 1



2



3



4



1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



Dokter IGD



Pasien masuk melalui IGD



DokterSpesialis Perawat Primer:



Pasien masuk melalui RJ Dilanjutkan dengan



2. LABORATORIUM



Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. Darah Rutin



3. RADIOLOGI/IMAGING



Rontgen Thorax



Sesuai indikasi



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Visite harian/ Follow up



asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya



4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN



a. ASESMEN MEDIS



b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab



c. ASESMEN GIZI



d. ASESMEN FARMASI



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



Dilakukan dalam 3 Shif Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dalam waktu 48 jam. Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



BRONKHITIS AKUT Gangguan pertukaran gas



Masalah



keperawatan



Ketidakefektifan pola nafas Risiko ketidakmampuan aktifitas Hypertermia



c. DIAGNOSIS GIZI



7. DISCHARGE PLANNING



Peningkatan kebutuhan zat gizi energi berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan asupan tidak adekuat, demam (NI - 1.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan di rumah Hand Hygiene



yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada diagnosis NANDA. Int Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Program pendidikan pasien dan keluarga



8. EDUKASI TERINTEGRASI



a. EDUKASI/



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.



INFORMASI Penjelasan Diagnosis



MEDIS



Rencana terapi Informed Consent



b. EDUKASI & KONSELING GIZI



c. EDUKASI KEPERAWATAN



Diet makanan makanan saring



lunak



atau



Posisi



Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi di TTD keluarga/pasien



Pencegahan aspirasi Pencegahan penularan



Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk



Teknik relaksasi nafas dalam



Informasi Obat



d. EDUKASI FARMASI



PENGISIAN INFORMASI DAN TERINTEGRASI



Konseling Obat



FORMULIR EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi



9 .TERAPI/ MEDIKAMENTOSA



a. INJEKSI b. CAIRAN INFUS



Oksigen 1 – 2 L / menit Cefotaxime 50-100 mg/kgBBdibagi 3 dosis Paracetamol 10-15 mg/kgBB per kali IVFD RL/NaCl Ambroxol sirup 15 mg/ml atau Erdosteine dry sirup 175mg/5ml



c.



OBAT ORAL



e.



INHALASI (NEBULISASI)



Cetirizine sirup 5mg/5ml Paracetamol sirup 120 mg/ml atau Paracetamol pulvus Cefixime sirup 100 mg/5 ml atau Cefixime pulvus Ventolin + NaCl 3-6 cc Combivent



Meningkatkan kepatuhan pasien Di DTT Keluarga/Pasien



Sesuai indikasi (berdasarkan saturasi oksigen dan klinis pasien)



Pulmicort 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS



b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN



c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI 11. MONITORING& EVALUASI a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN



IVFD Monitoring pernafasan, suhu, retraksi dada, suara nafas Memberikan posisi Manajemen pencegahan risiko jatuh Kontrol infeksi



Mengacu pada NIC



Oksigenasi Kolaborasi pemasangan infus Kolaborasi pemberian obat oral Kolaborasi pemberian obat IV Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi Diet Makanan Lunak atau Makanan Saring



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis, secara bertahap



Rekomendasi kepada DPJP



Sesuai dengan monitoring



hasil



Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Tanda-tanda vital



Monitor perkembangan pasien Mengacu pada NOC



Status pernafasan Tingkat kesadaran Aktivitas dan toleransi Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI



Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Monitoring Interaksi Obat Monitoring Efek Samping Obat



d. FARMASI Pemantauan Terapi Obat



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Mengacu pada IDNT (Internasional Dietetic & Nutrition Terminology) Menyusun Sofware interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai



12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



b. KEPERAWATAN c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL Tanda vital stabil a. MEDIS



b. KEPERAWATAN



Batuk, sesak nafas, demam membaik Tanda tanda vital , kesadaran Toleransi aktivitas Kebutuhan sehari-hari



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shif



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/klinis



Asupan makan > 80%



c. GIZI



Optimalisasi status gizi Terapi obat sesuai indikasi



d. FARMASI



Meningkatkan hidup pasien



Obat rasional Tanda –tanda vital stabil



14. KRITERIA PULANG



15



RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK



Keluhan membaik Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol



Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan



(__________________) Keterangan :



√



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



kualitas



Pelaksana Verifikasi



Perawat Penanggung Jawab



(__________________)



(__________________)