Clinical Pathway DM (1) - Dikonversi [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY DM Tipe 2



Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD:



Penyakit Utama



Lama rawat Kode ICD:



Penyakit Penyerta



Rencana Rawat Kode ICD:



Komplikasi



R.Rawat/Klas Kode ICD:



RINCIAN KEGIATAN 1



1. a.



ASESMEN AWAL Asesmen Medis



b.



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



2.



LABORATORIUM



3. 4.



KONSULTASI ASESMEN LANJUTAN



a.



ASESMEN MEDIS



Kg Cm



jam jam



hari



/ Ya/Tidak



Rujukan Kode ICD: Z71.3



Tindakan Dietary Counseling and Surveillance KEGIATAN



BB TB



Dokter IGD Dokter Spesialis Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. H2TL hitung jenis, MCV, MCH, GDP, 2PP, Profid Lipid, Asam urat, Urine lengkap, Ureum, Creatinin, Elektrolit KGDH EKG Rontgen Thorak



HARI RAWAT 2 3 4 5 6



KETERANGAN 7 Pasien masuk via IGD Pasien masuk via RJ Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial, spiritual dan budaya



Dokter DPJP



Visite harian/ Follow up



Dokter non DPJP/dr. Ruangan



Atas Indikasi/ Emergency



b.



ASESMEN KEPERAWATAN



Perawat Penanggung Jawab



c.



ASESMEN GIZI



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



d.



ASESMEN FARMASI



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



6. a.



DIAGNOSIS DIAGNOSIS MEDIS



b.



DIAGNOSIS KEPERAWATAN



c. DIAGNOSIS GIZI



7.



DISCHARGE PLANNING



Dilakukan dalam 3 Shift Melanjutkan hasil Skrining gizi perawat. Mengkaji data berat badan, tinggi badan, Indeks Massa Tubuh Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat



DM Tipe 2 Defisit volume cairan berhubungan dengan hiperglikemia, diare, muntah, polyuria, evaporasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin/penurunan intake oral: anoreksia, abdominal pain, gangguan kesadaran/hipermetabolik akibat pelepasan hormone stress, epinefrin, cortisol, GH, atau karena proses luka Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leukosit/gangguan sirkulasi Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan energi, perumabahan kimia darah, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi, infeksi, hipermetabolik Kelebihan asupan karbohidrat berkaitan dengan pola makan dengan frekuensi sering dan banyak sumber karbohidrat dan makanan manis ditandai asupan makanan 130% dari kebutuhan. Berubahnya nilai laboratorium berkaitan dengan fungsi endokrin yang menurun ditandai dengan peningkatan kadar gula darah puasa dan 2 jam setelah makan. Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan rumah Hand Hygiene



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu pada diagnosis NANDA-Int



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.



Program pendidikan pasien dan keluarga



8. a.



EDUKASI TERINTEGRASI EDUKASI/ INFORMASI MEDIS



b.



EDUKASI & KONSELING GIZI



c.



EDUKASI KEPERAWATAN



d.



EDUKASI FARMASI



PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



Melakukan latihan jasmani teratur, 3-4 kali tiap minggu selama ± 0,5 jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Continuos, Rhytmical, Progressive, Endurance training). Misalnya jogging, jalan kaki, lari, renang, bersepeda, dan mendayung Mengatur pola makan harian yaitu dengan menu 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%) serta 2-3 porsi (makanan ringan, 10-15%) diantaranya, dengan konsultasi pada ahli atau pakar gizi terlebih dahulu sebelum melakukan diet DM. Menurunkan berat badan hingga mencapai berat badan ideal Mematuhi aturan selama minum obat Hiperglikemik Oral atau penggunaan preparat insulin untuk mencegah komplikasi dan memperbaiki kualitas hidup pasien Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien (care giver) mengenai diet diabetes baik jumlah, jadwal dan jenis makanan yang dianjurkan Menganjurkan pasien dan keluarga untuk aktif dalam pengobatan Edukasi ke pasien tentang cara penggunaan flexpen Hentikan penggunaan OHO jika pasien mengalami ciri-ciri Hipoglikemia Lembar Edukasi Terintegrasi



9.



TERAPIMEDIKA MENTOSA



a. b.



INJEKSI CAIRAN INFUS



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.



Edukasi gizi dilakukan pada saat awal masuk (pada hari pertama atau kedua)



Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat DTT Keluarga/Pasien



Insulin Varian Asering, NACL Varian Obat Hiperglikemik Oral (OHO)



c. OBAT ORAL 10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI ) a. TLI MEDIS



Varian



b.



TLI KEPERAWATAN



c.



TLI GIZI



d.



TLI FARMASI



Pantau tanda-tanda vital Kaji intake ouput pasien Pantau ketidakseimbangan elektrolit Kolaborasi dengan ahli gizi untuk terapi diit pasien Monitor makanan yang masuk Timbang berat badan secara teratur Monitor gula darah sesuai indikasi Bantu ADL pasien Monitor respon fisik, social, dan spiritual, dari klien terhadap aktivitasnya Memenuhi kebutuhan asupan zat gizi Mempertahankan status gizi optimal Membantu dan mempertahankan kadar gula darah mencapai normal’terjadi peningkatan pengetahuan dan kepatuhan diet



Pemantauan terapi obat dan Monitoring Efek samping obat 11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) Asesmen Ulang & Review a. DOKTER DPJP Verifikasi Rencana Asuhan Gula darah dalam batas normal Minum obat gula secara teratur b. KEPERAWATAN Vital sign dalam batas normal Pasien dapat menjalankan diit sesuai ahli gizi Status gizi berdasarkan antropometri Hasil biokimia terkait dengan gizi c. GIZI Fisik Klinis terkait dengan Gizi Asupan makanan Nilai Gula darah untuk menilai keberhasilan terapi OHO d. FARMASI



Mengacu pada NIC



1. Energy berdasarkan consensus DM, Protein 1020%, lemak 15-25% sisanya Karbohidrat 45-65%. Cukup minum/cairan 2. Bentuk makanan biasa/lunak atau dapat dikombinasi dengan cair sesuai daya terima. Akses makanan oral/enteral/parenteral/kombi nasi sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi Sesuai dengan hasil monitoring



Mengacu pada NOC



Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun Software interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai



12. MOBILISASI/ REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN c. FISIOTERAPI



Dibantu sebagian



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



14. OUTCOME/HASIL a. MEDIS



b.



KEPERAWATAN



c.



GIZI



d.



FARMASI



14. KRITERIA PULANG 15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN



Pasien diabetes memiliki tantangan seumur hidup untuk mencapai dan menjaga kadar glukosa darah sedekat mungkin ke angka normal. Dengan pengendalian glikemia yang cocok, risiko terjadinya komplikasi mikrovaskuler dan neuropati menurun secara bermakna. Sebagai tambahan, jika hipertensi dan hiperlipidemia ditangani secara agresif, risiko terjadinya komplikasi makrovaskuler juga menurun secara drastis. Sekitar 60% pasien DM tipe I yang mendapat insulin dapat bertahan seperti orang normal, sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik, dan kemungkinan meninggal menjadi lebih cepat Tidak terjadi hipoglikemi/hiperglikemi Kadar gula darah dalam batas normal (GDS < 140) Hidrasi yang memadai yang ditandai dengan TTV stabil, turgor kulit baik, elastis, mukosa lembab Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi BB dalam batas normal, kebutuhan kalori terpenuhi, hasil gula darah dalam batas normal Klien tampak relaks Asupan makan ≥80% dari kebutuhan Status gizi berdasarkan antropometri Berat badan, IMT Tidak terjadi hipoglikemia Gula darah terkontrol Peningkatan pengetahuan dan kepatuhan diet an > 80% GDS < 200 mg/dl Tidak ada reaksi obat yang tidak di inginkan Keadaan Pasien Membaik GDS < 200 mg/dl Intake adekuat Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift



Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis



Meningkatkan kualitas hidup pasien



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan /Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



keadaan umum pasien Surat pengantar control



LANJUTAN



VARIAN ,



,



Dokter Penanggung Jawab Pelayanan



(



)



Keterangan :



√



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



Perawat Penanggung Jawab



(



)



Pelaksana Verivikasi



(



)