Clinical Pathways Baru Neurologi Edit Print [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh



Stroke Iskemik



Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274



Umur: ………………



Nama Pasien: Mr.X …………………………………………………… Diagnosis Awal: Stroke Iskemik Aktivitas Pelayanan



Berat Badan: ……………..kg



Tinggi Badan: …………..cm



Nomor Rekam Medis: …………………………….



Kode ICD 10 : 163.9 Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Kelas: Tarif/hr (Rp): Lama Rwt R. Rawat ………………. ………………. …….. …………. ……... hari ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 4 5 7 3 6 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..



Biaya (Rp) ……………



Diagnosis: Cerebral Infark  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis: Assesmen Awal IGD  



Pemeriksaan dokter Konsultasi



Pemeriksaan Penunjang: Tindakan:



……….. ………..



Assesmen awal spesialis (DPJP) dengan menggunakan Sirriraj Score Konsul jantung dan konsul ke bagian lain bila ada indikasi



………..



Lab: DR, KGD, Lipid Profile, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit darah Radiologi: EKG, Thorax PA Umum: 1. Stabilisasi jalan napas 2. Stabilisasi hemodinamik (cairan, kristaloid) 3. Kendali tekanan intrakranial (manitol) 4. Kendali kejang 5. Analgetik dan antipiretik 6. Gastroprotektor



………..



Obat obatan:  Neuroprotektor (citicholin, piracetam, pentoksifilin)  Manajemen hipertensi (Ace inhibitor, ARB, calcium antagonis, diuretik)  Manajemen gula darah (insulin, antidiabetik oral)  Antiplatelet (aspirin, clopidogrel, cilostazol)  Antikoagulan  Neurorestorasi/ neurorehabilitasi (penguatan kekuatan otot dan activity daily living)



……….. ……….. ……...... ……......



Hasil (Outcome):  ad vitam dubia at bonam  ad functionam dubia at bonam  ad sanationam dubia at bonam Pendidikan/Rencana Pemulangan:



1. 2. 3. 4. 5.



Tidak ada progresivitas gejala Keadaan fisik umum stabil Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang perawatan dirumah dalam menjalani aktivitas harian dengan gejala sisa yang ada Penjelasan mengenai faktor resiko dan diet Surat pengontrol kontrol



Jumlah Biaya Perawat



Diagnosis Akhir:



…………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP):



 



.............................







Verifikator: ……………………



Utama Penyerta



Komplikasi



Kode ICD 10



……………………… ………………………



……….. ………..



……………………….



………..



……………………… ………………………



163.9 ………..



……………………….



………..



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



Jenis Tindakan:                



……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



………



Kode ICD 9 – CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



`



CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI Stroke Hemoragik



BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274



Umur: ………………



Nama Pasien: Mr.X Diagnosis Awal: Stroke Hemoragik



Kode ICD 10 : ……………………



Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: ………………. ……………. ………………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6



R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Tinggi Badan: ………..cm



Berat Badan: ……………..kg



Nomor Rekam Medis: …………………………….



Rencana rawat : …… hari Lama Rawat ………..hari …….. HR 7 HR 8



Kelas: ………… HR 9



Tarif/hr (Rp):………



Biaya (Rp) ……………



HR 10 HR 11 HR 12



Diagnosis: 



Penyakit Utama







Penyakit Penyerta







Komplikasi



Cerebral Hemoragik



Asessmen Klinis: - Assesmen awal IGD - Assesmen awal spesialis (DPJP) dengan menggunakan sirriraj score 



Pemeriksaan dokter







Konsultasi



……….. ………..



Jantung



Pemeriksaan Penunjang: Tindakan:



-



Lab: Darah Rutin, KGD, Lipid Profile, As. Urat, fungsi hati, fungsi ginjal Radiologi: EKG, Fo.Thorax PA, CT Scan kepala



………..



Umum: - Stabilisasi jalan napas dan pernapasan - Stabilisasi hemodinamik (cairan kristaloid) - Stabilisasi tekanan intrakranial (manitol, furosemid) - Kendali kejang - Analgetik, antipiretik - Gastroprotektor



Obat obatan:  Neuroprotektor  Manajemen hipertensi (ARB, Ace Inhibitor, Calcium antagonis, Diuretik, Beta blocker)  Menajemen gula darah



………..



Hasil (Outcome): 



Ad vitam: dubia at bonam (perdarahan otak luas dan disertai peningkatan tekanan intrakranial, prognosis dubia et malam)







Ad functionam: dubia at bonam







Ad sanationam: dubia at bonam -



Pendidikan/Rencana Pemulangan:



-



Tidak ada progresivitas gejala Keadaan fisik umum stabil Edukasi kepada pasien dan volunter tentang perawatan dirumah dengan gejala sisa dan faktor resiko yang ada serta edukasi tentang gizi Surat pengantar kontrol



Jumlah Biaya Perawat



Diagnosis Akhir:



Kode ICD 10



……………………







Utama



………………………



………..



Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP):







Penyerta



………………………



………..



……………………….



161.9



………………………



………..



.............................







………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



Verifikator: ……………………



Komplikasi



Jenis Tindakan:                



……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



Kode ICD 9 – CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



CLINICAL PATHWAYS RUMAHSAKITUMUMDAERAHCUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI Nyeri Punggung Bawah



BLUD RSUD Cut NyakDhienMeulaboh Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274



Umur: ………………



NamaPasien:Tn.X DiagnosisAwal: Nyeri Punggung Bawah



BeratBadan: ……………..kg



KodeICD10:……………………



Diagnosis: PenyakitUtama



NomorRekamMedis: …………………………….



Rencanarawat: ……hari



Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: ………………. ………………. ……………. HariRawat Hari HariRawat HariRawat Raw 1 4 3 at HariSakit.. HariS HariSakit.. HariSakit.. akit..2



R.Rawat



AktivitasPelayanan



TinggiBadan: …………..cm LamaRwt ……...hari HariRawat 5 HariSakit..



Kelas: ……..



Tarif/hr(Rp): …………. HariRawat HariRawat 7 6 HariSakit.. HariSakit..



Biaya(Rp) ……………



NPB



PenyakitPenyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaandokter



Asesmen awal IGD



………..



Konsultasi



Asesmen awal DPJP



………..



PemeriksaanPenunjang:



DR, KGD, Lipid profil, fungsi hati, fungsi ginjal



………..



Tindakan:



Pengukuran tanda vital ……….. Pemeriksaan fisik neurologis:  pengukuran skala nyeri, gerak daerah pinggang (Range of motion), aligmen tulang (adakah lordosis, kifosis,scoliosis).  Pemeriksaan nyeri ketuk columna vertebralis, tes provokasi, laseage, kernik, Patrick, kontrapatrick .  Pemeriksaan motorik dan sensorik tungkai  Pemeriksaan otonom



Obat obatan: A n t i i n f l a m s i : S t e r o i d , N S A i D R e l a k s a n : O t o t , E p e r i s o n , D i a z e p a m , T i z a n i d i n N y e r i N e u r o p a t i k : G a b a p e n t i n , P r e g a b a l i n



……….. ………..



Nutrisi: Diet MB Hasil(Outcome): Advitam : Bonam



………..



 Ad fuctionam: tergantung etiologi dan beratnya  Ad Sanationam: tergantung etiologi dan akibatnya.



Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: JumlahBiaya Perawat …………………… Dokter PenanggungJ awabPasien( DPJP): .............................



Verifikator: ……………………



DiagnosisAkhir:



KodeICD10



Utama



………………………



M. 54.5



Penyerta



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



Komplikasi



JenisTindakan: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



………



KodeICD9–CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



`



CLINICAL PATHWAYS RUMAHSAKITUMUMDAERAHCUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI Cedera Kepala



BLUD RSUD Cut NyakDhienMeulaboh Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274



NamaPasien: …………………………………………… ……… DiagnosisAwal: Cedera Kepala ………………………………. AktivitasPelayanan



Umur: ………………



TinggiBadan: ………..cm



BeratBadan: ……………..kg



KodeICD10 : S 06.9……………………



R.Rawat Tgl/Jammasuk: ………… …. HR1



……………….



Tgl/Jamkeluar: ……………….



HR2 HR3 HR4



HR5



HR6



NomorRekamMedis: …………………………….



Rencanarawat: ……hari Kelas: …………



LamaRawat ………..hari …….. HR7 HR8



HR9



Tarif/hr(Rp):…… …



HR10 HR11



Biaya(Rp) ……………



HR12



Diagnosis: PenyakitUtama



Cedera kepala



PenyakitPenyerta Komplikasi Asessmen Klinis : Asesmen awal IGD Pemeriksaan dokter



………..



Asesmen awal spesialis berdasarkan klasifikasi klinis Cedera kepala



………..



Konsultasi PemeriksaanPenunjang: Lab : DR, KGD, fungsi ginjal Tindakan:



Radiologi: Ro schedell AP/Lateral Umum : - Stabilisasi jalan nafas, menilai sirkulasi, pasang IV line Normal salin - Mengurangi oedema otak : Hiperventilasi, cairan hiperosmolar (mannitol 0,5 – 1 gr/kg BB), kartikosteroid, barbiturate - citicoline, pirasetam - Anti konvulsan bila kejang



Nutrisi:



………..



Mobilisasi:



………..



Hasil(Outcome): Tergantung dari jenis cedera kepalanya



Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:



-



Keadaan fisik umum stabil Tidak ada progresisivitas gerak



JumlahBiaya Perawat …………………… Dokter PenanggungJ awabPasien(D PJP): .............................



Verifikator: ……………………



DiagnosisAkhir:



KodeICD10



Utama



………………………



S 06.9



Penyerta



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



Komplikasi



JenisTindakan: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



KodeICD9–CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



`



CLINICAL PATHWAYS RUMAHSAKITUMUMDAERAHCUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI Status Epileptikus



BLUD RSUD Cut NyakDhienMeulaboh Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274



NamaPasien: Mr. X …………………………………………… ……… Diagnosis Awal: Status Epileptikus ………………………………. AktivitasPelayanan



Umur: ……………… KodeICD10 : G 41.9



R.Rawat Tgl/Jammasuk: ………… …. HR1



TinggiBadan: ………..cm



BeratBadan: ……………..kg



……………….



Rencanarawat: ……hari



Tgl/Jamkeluar: ……………….



HR2 HR3 HR4



NomorRekamMedis: …………………………….



HR5



HR6



LamaRawat ………..hari …….. HR7 HR8



Kelas: ………… HR9



Tarif/hr(Rp):…… …



HR10 HR11



Biaya(Rp) ……………



HR12



Diagnosis: Penyakit Utama



Status Epileptikus



Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Asesmenawal IGD Asesmenawal DPJP: Bangkitan dengan durasi lebih dari 5 menit atau bangkitan berkurang 2x atau lebih tanpa pulihnya kesadaran di antara bangkitan.



……….. ………..



Pemeriksaan dokter Anestesi Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Lab :DR, KGD, fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit darah, EEG Radiologi: Ro schedell AP/Lateral.



Tindakan: Obatobatan: Diazepam 10 mg IV bolus lambat 5 menit, stop jika kejang berhenti, bila masih kejang dapat diulang 1 kali atau midazolam 0,2 mg/kg 66 (IM). Dextrose 50%, 50 ml/IV Thiamin 250 mg IV Nutrisi: Diet Sonde Mobilisasi: Hasil (Outcome):



……….. ………..



……….. ………..



Advitam: dubia ad bonam Ad fungtionam: dubia ad bonam



Adsanationam : Dubia ad bonam Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: JumlahBiaya Perawat …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): .............................



Verifikator: ……………………



Diagnosis Akhir:



KodeICD10



Utama



………………………



………..



Penyerta



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



……………………….



………..



………………………



………..



Komplikasi



JenisTindakan: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………



KodeICD9–CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….