Contoh Dokumen Teknis Rekomendasi Izin Pembuangan Air Limbah Ke Pembuangan Air Limbah [PDF]

Citation preview

KOP PERUSAHAAN



DOKUMEN TEKNIS REKOMENDASI IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN



PT…………………………………………………. (Jenis Kegiatan……………………………………) Lokasi………………………………………………



TAHUN 2019



INFORMASI UMUM 1. DATA PEMOHON Badan a. Nama dan/atau kegiatan



Usaha



:



dan/atau



:



c. Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan



:



d. Jabatan



:



e. Alamat Kantor



:



b. Bidang Usaha Kegiatan



f.



Alamat Lokasi dan/atau kegiatan



Usaha



:



2. DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN Isi tabel dan lampirkan dokumen perizinan dan pengelolaan lingkungan sesuai tabel di bawah : No.



NAMA IZIN



NOMOR



PEMBERI IZIN



TANGGAL BERLAKU



1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



3. TENAGA KERJA DAN WAKTU KEGIATAN USAHA Jumlah gelombang kerja (shift) per hari : ............ shift



Jumlah orang



tenaga



kerja



…………………………



Jumlah Jam Kerja Produksi



jam/hari



hari/bulan



bulan/tahun



hari/tahun



I kajian pembuangan Air Limbah ke air permukaan



No



Jenis Produksi



Kapasitas Produksi Terpasang Jumlah Satuan



Kapasitas Produksi Rill Jumlah Satuan



Ket



Jelaskan proses produksi dengan narasi dan diagram alir :



No



1 2 3 4 5 6



7 8



Rona Lingkungan Pembuangan Air Limbah identifikasi Badan Air penerima Air Limbah arah dan kecepatan air di Badan Air kualitas sumber air Status Mutu dan Kelas Air daya tampung beban pencemaran dengan mempertimbangkan morfologi Badan Air dan topografi pemanfaatan Badan Air oleh masyarakat informasi ekosistem sumber air termasuk sensitif area, biota air, vegetasi, permukiman



Penjelasan



Ket



9



dan lain-lain kegiatan lain di sekitar usaha dan/atau kegiatan



II Tata letak (layout) industri keseluruhan dan penandaan unit yang berkaitan dengan pengelolaan Air Limbah No



Titik



Lintang Deraj at



1 2



3



4



5



Penaatan/inl et



7



Pembuangan /Outfall Pemantauan



9



10



Bujur Detik



Derajat



Menit



Detik



Kedala man



Badan Air Penerima



Ket



Pengambilan Air Baku Proses Pengolahan Air Baku Proses Produksi Penghasil air limbah Kegiatan pendukung yang menghasilka n air limbah IPAL



6



8



Menit



Tata letak saluran air limbah Pemantauan kualitas Air



Tambahkan lampiran tata letak (layout) kegiatan usaha dan/atau kegiatan secara keseluruhan dan penandaan pada unit yang berkaitan dengan pengelolaan air limbah



III Neraca air yang menggambarkan keseluruhan sistem yang berkaitan dengan pengelolaan Air Limbah sumber dan volume pengambilan air baku pada Titik Asupan (intake);



No



Sumber Intake



Volume Pengambilan Air Baku (m³/minggu)



Titik Koordinat Diolah/ Tidak



Ket



LS



BT



proses pengolahan air bersih;



No



Sumber Air Bersih



Volume Penggunaan Air Bersih (m³/minggu)



Diolah/ Tidak



Ket



pemanfaatan air baku untuk proses industri;



No



Nama Intake



Proses Produksi



Volume Penggunaan air baku (m³/minggu)



Ket



pemanfaatan air baku untuk kegiatan kegiatan pendukung yang menghasilkan Air Limbah;



No



Nama Intake



Kegiatan Pendukung yang menghasilkan air limbah



Volume Penggunaan air baku (m³/minggu)



Ket



Jelaskan sistem pengolahan air limbah dan saluran pembuangannya;



sumber dan volume Air Limbah; No



Nama Sumber Air Limbah



Volume air limbah



Ket



1 2



.



3 4 5 6 7 8 9 10 debit Pembuangan Air Limbah Sumber limbah No



.



Saluran pembuangan/ outfall



Nama Proses/ Kegiatan



Debit rata – rata (m³/detik



Deskripsi Pengolahan Air Limbah



Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata. Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku (intake), proses pengolahan air bersih, pemanfaatan air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air limbah, sistem



pengolahan air limbah dan saluran pembuangan. Jika neraca air tidak bisa ditentukan, misalnya kegiatan pertambangan, maka gambarkan secara skematik sumber air limbah, sistem pengumpulan, unit pengolahan dan jumlah air bersih yang digunakan.



Jelaskan pengelolaan lumpur endap (sludge), flok, dan padatan yang terbentuk.



IV deskripsi sistem IPAL 1. Gambarkan desain dan uraian mengenai teknologi pengolahan Air Limbah yang digunakan;



2. Kapasitas IPAL No



3.



Kapasitas IPAL Terpasang



Keterangan Sebenarnya



kualitas air limbah baik inlet maupun outlet;



V upaya yang dilakukan dalam melakukan pengelolaan Air Limbah 1.



Sebutkan dan jelaskan bagaimana



:



cara



Saudara meminimalisasi air limbah 2.



Sebutkan dan jelaskan bagaimana Saudara



:



cara



mengefisiensi



air 3.



Sebutkan dan jelaskan bagaimana Saudara



:



cara



mengefisiensi



energi 4.



Sebutkan dan jelaskan bagaimana Saudara sumber dilakukan



cara terhadap daya



yang



berkaitan



dengan pengelolaan air limbah



:



VI Penanganan kondisi darurat Pencemaran Air



VII prosedur operasional standar tanggap darurat IPAL



VIII KOP SURAT PERUSAHAAN



PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Telp/Fax



:



Email



:



Dalam rangka pengurusan rekomendasi penilaian persyatan teknis perizinan Pembuangan Air limbah di Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Malang, dengan ini saya menyatakan bahwa : 1.



Semua dokumen yang disampaikan adalah asli



2.



Data dan informasi yang kami sampaikan pada dokumen teknis persyaratan untuk memperoleh rekomendasi penilaian persyatan teknis perizinan Pembuangan Air limbah adalah benar dan akan menjadi tanggungjawab kami;



3.



Tidak memberi sesuatu/ biaya selain yang ditentukan dalam ketentuan perundang- undangan yang berkaitan dengan pengurusan perizinan.



Malang, 2019 Yang membuat pernyataan



Diatas materai 6.000



(Nama lengkap)