14 0 107 KB
KOP SEKOLAH
Kepada : Yth. Kepala UPTD Puskesmas Kedungwaru di – KEDUNGWARU
KOP SEKOLAH
Kepada : Yth. Kepala UPTD Puskesmas Kedungwaru di – KEDUNGWARU
SURAT PENGANTAR Nomor : .......................................................
SURAT PENGANTAR Nomor : .......................................................
Bersama ini kami kirimkan siswa : Nama : ........................................................ Nama Orang Tua : ........................................................ Kelas : ........................................................ Umur : ........................................................ Jenis Kelamin : ........................................................ Alamat : ........................................................ ......................................................... Dengan Keluhan : ........................................................
Bersama ini kami kirimkan siswa : Nama : ........................................................ Nama Orang Tua : ........................................................ Kelas : ........................................................ Umur : ........................................................ Jenis Kelamin : ........................................................ Alamat : ........................................................ ......................................................... Dengan Keluhan : ........................................................
Demikian mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terima kasih.
Demikian mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terima kasih.
Kedungwaru, .................................... Kepala (Sekolah)
Kedungwaru, .................................... Kepala (Sekolah)