Contoh Kasus Fraud [PDF]

Citation preview

1. Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit Umum Daerah Achmad Moechtar Bukittinggi  Permasalahan : Sejak berlakunya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia, potensi fraud dalam pelayanan kesehatan semakin meningkat karena adanya tekanan dari sistem pembiayaan yang baru berlaku, adanya kesempatan karena minim pengawasan, serta ada pembenaran saat melakukan tindakan fraud yang menyebabkan kerugian finansial Negara. Permasalahan dalam penelitian ini adalah bagaimana upaya pengendalian potensi fraud di Rumah Sakit Achmad Moechtar Kota Bukittinggi. 



Faktor pendorong potensi fraud di RSUD dr. Achmad Moechtar Bukittinggi : 1) Adanya perbedaan sistem pembayaran Sistem pembayaran INA CBGs adalah sistem pembayaran prospektif sedangkan sistem pembayaran RSUD dr Achmad Moechtar masih menggunakan tarif Pergub Nomor 58 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan RSUD dr. Achmad Moechtar Bukittinggi yaitu dengan menggunakan sistem pembayaran fee for service. 2) Adanya pemahaman yang berbeda antara verifikator, koder dan DPJP tentang diagnosis.







Faktor penghambat potensi fraud di RSUD dr. Achmad Moechtar Bukittinggi : 1) Melakukan penerapan Standar Operasional (SOP) 2) Melakukan penerapan Clinical Pathway RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi sudah memiliki Clinical Pathway untuk 5 area prioritas yaitu appendisitis, sectio caesaria, demam berdarah dengue, Bayi Baru Lahir Rendah (BBLR) dan stroke non haemorrhagis. Penerapan Clinical Pathway yang baik akan dapat mengendalikan biaya karena dapat diprediksi biaya yang akan timbul selama pelayanan. 3) Ketepatan pengodean diagnosis dan prosedur Ketika pengodean tepat serta penentuan diagnosis primer dan sekunder juga tepat, maka tarif paket INA CBGs yang muncul juga tepat sesuai dengan derajat keparahan (severity level) dari kode diagnosis dan prosedur. Ketika pengodean tidak tepat, mengakibatkan derajat keparahan yang tidak tepat, maka tarif INA CBGs yang munculpun tidak tepat pula, hal itu yang disebut upcoding atau undercoding. 4) Pelatihan dalam ketepatan coding







Upaya dari RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi dan BPJS Kesehatan dalam pencegahan potensi fraud



a. Upaya dari RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi dalam pencegahan potensi fraud : 1) Melakukan efisiensi, subsidi silang, melakukan tindakan sesuai kepatuhan SOP 2) Penyusunan clinical pathway 3) Mengkaji ulang penghitungan Pergub terutama bagian bedah 4) Memaksimalkan kinerja Tim Anti Fraud b. Upaya dari BPJS dalam pencegahan potensi fraud : 1) Melakukan strategi Verifikasi Digital Klaim (Vedika) baik di Kantor cabang maupun kantor pusat 2) Melakukan feedback jika ditemukan potensi fraud 3) Melakukan audit klaim 



Solusi a. Untuk RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi : 1) Melakukan monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan aturan dan prosedur yang telah ditetapkan baik standar perilaku dan disiplin di RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi 2) Mengikuti pedoman clinical pathway dan SOP yang sesuai tindakan medis dan mensosialisasi budaya anti fraud yang berorientasi pada kendali mutu kendali biaya. 3) Mengikuti pelatihan untuk ketepatan koding. b. Untuk RSUD dr Achmad Moechtar Bukittinggi : 1) Bersinergi dengan Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam pencegahan potensi fraud di Rawatan Tingkat Lanjutan 2) Melakukan feedback dan monitoring evaluasi jika terdeteksi adanya potensi fraud.



2. Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Kesehatan (SJSN) Di Rumah Sakit Umum Daerah Menggala Tulang Bawang  Permasalahan : Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan BLUD RSUD Menggala telah memberikan fasilitas pelayanan kesehatan bagi peserta dan keluarganya yang terdaftar dalam BPJS dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), namun sering kali terjadi kendala-kendala dalam pelaksanaan JKN tersebut baik yang disebabkan oleh peserta, petugas Rumah Sakit ataupun petugas BPJS itu sendiri. Permasalahan yang ada yaitu : 1) Penulisan kode diagnosis yang berkelebihan/upcoding



2) Adanya klaim palsu/phantom billing 3) Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay. 



Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Di BLUD RSUD Menggala Kecurangan (fraud) yang ditemukan di RSUD Menggala yaitu : a. Petugas BPJS 1) Tidak memberikan definisi yang jelas tentang pelayanan satu episode. 2) Tidak memberikan bukti tertulis terhadap suatu penolakan diagnosis atau jenis pelayanan. b. Peserta JKN 1) Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan. 2) Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unnecessary service) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan. c. RSUD Menggala 1) Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding untuk mendapatkan jasa yang lebih tinggi. 2) Pemecahan episode pelayanan/service unbundling or fragmentation. 3) Merubah tanggal perawatan pasen rawat inap.







Solusi 1) Membentuk Tim di RSUD Menggala untuk menyatukan pendapat dan atau mencari pedoman atau peraturan tertulis untuk mendapatkan jalan keluar terbaik sehingga tidak menggangu proses pelayanan di RSUD Menggala dan diharapkan kalim dapat dibayarkan. 2) Membentuk Tim Pencegahan Fraud untuk melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan kecurangan JKN. 3) Kecurangan dalam bentuk penulisan kode diagnosis berkelebihan, klaim palsu dan tagihan berulang di RSUD Menggala dapat dilakukan melalui sistem pengaduan atau laporan adanya kecurangan JKN yang dilakukan secara tertulis yang ditujukan kepada Tim Pencegahan Fraud. 4) Apabila tidak menemukan titik temu maka pihak rumah sakit melaporkan secara tertulis kepada Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Provinsi Lampung. Selanjutnya pihak BPJS melaporkan ke Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Provinsi Lampung.



5) RSUD Menggala menambahkan persyaratan untuk menyertakan KTP dan Kartu Keluarga Asli selain kartu JKN /KIS (Kartu Indonesia Sehat) dalam hal penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP). 6) BPJS Kesehatan melakukan wawancara dengan pasien maupun keluarga pasien tentang kondisi kesehatan pasien, sehingga kondisi pasien yang sesungguhnya dapat diketahui. 7) Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat harus secara optimal dan berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya. 8) Dalam memberikan pelayanan harus sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM), Pedoman Pelayanan Klinis dan clinical pathway. 9) Melakukan audit klinis. 10) Dalam mengajukan klaim harus sesuai dengan prosedur klaim yang telah ditetapkan. 



Dapus : Mitriza, Ayu dan Ali Akbar. 2019. Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit Umum Daerah Achmad Moechtar Bukittinggi. Jurnal Kesehatan Andalas 8(3). Hartati, Tatik Sri. 2016. Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Kesehatan (SJSN) Di Rumah Sakit Umum Daerah Menggala Tulang Bawang. Fiat Justisia Jurnal Ilmu Hukum. Volume 10:4 ISSN 19785186.