Contoh Kasus Investigasi Sederhana [PDF]

Citation preview

CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO DILAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA



Seorang pasien datang ke Unit HD sesuai jadwal rutin, pasien mempunyai keluhan lain yaitu gangguan lambung yang sangat mengganggu, dokter pelaksana HD meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh TTK IF ke Unit HD, dan oleh perawat HD di suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas TT pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata obat yang disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat yang diberikan salah. Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama. Langkah yang dilakukan:



Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara) Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh TTK IF diambil dari box obat Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari obat tempat penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj. dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas yang menerima retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter serta tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien. Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak terlalu mahal) Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang, dapat terjadi sewaktu-waktu Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah) Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau. Maka dilakukan investigasi sederhana .



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab Langsung Insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur 2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak dilakukan double check. 3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien



Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang pelayanan yang sempit. 2. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada Rekomendasi : 1. Semua tenaga TTK IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke pasien 2. Semua perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan. Penanggung Jawab :



Tanggal :



Kepala Bagian Penunjang Medis Tindakan yang akan dilakukan : 1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada 2. Monitoring kinerja TTK di IF 3. Monitoring kinerja perawat Penanggung Jawab : Tanggal :



Kepala Instalasi Farmasi Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit : Nama : Tanda Tangan :



Tanggal mulai investigasi : Tanggal selesai investigasi :



Manajemen Resiko : Investigasi lengkap : YA/TIDAK Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Tanggal : Tanggal :