Contoh Mou Kesepakatan Kerjasama [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR DENGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PEMATANGSIANTAR NOMOR : 800/ NOMOR :



/



/ 2018



TENTANG PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI BAGI CALON PENGANTIN



Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar / Kantor Kementerian Agama Kota Pematangsiantar, para pihak yang bertandatangan dibawah ini : 1. dr RONALD H SARAGIH, : Selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota M.KES Pematangsiantar dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan dan UPTD PUSKESMAS di Kota Pematangsiantar Bertempat kedudukan di alamat : Jalan Sutomo No. 248 Pematangsiantar. Selanjutnya dalam perjanjian disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama Lengkap dan Gelar



:



elaku Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Pematangsiantar, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementrian Agama Kota Pematangsiantar Bertempat kedudukan di alamat : Jalan Rajamin Purba No. 119 Pematangsiantar Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.



Dengan ini kedua belah pihak setuju dan bersepakat untuk menandatangani perjanjian dan kerjasama pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon pengantin (penyuluhan kesehatan reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin), dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana ditetapkan dalam pasal-pasal berikut dibawah ini:



PASAL 1 KETENTUAN UMUM Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada calon pengantin yang dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan: a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani perjanjian kerjasama program kesehatan pada calon pengantin b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang ada di wilayah Kota Pematangsiantar c. Puskesmas adalah Puskesmas Yang ada di Kota Pematangsiantar ( 19 Puskesmas ) d. KUA adalah KUA Kecamatan ( 8 Kecamatan ) di Kota Pematangsiantar e. Calon pengantin adalah catin yang terdaftar di KUA Kecamatan di Kota Pematangsiantar



PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN (1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai dasar pelaksanaan bersama kedua belah pihak dalam pelaksanaan kerjasama pelayanan kesehatan bagi calon pengantin, di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar (2) Perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan calon pengantin tentang kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan, persalinan dan perencanaan kesehatan keluarga. (3) Tujuan dilakukannya kerjasama ini adalah: a. Meningkatkan pengetahuan calon pengantin tentang kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan, persalinan dan perencanaan kesehatan keluarga b. Mendukung upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi dengan cara meningkatkan pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon pengantin, dan membantu kesiapan para calon pengantin untuk memasuki persiapan kehamilan, persalinan dan nifas yang sehat. c. Menurunkan angka kesakitan penyakit menular seksual d. Memberikan akses kemudahan pelayanan kesehatan pada calon pengantin. PASAL 3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup dalam perjanjian ini meliputi seluruh kegiatan pelayanan yang tersedia di Puskesmas Kota Pematangsiantar ( 19 Puskesmas ) dan KUA Kecamatan di Kota Pematangsiantar ( 8 Kecamatan ), yang diperlukan oleh Calon Pengantin yang akan melangsungkan pernikahan. Jenis pelayanan yang diberikan meliputi : a. Anamnenis b. Pemeriksaan fisik c. Pemeriksaan penunjang d. Tata laksana (KIE, konseling, pelayanan gizi, skrining dan imunisasi tetanus, pengobatan/terapi dan rujukan.



PASAL 4



KEWAJIBAN CALON PENGANTIN (1) Setiap calon pengantin wajib memeriksa kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan. (2) Kewajiban calon pengantin sebagaimana dimaksud pasal 4 ayat (1) adalah perkawinan yang akan dicatat di Kantor Urusan Agama atau Kantor Catatan Sipil. (3) Bukti Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin merupakan syarat pelengkap surat keterangan dari Kepala Kelurahan untuk melangsungkan perkawinan.



(1)



(2)



(3) (4)



PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan arahan dan informasi mengenai kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan, persalinan, dan perencanaan kesehatan keluarga, serta pemeriksaan HIVAIDS kepada calon pengantin (dengan tidak ada paksaan/bersifat sukarela dan rahasia) yang direkomendasikan PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA memberikan penyuluhan kesehatan reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin yang meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat badan, tekanan darah, dan pemeriksaan HIV-AIDS, memberikan suntikan Td pada calon pengantin wanita, yang telah direkomendasikan oleh PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA memberikan keterangan telah diberikan pelayanan kesehatan pada calon pengantin. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan data jumlah pasangan calon pengantin. PASAL 6 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA



(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan arahan dan informasi mengenai kegiatan penyuluhan kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan, persalinan, dan perencanaan kesehatan keluarga, serta pemeriksaan HIV-AIDS kepada calon pengantin (dengan tidak ada paksaan/bersifat sukarela dan rahasia), yang akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA. (2) PIHAK KEDUA berhak menyusun penjadwalan kegiatan penyuluhan kesehatan reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin, dan merekomendasikan calon pengantin kepada PIHAK PERTAMA. (3) PIHAK KEDUA berkewajiban mendata calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan untuk diberikan kepada PIHAK PERTAMA. (4) PIHAK KEDUA menerima keterangan telah diberikan pelayanan kesehatan pada calon pengantin sebagai persyaratan nikah bagi catin PASAL 7 TATA CARA PELAYANAN (1) Tata cara pelayanan kesehatan calon pengantin di Puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan dan Kantor Urusan Agama dilaksanakan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur yang telah ditetapkan. (2) Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan oleh petugas kesehatan di Puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan setelah calon pengantin menunjukan surat keterangan pengantar Kepala Desa/KUA;



(3) Untuk mengetahui status kesehatan secara lengkap, maka dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium yang terdiri dari: Golongan Darah, Hb, dan test kehamilan. (4) Hasil pemeriksaan laboratorium, yang telah dilakukan, disampaikan oleh petugas kesehatan pemeriksa kepada calon pengantin. (5) Pemeriksaan kesehatan dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari sebelum tanggal pelaksanaan perkawinan;



(1)



(2) (3) (4) (5) (6) (7)



PASAL 8 SURAT KETERANGAN SEHAT KAWIN Setelah dilakukan pemeriksaan oleh petugas kesehatan/dokter dan pemeriksaan laborat, petugas kesehatan memberikan surat keterangan sehat kawin, apabila calon pengantin dinyatakan sehat. Calon pengantin wanita yang dinyatakan sehat diberikan imunisasi Td. Calon pengantin yang berdasarkan pemeriksaan dokter dinyatakan tidak sehat untuk melangsungkan perkawinan, diwajibkan berobat sampai sembuh. Calon pengantin diberikan konseling kesehatan reproduksi. Surat Keterangan Sehat akan diberikan kepada calon pengantin Biaya pengobatan dibebankan pada calon pengantin sesuai dengan Jaminan Kesehatan Yang Dimiliki Calon Pengantin Bentuk dan ukuran surat keterangan sehat untuk kawin sesuai dengan peraturan tata naskah dinas yang berlaku.



PASAL 9 KONSELING (1) Kegiatan konseling kesehatan reproduksi dilakukan oleh Bidan di Polikinik KIA, untuk calon pengantin yang test kehamilannya positif langsung diberikan buku KIA dan tercacat sebagai kunjungan I. (2) Kegiatan konseling agama dilakukan oleh Petugas dari Kantor Urusan Agama Kecamatan setelan calon pengantin menyerahkan surat keterangan sehat kawin dan immunisasi Td. PASAL 10 TEMPAT PELAYANAN Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di KUA maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. PASAL 11 WAKTU PELAYANAN Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PASAL 12 PEMBIAYAAN Segala biaya tentang kesehatan reproduksi calon pengantin dan suntik Td catin dibebankan kepada Calon Pengantin sesuai dengan Peraturan Daerah Kota Pematangsiantar. PASAL 13 PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN



(1) Setelah ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini oleh kedua belah pihak, maka masing-masing pihak saling mengevaluasi terhadap pelaksanaannya. (2) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melalui Unit Kerja terkait melakukan pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini. PASAL 14 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN (1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama Satu tahun, mulai tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas sampai dengan tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas dan dapat diperbaharui apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak. (2) PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memutuskan kerjasama secara sepihak. (3) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan kedua belah pihak, setelah adanya evaluasi kegiatan dengan perubahan pasal yang disepakati bersama; sesuai dengan situasi dan kondisi yang ada. PASAL 15 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan, pertentangan, dari perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak. PASAL 15 ATURAN PERALIHAN Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerja ini kedua belah pihak merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut dilakukan atas kesepakatan kedua belah pihak yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.



(1)



(2) (3) (4) (5)



PASAL 16 PENUTUP Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, oleh kedua belah pihak tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditandatangani diatas materai secukupnya serta memiliki kekuatan hukum yang sama dan dapat difotokopi sesuai kebutuhan apabila diperlukan. Perjanjian Kerja sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak. Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kota Pematangsiantar pada hari, tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak



Demikianlah perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.



Dibuat dan ditandatangani di : Pematangsiantar Pada tanggal : 01 Maret 2018



PIHAK KEDUA, KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PEMATANGSIANTAR



PIHAK KESATU/PERTAMA, KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR



Nama Lengkap dan Gelar NIP............................................



Dr RONALD HASINTONGAN SARAGIH NIP.196208181 99003 1 005