Contoh Panduan [PDF]

Citation preview

PANDUAN MANAJEMEN DATA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (KMKP)



RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JL. IR. H. JUANDA NO. 03 TELP: (0321) 877945



JOMBANG



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Allhah SWT atas segala rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan pembuatan Panduan Manajemen Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang. Panduan ini telah kami buat dengan maksimal dan bekerjasama dengan berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan Panduan Manajemen Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP). Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan Panduan Manajemen Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) ini. Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu, kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki Panduan ini. Akhir kata, semoga Panduan Manajemen Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) dapat memberikan manfaat maupun inspirasi terhadap pembaca. Demikian kami ucapkan banyak terima. Jombang, 14 Desember 2021 Penyusun Ketua KMKP Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang



Sekretaris KMKP Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang



dr.Susi Indah Riyani NIK 91.190928.527



Nur Nafidah, S.Kep.Ns. NIK 92.160523.259



i



DAFTAR ISI COVER KATA PENGANTAR .......................................................................................................... DAFTAR ISI........................................................................................................................3 LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................................. SK DIREKTUR BAB I DEFINISI ................................................................................................................4 1.1. Latar Belakang .......................................................................................................4 1.2. Tujuan ....................................................................................................................4 1.3 Definisi ...................................................................................................................4 BAB II RUANG LINGKUP...............................................................................................5 BAB III KEBIJAKAN........................................................................................................... BAB VI TATA LAKSANA................................................................................................6 A. Pengumpulan Data Indikator....................................................................................6 B. Pelaporan..................................................................................................................6 C. Validasi Data............................................................................................................6 D. Analisa Data Indikator.............................................................................................7 E. Publikasi Data...........................................................................................................8 BAB V DOKUMENTASI .................................................................................................... BAB VI PENUTUP .............................................................................................................. DOKUMEN PROSES



ii



LEMBAR PENGESAHAN PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG PANDUAN MANAJEMEN DATA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN NAMA



KETERANGAN



Nur Nafidah, S.Kep.Ns.



Pembuat Dokumen



Ns. Gusti Aji Oktavia S.Kep



Authorized Person



dr. Lely Kurnia Sari., M. Kes.



Direktur RS PMC



iii



TANDA TANGAN



TANGGAL



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG NOMOR : 314/SK/DIR/PMC/XII/2021 TENTANG PANDUAN MANAJEMEN DATA KOMITE MUTU DAN KESELAMATN PASIEN (KMKP) BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DIREKTUR RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG Menimbang :



a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pelayanan pada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang yang efektif dan efisien dalam pelaporan atau manajemen data sesuai dengan standar yang berlaku, maka diperlukan Panduan Manajemen Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang; b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, telah disusun



Panduan



Manajemen Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang; c. bahwa sehubungan dengan Panduan Manajemen Data tersebut dalam huruf b maka perlu ditetapkan dalam Keputusan Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang. Mengingat



: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun2017 1



tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit; 7. Keputusan



PT.



Pelengkap



Medika



Sejahtera



Nomor



051/DIR.PMS/VIII/2021 tentang Penunjukkan dan Pengangkatan Direktur RS Pelengkap Medical Center Jombang. MEMUTUSKAN Menetapkan :



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG TENTANG PANDUAN MANAJEMEN DATA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (KMKP);



Kesatu



:



Menetapkan Panduan Manajemen Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sebagaimana dimaksud, dipergunakan agar pemilik dan pengelola Rumah Sakit memahami dan bertanggung jawab atas pelaksanaan hasilnya;



Kedua



:



Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di : Tanggal :



Jombang 18 Desember 2021



Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang



dr. Lely Kurnia Sari, M.Kes. NIK .72.211001.619



2



Lampiran I Keputusan Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang Nomor : 314/SK/DIR.PMC/XII/2021 Tentang : Panduan Manajemen Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) Tanggal : 18 Desember 2021



BAB I DEFINISI 1.1.



Latar Belakang Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena



muara



dari



pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan akumulasi data serta informasi. untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terkumpul dibanding rumah sakit lain. pada rumah sakit besar



dan



kompleks



sifatnya dibutuhkan teknologi dan atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara konsiten sesuai dengan sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu. Oleh karena itu rumah sakit perlu mempunyai system manajemen data yang didukung dengan tekhnologi informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang – undangan. data yang dimaksud meliputi : a) data indikator mutu unit, dan data indikator mutu prioritas rumah sakit, b) data pelaporan insiden keselamatan



1



pasien, c) data hasil monitoring kinerja staf, dan d) data hasil pengukuran budaya keselamatan. Berdasarkan kebutuhan diatas Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang membuat regulasi tentang manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisa, feedback, dan publikasi data. menetapkan data – data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database eksternal, menjamin kemanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan databased eksternal. 1.2. Tujuan 1.2.1. Tujuan Umum Memberikan panduan dalam mengintegrasikan pengukuran mutu sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. 1.2.2. Tujuan Khusus a. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit. b. Terintegrasinya pengukuran mutu di seluruh unit. c. Panduan dalam proses pencatatan dan pelaporan kegiatan indikator mutu yang diselenggarakan di Rumah Sakit. 1.3. Definisi 1.3.1. Manajemen Data adalah bagian dari manajemen sumber daya informasi yang mencakup semua kegiatan yang memastikan bahwa data akurat, mutakhir, aman, dan tersedia bagi pemakai. data digunakan untuk mengetahui proses yang digunakan RS dalam pengumpulan, analisa, interprestasi dan penggunaan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien. 1.3.2. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 2



(empat) kriteria : a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu banyak. d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih. Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan. 1.3.3. Mutu Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. 1.3.4. Data Indikator Mutu Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan 1.3.5. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). 1.3.6. Indikator Mutu Area Managerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk



menilai



mutu



atau



kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-manage/mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan 3



inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target. 1.3.7. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien. 1.3.8. Indikator Mutu Nasional Indikator mutu Nasional adalah 13 Indikator mutu wajib dari kemenkes yang harus dilaksanakan di Rumah sakit. 1.3.9. Indikator Mutu Unit Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan. 1.3.10. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan 1.3.11. Indikator Kinerja adalah variable yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran targetatau standar yang telah ditetapkan sebelumnya. 1.3.12. Insiden Keselamatan Pasien Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi. 4



1.3.13. Budaya Keselamatan Pasien Budaya keselamatan pasien merupakan produk dari nilai-nilai, sikap, kompetensi individu dan kelompok yang terbuka, adil, informatif dalam pelaporan insiden keselamatan pasien, serta belajar dari kejadian. Budaya keselamatan pasien menentukan komitmen dan gaya dari suatu organisasi serta dapat diukur dengan kuesioner. 1.3.14. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja



tertentu



yang



telah



ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit.



5



BAB II RUANG LINGKUP 2.1.



Semua unit kerja terkait dalam sistem manajemen data, data – data yang perlu dikelola adalah: 2.1.1. Data Mutu meliputi : a. 13 Indikator Mutu Nasional: 1) Kepatuhan kebersihan tangan 2) Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri 3) Kepatuhan identifikasi pasien 4) Waktu tanggap operasi Seksio Sesarea Emergensi 5) Waktu tunggu rawat jalan 6) Penundaan operasi elektif 7) Kepatuhan jam visite dokter 8) Pelaporan hasil kritis laboratorium 9) Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional 10) Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) 11) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 12) Kecepatan waktu tanggap komplain 13) Kepuasan Pasien b. Indikator Mutu Prioritas: 1) Indikator Mutu Area Klinis 2) Area Manajemen 3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien c. Indikator Mutu Unit: 1) Indikator Mutu Area Klinis 2) Area Manajemen 3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien d. Data surveilens infeksi: 1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK) 3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO) 6



4) Indikator Plebitis e. Data Insiden Keselamatan Pasien: 1) Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi



untuk



menimbulkan cidera tetapi belum terjadi



insiden. 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat menyederai pasien, tetapi cidera serius, tidak terjadi karena keberuntungan. 3) Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cidera. 4) Kejadian Tidak



Diharapan (KTD) adalah



insiden yang



mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis. termasuk kejadian berikut ini : a) Kejadian reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi, adalah seluruh kejadian reaksi karena tindakan tranfusi darah. b) Kejadian serius karena efek samping obat, adalah insiden yang disebabkan efek samping pemberian obat yang tidak sesuai dengan identitas pasien, atau yang timbul karena kurangnya pengkajian riwayat pasien contoh: alergi. c) Kesalahan pengobatan, semua kejadian kesalahan obat yang disebabkan karena (salah obat, salah pasien, salah dosis, salah waktu pemberian, dan salah cara pemberian). d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi yang ditentukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien. e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderate atau mendalam dan pemakaian anestesi adalah seluruh efek samping akibat tindakan anestesi dan sedasi 7



f) Kejadian lain: Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular. f. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi: 1) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh: kematian setelah infeksi pasca operasi,atau emboli paru) 2) Kematian bayi aterm 3) Bunuh diri 4) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi pasien. 5) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien. 6) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat tranfusi darah atau produk darah atau tranplantasi organ atau jaringan. 7) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi yang di pulangkan bersama orang yang bukan orang tua nya, atau dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya. 8) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit. 2.1.2. Data hasil monitoring kinerja staf klinis 2.1.3. Data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien 2.2.



Pengolahan data meliputi : 2.2.1. Pengumpulan data 2.2.2. Pelaporan 2.2.3. Analisa data dipakai sebagai dasar perbaikan yang perlu dilakukan 2.2.4. Validasi 8



2.2.5. Publikasi dengan memperhatikan kerahasiaan pasien dan keakuratan data sesuai dengan peraturan perundang – undangan. 2.3.



Informasi untuk mendukung: 2.3.1. Pelaksanaan standarisasi asuhan pasien, 2.3.2. Manajemen Rumah Sakit, 2.3.3. Program manajemen mutu, dan 2.3.4. Pendidikan dan pelatihan



2.4.



Laporan data dan informasi ke pengguna: 2.4.1. Tepat waktu 2.4.2. Format sesuai dengan kebutuhan



9



BAB III KEBIJAKAN A. KEBIJAKAN UMUM 1. Pelayanan di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang berorientasi pada Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien wajib dijalankan di seluruh unit Rumah Sakit. 3. Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal Rumah Sakit. 4. Data yang dimaksud meliputi, data Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas dan Indikator Mutu Unit, pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengukuran Budaya Keselamatan. 5. Integrasi seluruh data ditingkat Rumah Sakit dan unit kerja meliputi : a. Pengumpulan b. Pelaporan c. Analisa d. Validasi dan publikasi data 6. Rumah Sakit menetapkan data – data yang akan dibandingkan dengan Rumah Sakit lain atau menggunakan database eksternal. 7. Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan database eksternal. 8. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan



Insiden Keselamatan Pasien wajib



dilaporkan, dianalisis, ditindaklanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di Rumah Sakit. 9. Rumah Sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di Rumah Sakit melalui



pelaporan insiden, pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut guna



pembelajaran supaya tidak terulang kembali. B. KEBIJAKAN KHUSUS 10



1. Direktur



Rumah Sakit dan para pimpinan berperan dalam perencanaan dan



pengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan KMKP merancang upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit dengan memperhatikan: a. Misi Rumah Sakit b. Data – data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan. c. Adanya sistem dan proses yag memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan, identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk itu perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh Rumah Sakit, misalnya sistem manajemen obat di Rumah Sakit. 2. Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan berperan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat Rumah Sakit (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan terlibat dalam tindak lanjut capaian indikator yang masih rendah). Setiap indikator dibuat profil gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi: a. Judul indikator b. Dasar pemikiran c. Dimensi mutu d. Tujuan e. Definisi operasional f. Jenis indikator g. Numerator h. Denumirator 11



i. Target pencapaian j. Kriteria inklusi dan eksklusi k. Formula l. Sumber data m. Frekuensi pengumpulan data n. Periode analisis o. Cara pengumpulan data p. Sampel q. Rencana analisis r. Instrumen pengambilan data s. Penanggung jawab 3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh semua unit pelayanan dan terkoordinasi dengan baik serta dilaksanakan secara sistematik. 4. Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal – hal sebagai berikut: a. Penilaian Rumah Sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan bagian atau unit layanan. b. Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan atau tata laksana beresiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik professional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). 5. Perbaikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan metode Plan – Do – Study – Action (PDSA). 6. Indikator Mutu: a. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Pelengkap Medical Center



12



Jombang sehingga dapat



menerapkan langkah – langkah upaya peningkatan mutu di masing – masing unit kerjanya. b. Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang mempunyai indikator mutu unit pelayanan. c. Indikator mutu Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang terdiri dari: 1) Indikator Area Klinis (IAK) 2) Indikator Area Manajemen (IAM) 3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) d. Pelaporan indikator mutu unit pelayanan masing – masing unit dilaporkan secara rutin setiap bulan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP). e. Indikator Rumah Sakit disosialisasikan kepada seluruh karyawan Rumah Sakit. 7. Laporan monitoring mutu dilakukan oleh penanggungjawab masing – masing setiap awal bulan berikutnya, diserahkan ke KMKP setiap 1 bulan. 8. Rumah Sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi data Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas dan Indikator Mutu Unit Rumah Sakit, data dari pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, data hasil monitoring kinerja staf klinis, data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien. 9. Integrasi seluruh data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi tidak terlepas dari fasilitas dan teknologi untuk menerapkan sistem manajemen data. 10. Untuk pengolahan data indikator mutu menggunakan sistem olah data sederhana yaitu dengan



program



Microsoft



Excel



dan



Sistem



Manajemen



Dokumen



Akreditasi (SISMADAK). 11. Publikasi informasi indikator mutu melalui sosialisasi, mading dan website Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang. 12. Publikasi data untuk internal dan eksternal Rumah Sakit harus tetap memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan perundang-undangan. 13. Laporan monitoring analisa dengan: a. Membandingkan dengan Rumah Sakit dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun. b. Membandingkan dengan Rumah Sakit sejenis seperti melalui database referensi.



13



c. Membandingkan dengan standart – standart seperti yang ditentukan oleh Badan Akreditasi atau organisasi professional maupun standart – standart yang ditentukan oleh undang – undang atau peraturan. d. Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (paktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) practice guidelines (Panduan Praktik Klinik). 14. Jenis kejadian Sentinel yang harus dilaporkan ke KMKP dan dilakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis) adalah: a. Kematian yang tidak diduga, dan tidak terbatas hanya: 1) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh: kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru – paru) 2) Kematian bayi aterm 3) Bunuh diri b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien. c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien. d. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi yang dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya. e. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Rumah Sakit. 15. Jenis Kejadian tidak Diinginkan (KTD) yang harus dilakukan analisa dan diambil langkah tindak lanjut meliputi: a. Semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi. b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat. c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan. d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi. e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anastesi. f. Kejadian – kejadian lain misalnya: 14



1) Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit manula sebagaimana yang didefinisikan oleh Rumah Sakit. 2) Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan Rumah Sakit yang tidak meninggal / tidak cedera serius.



16. Jenis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang harus dilakukan analisa dan diambil langkah tindak lanjut meliputi: a. Administrasi 1) Kesalahan serah terima pasien. 2) Ketidaklengkapan pengisian informed consent. 3) Ketidaklengkapan identitas pasien. 4) Keterlambatan pelayanan proses administrasi. b. Unit Farmasi 1) Kesalahan peresepan obat (prescription error). 2) Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispensing error). 3) Kekosongan stok obat. 4) Kekosongan stok hand rub. c. Laboratorium 1) Kesalahan penempatan bahan. 2) Kesalahan pengiriman bahan. d. Prosedur Klinis 1) Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan. 2) Penundaan jadwal pelaksanaan prosedur klinis. 3) Tidak ada penandaan area yang akan dioperasi (site marking). 4) Kesalahan penandaan area yang akan dioperasi (site marking). e. Transfusi Darah 1) Kekosongan stok darah dan produk darah. 2) Ketidaksesuaian suhu penyimpanan. 3) Monitoring suhu penyimpanan tidak dilakukan. 15



4) Monitoring reaksi transfuse tidak dilakukan. f. Dokumentasi 1) Kesalahan memasukkan/menginput data. 2) Tulisan tidak dapat dibaca. 3) Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan. 4) Rekam medis hilang. g. Manajemen Rumah Sakit 1) Tidak ada regulasi.



h. Nutrisi 1) Kesalahan penyimpanan. 2) Kesalahan diet. 3) Kesalahan pemberian makanan pada pasien. i. Alat Medis/Alat Kesehatan 1) Alat-alat tidak bersih/steril. 2) Alat-alat rusak. 3) Alat-alat tidak tersedia. 4) Kesalahan pemakaian alat. 17. Kejadian tidak Cedera (KTC) yang harus dianalisa dan diambil langkah tindak lanjut meliputi: a. Darah transfusi yang dimasukan kepada pasien yang salah tetapi tidak timbul reaksi. b. Obat salah pasien terlanjur diberikan tetapi tidak timbul reaksi. 18. Setiap Insiden Keselamatan Pasien harus dilaporkan kepada KMKP dalam waktu 2x24 jam menggunakan formulir pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. 19. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah suatu prosedur terstuktur untuk mengidentifikasi dan mencegah sebanyak mungkin mode kegagalan (failure mode). 20. Manajemen Risiko di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang adalah upayaupaya yang dilakukan Rumah Sakit yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien, pengunjung dan petugas serta segala sesuatu yang bisa menimbulkan kerugian 16



finansial, yang dilakukan dengan mengenali kelemahan dalam sistem pelayanan dan berupaya memperbaikinya. 21. Pelaksanaan pelayanan sesuai dengan alur klinis (Clinical Pathway): a. Merupakan sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis atau prosedur) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan. b. Clinical Pathway yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria: 1) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi Rumah Sakit. 2) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di Rumah Sakit atau norma professional yang berlaku secara nasional. 3) Dilakukan assesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak yang berwenang. 4) Disetujui resmi atau digunakan oleh Rumah Sakit. 5) Dilaksananakan dan diukur terhadap efektifitasnya. 6) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways. 7) Secara berkala diperbarui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses. c. Tujuan Implementasi Clinical Pathway adalah untuk: 1) Menstandarisasi proses perawatan klinis. 2) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang muncul dalam proses perawatan. 3) Menyediakan perawatan bermutu dengan menggunakan praktik – praktik yang sudah terbukti. 22. Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang melaporkan hasil pengukuran indikator mutu Rumah Sakit dan keselamatan pasien kepada Pemilik setiap 3 bulan. 23. Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang menjamin kerahasiaan data Rekam Medis. 24. Rumah Sakit memfasilitasi ketersediaan pelatihan tentang Mutu dan Keselamatan Pasien bagi pimpinan/pengelola dan staf Rumah Sakit.



17



BAB IV TATA LAKSANA 4.1. Pengumpulan Data 4.1.1. Pengumpulan Data Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik. a. Pengumpulan data indikator mutu Nasional, Prioritas dan Unit dilakukan oleh penanggung jawab pengumpul data (PIC) ke dalam sensus harian dan menginputnya ke dalam sistem IT yang ada di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang. b. Untuk data surveilens setelah kejadian infeksi ditetapkan melalui bandle surveilens oleh IPCLN, IPCN input data di sistem IT, Kepala Unit melakukan supervisi, Ketua KMKP melakukan monitoring, dan supervisi, dan Ketua KPPI melakukan monitoring. c. Data Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Unit/yang bersangkutan melaporkan kejadian paling lambat 2 x 24 Jam kepada Sub Komite Keselamatan Pasien. d. Data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien dilakukan melalui kuesioner yang dibagikan ke seluruh karyawan sesuai jumlah sampel berdasarkan sumber data observasi dilakukan minimal 1 tahun sekali. 4.1.2. Sumber Data a. Sumber Data Tertulis dan Pengambilan Data Total Populasi Dan Curent System. 1. Setiap hari PIC data, melakukan input data di sistem IT, unit data di komputer data indikator mutu, bila hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC datanya (PIC data harus dilatih ). 2. Pengumpulan data → manual, by upload data. 3. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali → KMKP → manual, komputerisasi (by program di komputer). 18



4. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa. 5. Susun laporan PMKP oleh unit & KMKP. b. Sumber Data Tertulis dan Pengambilan Data Sampel 1. Tetapkan metodologi pengambilan sampel (Arikunto, 2008) Populasi



Contoh



Jika populasi ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128)



Jumlah populasi = 1000, maka jumlah sampel 128 per bulan



Jika populasi 320-639 (jumlah sampel 20 % dari total populasi)



Jumlah populasinya 600, maka jumlah sampelnya 600 x 20% =120 sampel per bulan



Jika populasi 64-319 (maka jumlah sampelnya 64)



Jumlah populasinya 150, maka jumlah sampelnya 64 per bulan Jumlah populasi 50, makan jumlah sampelnya 50 per bulan



Jika populasi < 64 ( maka jumlah sampel per bulan 100% populasi)



2. Setiap hari PIC data mencatat di form/input di komputer data indikator mutu, bila hari libur/hari raya, tetapkan siapa PIC datanya → data yg dicatat/ diinput sesuai dengan metodologi pengampilan sampel (PIC data harus dilatih). 3. Pengumpulan data → manual, by upload data. 4. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali di KMKP → manual, komputerasisasi (by program di komputer). 5. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa. 6. Susun laporan PMKP oleh unit dan KMKP. c. Sumber Data Tertulis dan Pengambilan Data Retrospektif 1. Tetapkan metodologi pengambilan sampel (bila data yang akan diambil sangat banyak). Populasi



Contoh



Jika populasi ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128)



Jumlah populasi = 1000, maka jumlah sampel 128 per bulan



Jika populasi 320-639 (jumlah sampel 20 % dari total populasi)



Jumlah populasinya 600 , maka jumlah sampelnya 600 x 20% =120 sampel per bulan



19



Jika populasi 64-319 (maka jumlah sampelnya 64)



Jumlah populasinya 150, maka jumlah sampelnya 64 per bulan



Jika populasi < 64 ( maka jumlah sampel per bulan 100% populasi)



Jumlah populasi 50, makan jumlah sampelnya 50 per bulan



2. Lakukan pengumpulan data sesuai frekuensi pengumpulan data yang sudah ditetapkan. 3. Frekuensi pengumpulan data satu bulan sekali, maka setiap tanggal satu



lakukan



pengumpulan



data



secara



retrospektif



→



metodologinya seperti survei. 4. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali → di KMKP → manual, komputerasisasi (by program di komputer). 5. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa. 6. Susun laporan PMKP oleh unit & KMKP. d. Sumber Data Observasi 1. Tetapkan PIC/observernya → harus dilatih sehingga persepsi sama. 2. Tetapkan metodologi pengambilan data → total populasi/sampel. Populasi



Contoh



Jika populasi ≥ 640 (jumlah



Jumlah populasi = 1000, maka



sampel per bulan 128)



jumlah sampel 128 per bulan



Jika populasi 320-639 (jumlah



Jumlah populasinya 600, maka



sampel 20 % dari total populasi)



jumlah sampelnya 600 x 20% =120 sampel per bulan



Jika populasi 64-319 (maka



Jumlah populasinya 150, maka



jumlah sampelnya 64)



jumlah sampelnya 64 per bulan



Jika populasi < 64, maka



Jumlah populasi 50, maka



jumlah sampel per bulan 100%



jumlah sampelnya 50 per bulan



populasi) 3. Tetapkan teknik observasi → waktu dan metode observasi. 4. Siapkan check list untuk observasi. 5. Data → input/catat → analisa → pelaporan, sama dengan data yang sumber data tertulis. 6. Perhatian : data yang sumber data dari observasi, tidak bisa di 20



validasi. 4.1.3. Supervisi a.



Supervisi terhadap progres pengumpulan data oleh KMKP ke PIC data unit dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali.



b.



Supervisi terhadap progres pengumpulan data oleh Direktur, KMKP ke PIC data unit dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali.



c.



Supervisi oleh kepala unit kerja terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu dilakukan setiap hari.



4.2.



Pelaporan 4.2.1. Data Indikator mutu nasional, mutu prioritas, dan indikator mutu unit KMKP → Direktur RS → Pemilik/Representasi Pemilik setiap 3 bulan; Feedback data kepada Kepala Bagiandan Kepala Unit. 4.2.2. Data hasil surveillance IPCLN → IPCN → Komite PPI → Direktur RS dan KMKP 4.2.3. Data Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan hasil pengukuran budaya keselamatan pasien Sub Komite Keselamatan Pasien → KMKP → Direktur RS → Pemilik/ Representasi Pemilik setiap 3 bulan; Sentinel → laporan setiap ada kejadian.



4.3.



Analisa dan Interpretasi Data 4.3.1. Analisa data Indikator Mutu (Data Indikator mutu nasional, mutu prioritas, dan indikator mutu unit, data hasil surveillance, data Insiden Keselamatan Pasien). Analisa data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan



keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan



manajemen data rumah sakit. Analisa data melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan. Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang dalam melakukan analisa data menggunakan alat statistik berupa chart. Analisa yang dilakukan yaitu: 1.



Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisa trend), misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun.



2.



Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis 21



melalui database eksternal. 3.



Membandingkan dengan standart – standart yang ditentukan oleh peraturan perundang – undangan.



4.



Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan yang dalam literature digolongkan sebagi best practice (praktik terbaik), atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).



4.3.2. Analisa data Insiden Keselamatan pasien : Risk Grading – RCA/Investigasi sederhana – Rencana Perbaikan. 4.4.



Validasi Data Merupakan suatu proses yang dilakukan untuk menjaga konsistensi data. Validasi data oleh seorang validator (orang kedua) yang telah ditunjuk dalam (bukan pengumpul data pertama). 4.4.1. Data yang harus divalidasi : a. Merupakan pengukuran area klinik yang baru. b. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah. c. Bila data dipublikasikan ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau media lain. d. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabny. e. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata – rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru. 4.4.2. Proses validasi data mencakup sebagai berikut : a. Merupakan pengukuran area klinik baru. b. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli). c. Menggunakan sample tercatat, kasus, dan data lainnya yang shahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. d. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang 22



ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan). 4.4.3. Proses validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media : a. Menjamin kerahasiaan pasien, dengan memberikan no name pada proses validasi data. b. Keakuratan data yang dipublikasikan, sebelum data dipublikasikan sebelumnya dilakukan proses validasi data secara internal. c. Sudah dilakukan tindakan koreksi oleh Sub Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit. d. Data hasil validasi data yang dipublikasikan hanya hasil validasi data bukan proses validasi data. 4.4.4. Data hasil surveillance, data Insiden Keselamatan Pasien tidak perlu dilakukan validasi data. 4.5.



Publikasi Publikasi data antara lain website, media informasi, mading dan Sosialisasi baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian seluruh data dilakukan sosialisasi/feedback kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat.



4.6.



Benchmarking Bencmarking adalah proses data terarah yang sistematis, perbaikan terus menerus yang melibatkan internal dan/atau eksternal membandingkan kinerja untuk mengidentifikasi, mencapai dan mempertahankan praktik terbaik. Hal ini mengharuskan mengukur dan mengevaluasi data untuk menetapkan patokan dan tingkat kinerja target untuk mengevaluasi kinerja saat ini dan membandingkan patokan – patokan ini atau metrik – metrik kinerja dengan data yang sama yang disusun oleh organisasi lainnya, termasuk fasilitas – fasilitas praktik yang terbaik. ini berfungsi sebagai dasar untuk menerjemahkan data ke dalam tindakan dengan memberitahu inisiatif – inisiatif perbaikan kinerja. Benchmarking data indikator mutu 23



adalah



cara



untuk



mengetahui



pengukuran



hasil



kinerja



mutu



dengan



membandingkan suatu hasil analisa data mutu yang dibuat oleh satu satuan kerja/ institusi dengan hasil analisa data indikator mutu yang sama, yang dilakukan oleh satuan kerja atau institusi lainnya. 4.6.1. Data Indikator Mutu Nasional KMKP melakukan benchmark data, SISMADAK on-line dengan SIKARS, untuk semua indikator (13 indikator). 4.6.2. Mutu Prioritas dan Indikator Mutu Unit KMKP melakukan benchmark data, SISMADAK on-line dengan SIKARS, Bila dari indikator RS. 4.6.3. Data Hasil Surveillance Komite PPI/ KMKP melakukan benchmark data, SISMADAK on-line dengan SIKARS, untuk data surveilans yang sesuai. 4.6.4. Data Insiden Keselamatan Pasien dan di RS tidak dilakukan benchmark. 4.7.



Keamanan, Kerahasiaan dan Keakuratan Data 4.7.1. Di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang saat ini telah memiliki Kode Identifikasi Pengguna (KIP) dan password masing masing. KIP ditentukan oleh Administrator Keamanan Sistem (AKS) selanjutnya password ini dapat dirubah atau ditentukan sendiri susunannya oleh pengguna dengan format alfanumerik dengan kapasitas 1 hingga 12 karakter. 4.7.2. Administrator



Keamanan



sistem



(AKS)



memiliki



wewenang



untuk



menentukan atau bahkan mereset password pengguna ke suatu nilai yang dtentukannya. Setiap kali akan menggunakan sistem, pengguna harus menggunakan Kode Identifikasi Pengguna (KIP) dan passwordnya. Apabila pengguna salah memasukan KIP dan atau passwordnya maka sistem akan memberikan pesan” Kode Identitas Pengguna dan Password Salah” pada pengguna. Apabila terjadi 3 kali kesalahan, maka sistem secara otomatis akan melakukan log out terhadap pengguna tersebut. 4.7.3. Untuk data Insiden yang disampaikan ke Eksternal Rumah Sakit dilakukan secara No Name (misalnya Ny. A).



24



4.8.



Otorisasi 4.8.1. Otorisasi adalah pengesahan hak yang meliputi pengesahan hak akses berdasarkan hak akses. Otorisasi mengandung lingkup hak dari seorang pengguna yang sah, meliputi hak akses terhadap fungsi sistem dan informasi yang terkandung didalamnya. 4.8.2. AKS (Administrator Keamanan Sistem) dapat telah menentukan batasan akses bagi seorang pengguna atau kelompok pengguna. Dengan demikian pengguna dapat melakukan akses terhadap menu atau fungsi tertentu saja dari sistem, sesuai batasan yang telah ditentukan oleh AKS. Misalnya operator di bagian filing hanya dapat menampilkan index utama pasien. a.



Data dalam sistem hanya merupakan kewenangan AKS. Apabila seorang pengguna mengalami kesalahan dalam memasukan data maka dia masih dapat membetulkan kesalahan pada hari tersebut.



b.



AKS (Administrator Keamanan Sistem) juga menentukan idle time dan automatic log out. Bila kemudian pengguna itu hendak menggukan sistem kembali maka ia wajib memasukan kembali KIP dan passwordnya.



4.8.3. Kendali Akses (access control) a.



Fitur ini melindungi sistem terhadap penggunaan dari yang tidak berhak, termasuk penggunaan sistem komputer, jaringan, aplikasi perangkat lunak, dan berkas (file) data.



b.



Kendali akses berperan dalam memastikan bahwa pengguna, sistem komputer, dan program hanya dapat menggunakan sumber data yang memang berhak mereka gunakan dan untuk tujuan yang memang menjadi hak mereka: 1.



Pelaporan SIMRS dari Server Utama bisa di Akses Petugas yang berwenang : a) Kepala SIMRS b) Kepala Unit IT



2.



Pelaporan Data dari SIMRS untuk Keperluan Pelayanan Rekam medik bisa di akses oleh Kepala Ruang Rekam Medik.



3.



Pelaporan Data dari Software SISMADAK 25



a) Ketua KMKP b) Admin SISMADAK c) PIC SISMADAK 4.



Pelaporan Data dari KPPI: a) IPCN PPI RS b) IPCLN PPI RS



4.8.4. Kendali akses juga melindungi sistem dari penggunaan oleh yang tidak berhak, pelepasan informasi (disclosure), modifikasi (modification) dan perusakan/ penghancuran (destruction) sumber data. Pihak luar bila meminta pelaporan, maka harus izin tertulis Direktur.



26



BAB V DOKUMENTASI



Dokumentasi dalam pelaksanaan manajemen data PMKP adalah sebagai bukti adanya integrasi seluruh data baik di tingkat rumah sakit maupun unit kerja. Dokumentasi pelaksanaan manajemen data adalah pengumpulan bukti pelaksanaan: 1. Dokumentasi manajemen data terintegrasi dalam software SISMADAK. 2. Laporan Kegiatan dan Monitoring PMKP. 3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien. 4. Laporan hasil pengukuran budaya keselamatan pasien. 5. Bukti sosialisasi/feedback hasil indikator ke Kepala Bagian dan Kepala Unit. 6. Bukti Publikasi data baik internal maupun eksternal. 7. Bukti hasil benchmark data dengan RS lain. 8. Bukti hasil pengumpulan data melalui sensus harian dalam aplikasi Google Drive. 9. Bukti supervisi oleh Direktur, KMKP, dan Kepala unit sebagai bentuk monitoring pelaksanaan program PMKP.



27



BAB VI PENUTUP Sistem manajemen data PMKP mempunyai peran sangat penting dalam peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. Dengan adanya teknologi dan dukungan lainnya serta system manajemen data pengukuran mutu bias terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. Oleh karena itu, KMKP bersama dengan pihak terkait membuat suatu panduan manajemen data yang diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan manajemen data di unit, agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi tentang hasil indikator mutu tersebut. Dengan adanya panduan ini, maka penyelenggaraan sistem manajemen data tiap unit hendaknya bisa dilakukan dengan baik, sehingga informasi yang diperoleh dapat dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan keputusan serta kepentingan lainnya. Jombang, 18 Desember 2021 Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang



dr.Lely Kurnia Sari, M.Kes. NIK 72.211001.619



28



29