![Contoh SPPD Rampung BolakBalik [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/contoh-sppd-rampung-bolakbalik.jpg)
7 0 64 KB
KOP INSTANSI/ RSUD/PUSKESMAS LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TET
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP Lembar ke:………………………….. Kode No. :………………………….. Nomor : Di isi Nomor SPD
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1
Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala PUSKESMAS/ Direktur RSUD
2
Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
3
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Menurut PP No. 6 Tahun 1997
a.
Di Isi
b. Jabatan / Instansi
b.
Di Isi
1 Di Isi
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas
4
5
6
7
Melaksanakan tugas dalam rangka: Pertemuan Monitoring dan iProgram Pengendalian Tuberkulosis Kabupaten Pulang Pisau 2018
Maksud Perjalanan Dinas
Alat angkut yang dipergunakan
Angkutan Darat
a. Tempat berangkat
a.
Di Isi
b. Tempat tujuan
b.
Pulang Pisau
a. Lamanya Perjalanan Dinas
a.
2 (Dua) hari
b. Tanggal berangkat
b.
4 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali
c.
5 Oktober 2018
a. Instansi
a.
GF ATM Komponen TB
b. Mata anggaran
b.
New Implementing GF ATM Komponen TB Prov. Kalteng
Pengikut:
8
Nama
Umur
1. 2. 3. 4.
9
10
Pembebanan Anggaran
Keterangan lain Dikeluarkan di : ……………………. Pada Tanggal : …… Oktober 2018 Kepala PUSKESMAS/ RSUD
nama Nip
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TETAP
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
T PERJALANAN DINAS (SPD) Kepala PUSKESMAS/ Direktur RSUD
Melaksanakan tugas dalam rangka: Pertemuan Monitoring dan Evaluas iProgram Pengendalian Tuberkulosis Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018
New Implementing GF ATM Komponen TB Prov. Kalteng
I. Berangkat dari
: Di ISI (tempat kedudukan) Ke : Pulang Pisau Pada tanggal : 4 Oktober 2018 Kepala Puskesmas/RSUD Kecamatan
nama Nip II. Tiba di Pada tanggal
: Pulang Pisau : 4 Oktober 2018
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: Pulang Pisau : Di ISI : 5 Oktober 2018
Empas Friady Atjeh
Empas Friady Atjeh
NIP. 19680426 198903 1 012
NIP. 19680426 198903 1 012
: …………………………………… Berangkat dari : …………………………………… Ke : …………………………………… Pada tanggal Kepala
III. Tiba di Pada tanggal Kepala
(………………………………………………….) NIP.
(………………………………………………….) NIP. V. Tiba di Pada tanggal Kepala
VI. Tiba di : Di ISI (tempat kedudukan) Pada tanggal : 5 Oktober 2018
: : : :
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
(………………………………………………….) NIP.
: Berangkat dari : Ke : …………………………………… Pada tanggal Kepala
(………………………………………………….) NIP.
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
(………………………………………………….) NIP.
: …………………………………… Berangkat dari : …………………………………… Ke : …………………………………… Pada tanggal Kepala
IV. Tiba di Pada tanggal Kepala
: : : :
: : : :
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
(………………………………………………….) NIP. Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas/RSUD Kecamatan
Kepala Puskesmas/RSUD Kecamatan
Nama Nip
Nama Nip
VII. CATATAN LAIN-LAIN VIII. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan atau kealpaan atas SPD ini
KOP INSTANSI/ RSUD/PUSKESMAS LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TET
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP Lembar ke:………………………….. Kode No. :………………………….. Nomor : Di isi Nomor SPD
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1
Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala PUSKESMAS/ Direktur RSUD
2
Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
3
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Menurut PP No. 6 Tahun 1997
a.
Di Isi
b. Jabatan / Instansi
b.
Di Isi
1 Di Isi
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas
4
5
6
7
Melaksanakan tugas dalam rangka: Pertemuan Monitoring dan Program Pengendalian Tuberkulosis Kabupaten Pulang Pisau T 2018
Maksud Perjalanan Dinas
Alat angkut yang dipergunakan
Angkutan Darat
a. Tempat berangkat
a.
Di Isi
b. Tempat tujuan
b.
Pulang Pisau
a. Lamanya Perjalanan Dinas
a.
1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat
b.
5 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali
c.
5 Oktober 2018
a. Instansi
a.
GF ATM Komponen TB
b. Mata anggaran
b.
New Implementing GF ATM Komponen TB Prov. Kalteng
Pengikut:
8
Nama
Umur
1. 2. 3. 4.
9
10
Pembebanan Anggaran
Keterangan lain Dikeluarkan di : ……………………. Pada Tanggal : …… Oktober 2018 Kepala PUSKESMAS/ RSUD
nama Nip
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT TETAP
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
T PERJALANAN DINAS (SPD) Kepala PUSKESMAS/ Direktur RSUD
Melaksanakan tugas dalam rangka: Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program Pengendalian Tuberkulosis Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2018
New Implementing GF ATM Komponen TB Prov. Kalteng
I. Berangkat dari
: Di ISI (tempat kedudukan) Ke : Pulang Pisau Pada tanggal : 5 Oktober 2018 Kepala Puskesmas/RSUD Kecamatan
nama Nip II. Tiba di Pada tanggal
: Pulang Pisau : 5 Oktober 2018
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: Pulang Pisau : Di ISI : 5 Oktober 2018
Empas Friady Atjeh
Empas Friady Atjeh
NIP. 19680426 198903 1 012
NIP. 19680426 198903 1 012
: …………………………………… Berangkat dari : …………………………………… Ke : …………………………………… Pada tanggal Kepala
III. Tiba di Pada tanggal Kepala
(………………………………………………….) NIP.
(………………………………………………….) NIP. V. Tiba di Pada tanggal Kepala
VI. Tiba di : Di ISI (tempat kedudukan) Pada tanggal : 5 Oktober 2018
: : : :
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
(………………………………………………….) NIP.
: Berangkat dari : Ke : …………………………………… Pada tanggal Kepala
(………………………………………………….) NIP.
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
(………………………………………………….) NIP.
: …………………………………… Berangkat dari : …………………………………… Ke : …………………………………… Pada tanggal Kepala
IV. Tiba di Pada tanggal Kepala
: : : :
: : : :
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
(………………………………………………….) NIP. Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas/RSUD Kecamatan
Kepala Puskesmas/RSUD Kecamatan
Nama Nip
Nama Nip
VII. CATATAN LAIN-LAIN VIII. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD , Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Pemegangan Kas / Bendahawan bertanggung jawab apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan atau kealpaan atas SPD ini
