Contoh Surat Visum Et Repertum [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO



PUSKESMAS CURAHTULIS Jl. Balaidesa Curahtulis No. 182 Tlp. 420832 Tasikmalaya 46153 Nomor Perihal --------------



: : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama Wahyu Hidayat bin Memed Ruslan



PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM (VER) Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Asep Hermana, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kota Cisayong tanggal …………. tahun dua ribu tujuh, No. Polisi : ………………… yang ditandangani oleh Semiyono, AKP. NRP : 64110105, makapada Hari Kamis tanggal sebelas Bulan Oktober tahun dua ribu tujuh mulai pukul kosong satu lewat limabelas menit Waktu Indonesia Bagian Barat di UPTD Puskesmas Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut : ----------------------------------------------------Nama : Wahyu Hidayat bin Memed Ruslan-------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir : 22 tahun----------------------- ---------------------------------------------------Agama : Islam ------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : belum bekerja-----------------------------------------------------------------------Alamat : Kp. Langkob RT. 05 RW. 02 Ds. Sukajadi, Kec. Cisayong HASIL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN 1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik ------------------------------------2. Pada tubuh korban ditemukan : a. Luka memar pada kepala di atas telinga kanan dengan ukuran 3 x 3 cm dan sekitar bola mata kiri terdapat pembekuan darah atau kebiru-biruan ----------------b. Luka lecet pada bawah bibir sebelah kanan disertai pembekuan darah dengan ukuran 0,5 x 0,5 cm. c. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium ------------------------------d. Terhadap luka korban tidak perlu dilakukan penjahitan -------------------------------------------e. Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan : ------------------------------------ Amoksisilin 3 x 500 mg (10 tablet) ---------------------------------------------------------- Paracetamol 2 x 500 mg (10 tablet) ---------------------------------------------------------- Vitamin B. Kompleks 2 x 1 tab (10 tablet) --------------------------------------------------- Dexamethason 2 x 1 tab ( 10 tablet ) --------------------------------------------------------KESIMPULAN



Telah Diperiksa seorang laki-laki berumur dua puluh dua tahun. Pada pemeriksan ditemukan luka memar dan luka lecet pada wajah korban akibat kekerasan benda tumpul dan mengakibatkan halangan ringan pada korban untuk melakukan pekerjaan seharihari. ----------Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaikbaiknya mengingat sumpah sesuai KUHP. ------------------------------------------------------------------------Tasikmalaya, 11 Oktober 2007 Dokter Pemeriksa



dr. Asep Hermana Nip. 140 366 802