Cover Tesis PH PDF [PDF]

Citation preview

DAFTAR ISI



DAFTAR ISI ........................................................................................................................ i DAFTAR TABEL ............................................................................................................... iv DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................ v DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................................... vi DAFTAR LAMBANG ........................................................................................................viii BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1 1.1 Latar belakang ....................................................................................................... 1 1.2 Rumusan masalah ................................................................................................. 3 1.3 Tujuan penelitian .................................................................................................... 4 1.3.1 Tujuan umum ................................................................................................ 4 1.3.2 Tujun khusus ................................................................................................. 4 1.4 Hipotesis penelitian ................................................................................................ 5 1.5 Manfaat penelitian .................................................................................................. 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................. 7 2.1 Tidur ....................................................................................................................... 7 2.1.1 Definisi .......................................................................................................... 7 2.1.2 Fisiologi tidur ................................................................................................. 7 2.1.3 Perkembangan struktur tidur pada bayi dan anak ........................................ 11 2.1.4 Tahapan tidur normal .................................................................................. 13 2.1.4.1 Tidur non-Rapid Eye Movement (NREM) ......................................... 14 2.1.4.2 Tidur Rapid Eye Movement (REM) .................................................. 17 2.2 Gangguan tidur.................................................................................................... 17 2.2.1 Definisi......................................................................................................... 17 2.2.2 Klasifikasi gangguan tidur ............................................................................ 18 2.2.3 Evaluasi gangguan tidur .............................................................................. 27 2.2.4 Metode pengukuran kualitas tidur ................................................................ 29 2.2.4.1 Pemeriksaan objektif ........................................................................ 30 2.2.4.1.1 Polysomnography (PSG) ................................................... 30 2.2.4.1.2 Actigraphy (ACG) ............................................................... 32 2.2.4.2 Pemeriksaan subjektif ...................................................................... 34 2.2.4.2.1 Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) ................. 37 2.2.4.2.2 The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) ............ 38 2.2.4.2.3 Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) ................................. 40



i



DAFTAR ISI



DAFTAR ISI ........................................................................................................................ i DAFTAR TABEL ............................................................................................................... iv DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................ v DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................................... vi DAFTAR LAMBANG ........................................................................................................viii BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1 1.1 Latar belakang ....................................................................................................... 1 1.2 Rumusan masalah ................................................................................................. 3 1.3 Tujuan penelitian .................................................................................................... 4 1.3.1 Tujuan umum ................................................................................................ 4 1.3.2 Tujun khusus ................................................................................................. 4 1.4 Hipotesis penelitian ................................................................................................ 5 1.5 Manfaat penelitian .................................................................................................. 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................. 7 2.1 Tidur ....................................................................................................................... 7 2.1.1 Definisi .......................................................................................................... 7 2.1.2 Fisiologi tidur ................................................................................................. 7 2.1.3 Perkembangan struktur tidur pada bayi dan anak ........................................ 11 2.1.4 Tahapan tidur normal .................................................................................. 13 2.1.4.1 Tidur non-Rapid Eye Movement (NREM) ......................................... 14 2.1.4.2 Tidur Rapid Eye Movement (REM) .................................................. 17 2.2 Gangguan tidur.................................................................................................... 17 2.2.1 Definisi......................................................................................................... 17 2.2.2 Klasifikasi gangguan tidur ............................................................................ 18 2.2.3 Evaluasi gangguan tidur .............................................................................. 27 2.2.4 Metode pengukuran kualitas tidur ................................................................ 29 2.2.4.1 Pemeriksaan objektif ........................................................................ 30 2.2.4.1.1 Polysomnography (PSG) ................................................... 30 2.2.4.1.2 Actigraphy (ACG) ............................................................... 32 2.2.4.2 Pemeriksaan subjektif ...................................................................... 34 2.2.4.2.1 Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) ................. 37 2.2.4.2.2 The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) ............ 38 2.2.4.2.3 Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) ................................. 40



i



2.2.4.2.4 BEARS Questionnaire ....................................................... 41 2.2.4.2.5 Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ)............................. 42 2.2.5 Tatalaksana gangguan tidur ........................................................................ 46 2.2.6 Gangguan tidur dan kesejahteraan bayi ....................................................... 49 2.3 Faktor resiko gangguan tidur pada bayi ............................................................... 51 2.3.1 Faktor internal ............................................................................................. 52 2.3.2 Faktor eksternal ........................................................................................... 61 2.4 Kerangka teori...................................................................................................... 76 2.5 Kerangka konseptual ........................................................................................... 80 BAB III METODOLOGI PENELITIAN ............................................................................... 82 3.1 Rancangan penelitian .......................................................................................... 82 3.2 Tempat dan waktu penelitian................................................................................ 82 3.3 Populasi dan sampel penelitian ............................................................................ 82 3.3.1 Populasi penelitian ...................................................................................... 82 3.3.2 Sampel penelitian ........................................................................................ 82 3.3.2.1 Kriteria inklusi .................................................................................. 83 3.3.2.2 Kriteria eksklusi ............................................................................... 83 3.3.3 Besar sampel .............................................................................................. 83 3.3.4 Cara pengambilan sampel ........................................................................... 84 3.4 Kelayakan etik ...................................................................................................... 84 3.5 Variabel penelitian................................................................................................ 84 3.6 Definisi operasional .............................................................................................. 85 3.7 Instrumen penelitian ............................................................................................. 88 3.8 Cara penelitian ..................................................................................................... 88 3.9 Penilaian gangguan tidur...................................................................................... 89 3.10 Analisis data....................................................................................................... 89 BAB IV HASIL PENELITIAN ............................................................................................ 91 4.1 Karakteristik sampel penelitian ............................................................................. 91 4.2 Analisis Bivariate Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur ...... 94 4.2.1 Analisis Bivariate Status Sosial Ekonomi dengan Gangguan Tidur.............. 94 4.2.2 Analisis Bivariate Tingkat Pendidikan ibu dengan Gangguan Tidur ............. 95 4.2.3 Analisis Bivariate Posisi Tidur dengan Gangguan Tidur............................... 96 4.2.4 Analisis Bivariate Penggunaan Media Elektronik dengan Gangguan Tidur .. 97 4.2.5 Analisis Bivariate Pola pemberian ASI dengan Gangguan Tidur ................. 98 4.2.6 Analisis Korelasi Phi Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur ... 99



ii



BAB V PEMBAHASAN .................................................................................................. 101 5.1 Karakteristik sampel penelitian ........................................................................... 101 5.2 Analisis Bivariate Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur .... 103 5.2.1 Analisis Bivariate Status Sosial Ekonomi dengan Gangguan Tidur............ 103 5.2.2 Analisis Bivariate Tingkat Pendidikan ibu dengan Gangguan Tidur ........... 105 5.2.3 Analisis Bivariate Posisi Tidur dengan Gangguan Tidur............................. 106 5.2.4 Analisis Bivariate Penggunaan Media Elektronik dengan Gangguan Tidur 108 5.2.5 Analisis Bivariate Pola pemberian ASI dengan Gangguan Tidur ............... 109 5.2.6 Analisis Korelasi Phi Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur . 111 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................................. 114 6.1 Kesimpulan ........................................................................................................ 114 6.2 Saran ................................................................................................................. 115 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 116 LAMPIRAN .................................................................................................................... 129 Lampiran 1. Formulir persetujuan orang tua .................................................................. 129 Lampiran 2. Formulir penelitian ...................................................................................... 130 Lampiran 3. Formulir BISQ ............................................................................................ 133 Lampiran 4. Kurva gizi WHO Berat badan/Panjang badan 0-2 tahun ............................. 134 Lampiran 5. Data dasar penelitian ................................................................................. 135 Lampiran 6. Hasil pengolahan data dengan program SPSS statistik 25 ......................... 141



iii



DAFTAR TABEL



Tabel 1. Perubahan perkembangan normal pada arsitektur tidur anak .......................... 13 Tabel 2. Klasifikasi gangguan tidur menurut DSM-V ...................................................... 19 Tabel 3. Pemeriksaan subjektif pada gangguan tidur anak dan remaja ......................... 38 Tabel 4. Indikator Kuesioner BEARS ............................................................................. 42 Tabel 5. Indikator Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ) ............................................ 45 Tabel 6. Distribusi sampel berdasarkan Puskesmas ...................................................... 84 Tabel 7. Karakteristik sampel penelitian ........................................................................ 93 Tabel 8. Hubungan status sosial ekonomi dengan gangguan tidur ................................ 94 Tabel 9. Hubungan tingkat pendidikan ibu dengan gangguan tidur ................................ 95 Tabel 10. Hubungan posisi tidur dengan gangguan tidur ................................................. 96 Tabel 11. Hubungan penggunaan media elektronik dengan gangguan tidur .................... 98 Tabel 12. Hubungan pola pemberian ASI dengan gangguan tidur ................................... 99 Tabel 13. Koefisien korelasi Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur .......... 100



iv



DAFTAR GAMBAR



Gambar 1. Gambaran EEG saat bangun dan berbagai tahapan tidur ................... 8 Gambar 2. Dua proses regulasi tidur .................................................................... 9 Gambar 3. Kebutuhan tidur menurut umur .......................................................... 14 Gambar 4. Polysomnography pada anak ............................................................ 31 Gambar 5. Alat wrist actigraph ............................................................................ 32 Gambar 6. Actogram dan analisis parameter tidur .............................................. 33 Gambar 7. Kerangka teori ................................................................................... 79 Gambar 8. Kerangka konseptual ......................................................................... 81 Gambar 9. Bagan alur sampel penelitian ............................................................ 91



v



DAFTAR SINGKATAN



AAP



: American Academy of Pediatrics



AASM



: American Academy of Sleep Medicine



ACTH



: Adenocorticotropic hormone



ACG



: Actigraphy



ADHD



: Attention Deficit Hyperactive Disorders



APGAR



: Appearance Pulse Grimace Activity Respiration



ARAS



: Ascending Reticular Activating System



ASHS



: Adolescent Sleep Hygiene Scale



ASI



: Air Susu Ibu



BBLR



: Bayi Berat Lahir Rendah



EARS



: Bedtime resistance, Excessive daytime sleepiness, Awakenings during the night, Regularity and duration of sleep, Snoring



BISQ



: Brief Infant Sleep Questionnaire



BPJS



: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial



BRQ



: Bedtime Routines Questionnaire



CSH



: Children’s Sleep Hygiene scale



CSHQ



: Children’s Sleep Habits Questionnaire



CSWS



: Children’s Sleep Wake Scale



DSM IV



: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi ke-4



EEG



: Elektroensefalografi



GH



: Growth Hormone



HLA



: Human Leukocyte Antigen vi



ICD



: International Classifiaction of Diseases



IK



: Interval Kepercayaan



ISQ



: Infant Sleep Questionnaire



LH



: Luteinizing hormone



NREM



: Non-Rapid Eye Movement



OR



: Odds Ratio



OSAS



: Obstructive Sleep Apnea Syndrome



PSG



: Polisomnography



PSQ



: Pediatric Sleep Questionnaire



REM



: Rapid Eye Movement



RQ



: Respiratory Quotient



SB



: Simpangan Baku



SCN



: Suprachiasmatic nucleus



SDSC



: Sleep Disturbance Scale for Children



SIDS



: Sudden Infant Death Syndrome



SOL



: Sleep Onset Latency



SPSS



: Statistical Package for Social Science



SSQ



: Sleep and Settle questionnaire



SWS



: Slow Wave Sleep



TCSQ



: Tayside Children’s Sleep Questionnaire



TSH



: Tyroid Stimulating Hormone



WASO



: Wake After Sleep Onset



vii



DAFTAR LAMBANG



-



: sampai/hingga



%



: persentase



/



: atau








: lebih dari



>



: lebih dari atau sama dengan



r



: phi



viii



BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Tidur



merupakan



kondisi



istirahat



reguler



dengan



karakteristik



berkurangnya gerak tubuh dan penurunan tingkat kesadaran terhadap sekelilingnya, bersifat reversibel dan berlangsung cepat. 1,2 Tidur adalah kebutuhan esensial bagi tiap individu terutama seorang bayi. Total jumlah tidur pada individu menurun secara bertahap selama periode anak hingga dewasa, di mana perkembangan tidur ini berkaitan dengan bertambahnya umur. Perubahan yang dramatis terjadi selama tahun pertama kehidupan, dan berkelanjutan pada anak-anak hingga masa remaja.1-4 Gangguan tidur merupakan kumpulan gejala yang ditandai dengan gangguan dalam kuantitas, kualitas dan waktu tidur pada seseorang.5 Sampai saat ini, masih banyak anak-anak yang tidak memiliki kualitas maupun kuantitas tidur yang baik.6-9 Pada tahun 2016, estimasi jumlah penduduk di Indonesia menurut kelompok umur 0 – 4 tahun berjumlah sekitar 24 juta jiwa atau 9,26 % dari jumlah penduduk menurut kementrian kesehatan.10 Anak dengan kelompok umur 0 – 4 tahun merupakan kelompok umur terbesar dalam struktur penduduk Indonesia dan memerlukan fokus perhatian dan titik intervensi yang strategis bagi pembangunan sumber daya manusia. Indonesia belum mempunyai data pasti mengenai gangguan tidur pada bayi. Studi yang dilakukan Sekartini



1



dkk11 mendapatkan prevalensi gangguan tidur pada anak usia di bawah tiga tahun di lima kota di Indonesia sebesar 44,2%. Gangguan



tidur



pada



bayi



dapat



menyebabkan



masalah



perkembangan, pertumbuhan yang tidak optimal, gangguan perilaku, mudah lelah, bayi menjadi iritabel, impulsif, dan dapat mempengaruhi hubungan antara ibu dan bayi.12 Seringkali gangguan tidur pada bayi tidak terdeteksi oleh orangtua dan tidak ditangani dengan benar. 13,14 Hasil studi di Amerika Serikat menemukan lebih dari 20% tenaga kesehatan tidak melakukan secara rutin skrining gangguan tidur pada bayi.13 Gangguan tidur pada bayi dipengaruhi beberapa faktor, baik internal dan eksternal. Faktor internal yang mempengaruhi tidur pada bayi adalah karakteristik anak, jenis kelamin, riwayat skor APGAR rendah, prematuritas, berbagai gangguan neuropsikiatri dan penyakit kronis. Sedangkan faktor eksternal yang dapat mempengaruhi tidur antara lain posisi tidur bayi, penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum tidur, tidak memberikan ASI, keadaan keluarga dan lingkungan seperti status sosial ekonomi, status pendidikan, dan karakteristik orang tua.15-18 Penilaian kualitas tidur dapat dilakukan dengan dua metode yaitu metode yang bersifat objektif dan subjektif. Penilaian secara objektif dapat dilakukan dengan menggunakan polysomnography dan actigraph.19,20 Untuk menilai kualitas dan kuantitas tidur secara subjektif, dapat digunakan kuesioner. Penilaian gangguan tidur secara subyektif dapat dianggap kurang akurat dan tidak spesifik, dibandingkan dengan metode



2



objektif. Masalah ini dapat diatasi dengan penggunaan kuesioner yang telah distandarisasi.19 Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ) adalah sebuah pengukuran yang dipublikasikan dengan baik dan divalidasi untuk untuk menjaring gangguan tidur pada secara dini sampai dengan usia 3 tahun. 21,22 BISQ terbagi menjadi 2 yaitu normal dan gangguan tidur. Alat ukur ini terdiri dari beberapa indikator kualitas tidur. Studi dari Sadeh dkk21 mengatakan BISQ dapat digunakan sebagai salah satu alat skrining gangguan tidur pada bayi.



I.2. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Apakah status sosial ekonomi berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan? 2. Apakah tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan? 3. Apakah posisi tidur bayi berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan? 4. Apakah penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum tidur berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan? 5. Apakah pola pemberian air susu ibu (ASI) berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan?



3



6. Mengetahui faktor mana dari kelima faktor di atas yang paling kuat berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan?



I.3. Tujuan Penelitian I.3.1. Tujuan Umum Untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan.



I.3.2. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui apakah status sosial ekonomi berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan. 2. Untuk mengetahui apakah tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan. 3. Untuk mengetahui apakah posisi tidur bayi berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan. 4. Untuk mengetahui apakah penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum tidur berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan. 5. Untuk mengetahui apakah pola pemberian air susu ibu (ASI) berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan. 6. Untuk mengetahui faktor mana yang paling kuat berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan.



4



I.4. Hipotesis Penelitian Berdasarkan rumusan masalah dan tujuan penelitian tersebut di atas, maka hipotesis penelitian ini adalah: 1. Status sosial ekonomi berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan. 2. Tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan. 3. Posisi tidur bayi berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan. 4. Penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum tidur berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan. 5. Pola pemberian air susu ibu (ASI) berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan.



I.5. Manfaat Penelitian Dengan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan tidur, maka penelitian dapat memberikan manfaat, antara lain: 1. Dapat menjadi informasi yang jelas mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan tidur pada bayi. 2. Dapat menunjukkan gambaran gangguan tidur dari berbagai faktor yang ada sehingga dapat dilakukan deteksi dini dan penanganan yang tepat sesuai dengan kebutuhan bayi.



5



3. Memberikan informasi kepada orang tua mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan gangguan tidur sehingga dapat dilakukan deteksi dini dan penanganan yang tepat untuk mencapai tumbuh kembang yang optimal.



6



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tidur 2.1.1 Definisi Tidur adalah suatu keadaan tidak sadar yang terjadi ketika otak secara relatif menjadi lebih responsif terhadap stimulus internal dibandingkan stimulus eksternal.23 Beberapa ahli lain mendefinisikan tidur sebagai keadaan berkurangnya tanggapan dan interaksi dengan lingkungan yang bersifat reversibel dan berlangsung cepat.24,25 Perkiraan siklus tidur dan kembalinya respons terhadap stimulus eksternal merupakan corak yang membedakan tidur dari keadaan tidak sadar yang lain. 23



2.1.2 Fisiologi tidur Walaupun fungsi tidur selalu membuat para ahli kagum, namun pertanyaan dasar mengapa kita tidur belum terjawab. Terdapat dua teori mengenai perlunya tidur, yaitu teori restoratif dan teori konservasi/ etiologikal. Oswald seperti dikutip oleh Lumbantobing26 mengemukakan bahwa tidur memberikan ketenangan dan memulihkan stamina atau energi (energy conservation) sebagaimana yang dijelaskan oleh teori konservasi dan juga mempunyai peranan penting dalam proses pemulihan fungsi otak dan tubuh (restorative function). Saat tidur tubuh kita beristirahat, tapi otak kita tidak. Otak tetap aktif dan bekerja untuk mengatur berbagai hal yang esensial bagi tubuh. Penggabungan memori,



7



proses belajar, kesehatan jiwa, fungsi imunitas tubuh, pertumbuhan dan perbaikan sel adalah beberapa hal yang terjadi selama kita tidur. Penelitian tentang tidur mendapatkan dua hal mendasar yang penting untuk tidur yang adekuat yaitu kualitas dan kuantitas tidur. Gambaran elekrosensefalografi (EEG) saat tidur dan bangun serta berbagai tahapan tidur dapat dilihat pada gambar 1. Satu siklus tidur yang lengkap pada orang dewasa berlangsung sekitar 90 menit, tetapi pada anak, terlebih bayi berlangsung lebih singkat lagi.27



Gambar 1. Gambaran EEG saat bangun dan berbagai tahapan tidur. 27 Proses homeostasis, sirkadian, dan ultradian merupakan suatu regulasi tidur yang melibatkan operasi simultan dari dua proses penggabungan dasar yang mengatur tidur dan terjaga/bangun ("dua proses" sistem tidur). Proses homeostatik (Proses S), terutama mengatur durasi dan kedalaman tidur. Ritme sirkadian endogen (Proses C), mempengaruhi organisasi internal tidur yaitu waktu dan durasi harian



8



siklus tidur-bangun, serta mengatur pola prediksi kewaspadaan sepanjang hari selama 24 jam. Gambar 2 memperlihatkan Proses S merupakan homeostatis yang meningkat selama terjaga, dan menghilang selama tidur. Proses C merupakan sistem sirkadian yang bervariasi untuk tidur selama 24 jam dan daerah yang diarsir merupakan waktu yang optimal untuk tidur.12 "Master jam sirkadian" yang mengontrol pola tidur-bangun yang terletak di suprachiasmatic nucleus (SCN) di hipotalamus bagian depan; lainnya "jam sirkadian" mengatur waktu beberapa sistem fisiologis lain dalam tubuh (misalnya, reaktivitas kardiovaskular, kadar hormon, fungsi ginjal dan fungsi paru).13



Gambar 2. Dua proses regulasi tidur.27 Proses tidur dari manusia dipengaruhi oleh sistem Ascending Reticular Activating System (ARAS). Pada keadaan tidur aktivitas ARAS meningkat, sedangkan pada keadaan terjaga aktivitas ARAS menurun. Hal ini dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmitter yaitu:13,28



9



1. Sistem serotoninergik Sistem



serotoninergik



sangat



dipengaruhi



oleh



hasil



metabolisme asam amino tryptopan. Apabila jumlah tryptopan bertambah,



jumlah



serotonin



yang



terbentuk



meningkat



sehingga akan menyebabkan keadaan mengantuk / tidur. Penghambatan



pada



sistem



serotonin



ini



menyebabkan



keadaan terjaga. Sistem serotoninergik ini berhubungan dengan tipe tidur REM (Rapid Eye Movement). 2. Sistem adrenergik Neuron yang paling banyak mengandung norepineprin terletak di badan sel nukleus sereleus batang otak. Kerusakan sel neuron ini menyebabkan penurunan atau hilangnya tidur REM. Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan aktivitas neuron noradrenergik



menyebabkan



penurunan



tidur



REM



dan



meningkatkan keadaan terjaga. 3. Sistem kolinergik Gangguan aktivitas kolinergik sentral terlihat pada orang depresi yang



memiliki



pemendekan



latensi



tidur



REM.



Obat



antikolinergik menghambat pengeluaran kolinergik dari lobus sereleus sehingga menimbulkan gangguan pada fase awal dan penurunan REM.



10



4. Sistem hormon Siklus tidur pada dipengaruhi oleh adenocorticotropic hormone (ACTH), growth hormone (GH), tyroid stimulating hormone (TSH) dan luteinizing hormone (LH).



Semua hormon ini



disekresikan oleh kelenjar pituitari anterior melalui jalur hipotalamus dan mempengaruhi pengeluaran neurotransmitter norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.



2.1.3 Perkembangan struktur tidur pada bayi dan anak Tidur pada bayi baru lahir bersifat terfragmentasi dan terbagi rata sepanjang siang dan malam hari. Adaptasi terhadap ritme diurnal 24 jam merupakan proses bertahap yang terutama diatur oleh maturasi jaringan saraf. Ritme sirkadian baru terbentuk sempurna pada usia 4 bulan. Sekitar 1/3 (30,5%) bayi berusia kurang dari satu bulan terbangun lebih dari tiga kali pada malam hari. Walaupun tidur secara bertahap akan mengalami konsolidasi, keadaan terjaga di waktu malam tetap lazim dijumpai bahkan hingga setelah berusia lebih dari tiga bulan; 22% dari bayi yang berusia delapan bulan dilaporkan terbangun setiap malam hari dan 10% lebih dari tiga kali setiap malamnya. Neonatus dapat tidur sebanyak 16-20 jam sehari, tetapi durasi tidur ini akan berkurang dengan cepat dalam bulan bulan pertama hingga menjadi 13 jam pada usia enam bulan dan 12 jam pada usia dua tahun.1,29 Tidur dan bangun diregulasi oleh dua dasar



11



proses yang sangat berpasangan yang bekerja secara simultan (dua proses sistem tidur):29 1. Proses homeostatik, secara primer meregulasi panjang dan kedalaman tidur 2. Ritme sirkadian endogen (jam waktu biologis), memengaruhi pengaturan tidur serta waktu dan durasi siklus tidur-bangun harian. Konsolidasi dan regulasi merupakan dua proses biopsikososial yang saling berinteraksi untuk membentuk pola bangun-tidur yang teratur. Konsolidasi berperan dalam pembentukan pola diurnal tidur sepanjang malam dan terjaga sepanjang hari. Regulasi mengacu pada proses peningkatan kemampuan mengendalikan proses terjaga dan untuk tidur tanpa bantuan saat mulai tidur dan terbangun tengah malam. Hal ini dapat dilihat pada tabel 1 dimana perubahan perkembangan tidur pada anak menurun secara bertahap sesuai dengan kategori usia.



12



Tabel 1. Perubahan perkembangan normal pada arsitektur tidur anak. 30 Kategori usia



Durasi rata-rata



Baru lahir



16-20 jam



tidur



Pola tidur



Fisiologi tidur







1-4 jam periode tidur diikuti 1-2 jam periode bangun Jumlah tidur pada siang hari= jumlah tidur pada malam hari







Periode tidur 3-4 jam pada 3 bulan I; periode tidur 6-8 jam pada 4-6 bulan Diferensiasi siang/ malam berkembang antara 6 minggu dan 3 bulan 70-80% “tetap” (tidur sepanjang malam) saat 9 bulan Tidur siang: 2-4 jam (2x tidur siang/ hari) Tidur siang 1.5-3.5 jam (1x tidur siang/ hari) Penurunan tidur siang, biasanya saat usia 5 tahun











Bayi (0-1 tahun)



14-15 jam (total) saat usia 4 bulan; 13-14 jam (total) saat usia 6 bulan











  Batita (1-3 tahun) Prasekolah (3-6 tahun)



12 jam (total)







11-12 jam











       



Pertengahan masa anak-anak (6-12 tahun)



Remaja (> 12 tahun)



10-11 jam



 



9 jam (ideal) 7 jam (biasanya)



 



Kadar yang rendah dari mengantuk siang hari Peningkatan ketidaksesuaian antara jumlah tidur malam saat sekolah/ tidak sekolah







Jadwal tidur yang sering tidak teratur Keterlambatan fase sirkadian post pubertas dengan tidur larut malam/ bangun















3 stadium tidur: aktif (REM-like:50% dari tidur, diam (nonREM-like), dan tidak dapat ditetapkan Masuk ke dalam fase tidur melalui stadium aktif Jumlah stadium aktif/ tidur REM menurun Perkembangan dari 4 tingkatan tidur nonREM Perkembangan dari 4 tingkatan dari tidur non-REM Siklus tidur setiap 50 menit Masuk ke dalam fase tidur melalui tidur non-REM Jumlah tidur REM berlanjut menurun Jumlah tidur REM berlanjut menurun Siklus tidur terjadi setiap 90 menit Kadar tinggi tidur gelombang lambat Onset tidur hingga peningkatan tidur REM masih dalam keadaan laten Efisiensi tidur (waktu tertidur/ waktu di tempat tidur) 40% menurun pada tidur gelombang lambat TIdur REM pada level orang dewasa (2530%)



2.1.4 Tahapan tidur normal Tahapan tidur yaitu tidur tenang / non-REM (non-Rapid Eye Movement) dan tidur aktif/ REM terdapat pada bayi baru lahir hingga dewasa



13



termasuk juga pada anak. Kebutuhan tidur pada manusia berbeda–beda sesuai umur seperti diperlihatkan pada gambar 3, dimana semakin tua umur maka kebutuhan tidur akan semakin berkurang, pada gambar tersebut juga memperlihatkan adanya penurunan persentase dari jumlah tidur REM seiring dengan bertambahnya usia.3,29,31



Gambar 3. Kebutuhan tidur menurut umur.31



2.1.4.1 Tidur non-Rapid Eye Movement (NREM) Tidur NREM terdiri dari 4 tahap, di mana setiap tahapnya mempunyai ciri tersendiri. Pembagian tingkat tidur ini mengacu pada 3 variabel fisiologis yaitu: electroencephalography, electromyography dan electrooculography. 29,31



Tahap 1 : Tidur tahap 1 terjadi saat merasakan mengantuk dan mulai tertidur misalnya pada individu yang mengikuti pelajaran yang kurang menarik



14



selama beberapa waktu. Ia menganggukkan kepala pelan, pupil mata berkonstriksi dan dilatasi secara lambat, bola mata bergerak pelan bolak balik, kelopak mata menutup sebagian atau semuanya. Bila pada saat stadium 1 ini diukur waktu reaksi terhadap rangsang, terlihat melamban dan ketajaman intelektual menurun, Ia mungkin tetap siaga terhadap sekitar, namun orang sekitarnya yang mengobservasinya dengan seksama melihat adanya penurunan respons. Di tempat tidur individu dengan tahap 1 mengalami tidur ringan dan bergerak atau menggeliat ringan. Gelombang listrik otak memperlihatkan gelombang alfa dengan penurunan voltase. Tahap ini berlangsung selama 30 detik sampai 5 menit dari siklus tidur.29,31



Tahap 2 : Individu yang berada dalam stadium 2 bila dibangunkan ia merasa bahwa ia memang tertidur. Seperti halnya dengan tahap 1, ada individu yang merasa ia cukup sadar terhadap sekelilingnya, namun ia tidak menyadari seberapa



jauh



kesadarannya



sudah



menumpul.



Gerakan



badan



berkurang dan ambang bangun terhadap rangsangan taktil, bicara dengan nada lebih tinggi dan juga terhadap rangsang menggerakkan badan. Tiga pola utama gambaran EEG menandakan mulainya tahap ini, yaitu adanya sleep spindle (kelompok gelombang 40-100 muV dengan frekwensi 10-16 Hz, berlangsung selama 0,5-3 detik, kadang lebih lama) . Periode tahap 2 berlangsung dari 10 sampai 40 menit. Kadang-kadang selama tahap 2



15



tidur seseorang dapat terbangun karena sentakan yang tiba-tiba bagian ekstremitasnya. Hal ini normal, karena kejadian sentakan ini sebagai akibat masuknya ke tahapan Rapid Eye Movement (REM). 29,31



Tahap 3 dan 4: (slow wave sleep (SWS) / tidur gelombang lambat) Tahap ini merupakan tahap tidur dalam, ditandai oleh imobilitas dan lebih sulit dibangunkan, dan terdapat gelombang lambat pada rekaman EEG. Fase tidur ini sering disebut juga sebagai tidur-gelombang delta atau tidur dalam. Pada tahap 3 orang yang tertidur cukup pulas, sangat rileks karena tonus otot lenyap sama sekali, dan EEG memperlihatkan gelombang lambat delta (20-50%). Tahap 4 adalah tidur paling nyenyak tanpa mimpi dan sulit untuk dibangunkan, individu akan bingung bila terbangun langsung dari tahap ini, perlu waktu beberapa menit untuk meresponnya. EEG memperlihatkan dominasi gelombang delta (>50%) dan gelombang tidur / sleep spindle sulit didapat. Individu yang tidur pada kedua tahap ini, pola pernafasan dan denyut jantungnya teratur. Pada waktu ini hormon pertumbuhan, prolaktin dan kortisol diproduksi untuk memulihkan tubuh, memperbaiki sel, membangun otot dan jaringan pendukung. Setelah tidur gelombang lambat selama 20-30 menit, tidur beralih ke fase berikutnya, yaitu tidur REM. 29,31



16



2.1.4.2 Tidur Rapid Eye Movement (REM) Tahap tidur REM sangat berbeda dari tidur non-REM , di mana tahap tidur REM adalah tahap tidur yang sangat aktif. Pola nafas dan denyut jantung tidak teratur dan tidak terjadi pembentukan keringat. Selama tahapan tidur non-REM bola mata tidak bergerak secepat tahap tidur REM. Kadangkadang timbul twitching pada tangan, kaki atau muka. Walaupun ada aktifitas demikian orang masih tidur lelap dan sulit untuk dibangunkan. Aktivitas EEG waktu tidur REM menyerupai aktifitas waktu bangun. Fase ini berasosiasi dengan mimpi dan didapatkan banyak gerak mata cepat sebagai tanda utama.29,31 2.2 Gangguan tidur 2.2.1 Definisi Gangguan tidur merupakan suatu kumpulan kondisi yang dicirikan dengan adanya gangguan dalam kuantitas, kualitas, atau waktu tidur pada seorang anak.32 Beberapa ahli lain mendefinisikan gangguan tidur sebagai suatu hasil dari kesulitan memulai tidur dan atau mempertahankan tidur. Gangguan tidur dikonseptualisasikan sebagai akibat dari durasi tidur yang tidak memadai karena seringnya terjaga atau terbangun dalam waktu singkat selama tidur.33,34 Kuantitas tidur inadekuat adalah durasi tidur yang kurang berdasarkan kebutuhan tidur sesuai usia akibat kesulitan memulai (awitan tidur yang terlambat) dan/atau mempertahankan tidur (periode panjang terjaga di malam hari). Kualitas tidur inadekuat adalah



17



fragmentasi dan terputusnya tidur akibat periode singkat terjaga di malam hari yang sering dan berulang.35 2.2.2 Klasifikasi gangguan tidur Klasifikasi gangguan tidur secara internasional merupakan informasi penting dalam lapangan klinis. Terdapat dua klasifikasi penyakit gangguan tidur yakni menurut ICD-10 dan DSM V. Diagnosis tidur pada ICD-10 termasuk dalam kategori F51 (nonorganic sleep disorders) dan G47 (organic sleep disorders). Kategori F51 selanjutnya dibagi menjadi disomnia dan parasomnia. Tidak ada kriteria khusus untuk bayi dan anak, tetapi ICD-10 menekankan masalah tidur pada anak berhubungan dengan ketidakmampuan orangtua untuk mengontrol waktu tidur. Klasifikasi DSM V dapat dilihat pada Tabel 2.1,36 Gangguan tidur diklasifikasikan oleh DSM V menjadi empat kategori. Kategori pertama adalah gangguan tidur primer yang dapat dibagi menjadi disomnia dan parasomnia. Ini adalah penyebab paling sering gangguan tidur pada anak dan remaja. Ketiga kategori yang lain meliputi gangguan tidur karena kondisi medis umum, gangguan tidur yang disebabkan karena zat-zat tertentu dan gangguan tidur yang berhubungan dengan gangguan mental lain.36



18



Tabel 2. Klasifikasi gangguan tidur menurut DSM-V.36 Gangguan tidur Dyssomnias Insomnia disorder Hypersomnolence disorder Narcolepsy Obstructive sleep apnea hypopnea Idiopathic hypoventilation Circadian rhythm sleep-wake disorders Parasomnia Nightmare disorder Sleep terrors Sleep walking Rapid eye movement sleep behavior disorder Restless legs syndrome Unspecified sleep-wake disorder



Kode 780.52 780.54 347.00 327.23 327.24 307.45 307.47 307.46 307.46 327.42 333.94 780.59



I. Disomnia Disomnia merupakan kesulitan untuk tidur yang pada anak dan remaja ditandai dengan terbangun pada malam hari (>1 kali) dan kesulitan untuk memulai tidur (> 20-30 menit). Penelitian epidemiologi berskala besar mendapatkan hasil bahwa 1/3 sampai 1/4 anak umur 6 bulan sampai 5 tahun mempunyai kesulitan untuk berangkat tidur, memulai tidur dan tidur terus tanpa terbangun sepanjang malam.37 Disomnia dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu disomnia Internal, Eksternal, dan disomnia sirkadian. Tidak ada perbedaan jenis kelamin pada berbagai kelompok disomnia ini.31,37



1. Disomnia Internal Disebabkan karena penyebab dari dalam tubuh dan meliputi gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan (sleep apnea) dan narkolepsi.36,37



19



1.1 Sleep apnea Sleep apnea terjadi jika aliran udara terhenti secara komplit. Hipopnea jika terjadi penurunan ventilasi sebanyak 30-50% aliran udara selama tidur sekurangnya 10 detik. Terdapat tiga tipe sleep apnea yaitu: apnea sentral, Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), dan tipe campuran.36,37 a. Apnea sentral Terjadi jika tidak ada usaha nafas yang disebabkan oleh imaturitas jaringan saraf yang mengatur pernafasan terutama ditemukan pada bayi prematur dan bayi baru lahir. Keadaan lain yang bisa menyebabkan apnea sentral adalah lesi batang otak bagian bawah, pembedahan di bagian servikal, ensefalitis yang melibatkan batang otak dan ensefalopati anoksik.37 b. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) adalah gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan di mana terjadi penurunan atau terhentinya aliran udara respirasi. Keadaan ini lebih sering dijumpai daripada apnea sentral. Sering berhubungan dengan hipertrofi tonsil dan adenoid,



obesitas,



alergi,



penyakit



motorneuron



dan



penyakit



neuromuskular yang melemahkan otot faring posterior.38 Gejala yang muncul antara lain: ngorok, terhentinya nafas selama beberapa saat atau terjadi kesulitan bernafas selama tidur, bernafas dari mulut, nafas yang berbunyi, tidur yang gelisah, berkeringat banyak selama tidur, nyeri kepala pada pagi hari, dan bersuara dari hidung.38



20



Diagnosis dapat ditegakkan dengan pengamatan sepanjang malam dan pemeriksaan polysomnography sebagai baku emas untuk diagnosis. Bila terdapat gejala OSAS yang jelas seperti mengorok, episode apnea dan faktor risiko yang jelas seperti hipertrofi adenotonsiler, maka dapat dilakukan polisomnogram. Tapi pada kasus di mana terdapat faktor risiko tambahan seperti obesitas, sindroma kongenital, bukti penyakit yang berat seperti gagal tumbuh, gejala sisa neurologi berat atau faktor komplikasi lain maka konsultasi ke sleep centre diperlukan.39



1.2. Narkolepsi Narkolepsi adalah gangguan tidur yang ditandai dengan rasa mengantuk yang berlebihan dan menetap. Epidemiologi narkolepsi pada populasi umum sekitar 10-25%. Walaupun kondisi ini bukan merupakan keadaan yang umum ditemukan tapi jika terjadi dapat mempengaruhi hidup anak secara dramatik. Narkolepsi terjadi pada anak perempuan dan laki-laki dalam jumlah sama dan biasanya muncul setelah pubertas, dengan usia terbanyak saat gejala muncul pertama kali antara umur 15-25 tahun.36,37 Penyebab narkolepsi sampai saat ini belum diketahui, tapi berdasarkan beberapa penelitian terdapat faktor genetik pada keadaan ini. Penelitian oleh Maret S dkk40 di Swiss mendapatkan penderita dengan human leukocyte antigen (HLA) tertentu mempunyai hubungan dengan gangguan tidur terutama dengan narkolepsi, sleepwalking dan kelainan tidur REM.



21



2. Disomnia Eksternal Disomnia Eksternal (protodisomnia) disebabkan karena penyebab dari luar meliputi ketidakmampuan untuk tertidur dan mempertahankan tidur pada bayi dan anak-anak. Protodisomnia dibagi menjadi ketidakmampuan untuk memulai tidur (sleep onset protodysomnia), ketidakmampuan mempertahankan tidur (night waking protodysomnia) dan insomnia pada anak. Faktor predisposisi mencakup anak yang temperamental misalnya attention deficit hyperactive disorders (ADHD), nutrisi yang jelek, perselisihan dalam keluarga dan keterbatasan fisik.36,37



2.1 Nightwaking Nightwaking atau tetap terjaga saat malam merupakan gangguan tidur terbanyak pada bayi dan anak kecil. Pada umur 6 bulan, kebanyakan bayi sudah dapat tidur sepanjang malam tanpa membutuhkan minum susu diantaranya. Akan tetapi sekitar 25-50% bayi umur 6-12 bulan, 30% umur 1 tahun dan 15-20% anak umur 1-3 tahun tetap terbangun di malam hari, dan gangguan ini tetap ada walaupun sudah bertambah usia. 37 Banyak hal yang dapat menyebabkan anak tetap terjaga sepanjang malam, tetapi yang paling sering oleh karena tidak cukupnya waktu tidur setiap hari. Faktor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan anak mengalami nightwaking antara lain: tidur bersama orang tua, orang tua yang terlalu cemas (biasanya pada orang tua baru), ibu depresi, stres dalam keluarga, bayi yang menetek dan bayi yang sementara sakit.



22



Penanganan dari night waking meliputi pengaturan jadwal tidur dan rutinitas waktu tidur. Pengaturan jadwal tidur yang tetap akan membentuk jam sirkadian anak dan akan mempermudah anak untuk tidur pada waktunya.31



2.2 Insomnia Insomnia didefinisikan sebagai kesulitan yang bermakna untuk memulai tidur, mempertahankan tidur dan atau bangun lebih pagi. Insomnia mewakili sekumpulan gejala tidur yang lebih global dan merupakan salah satu keluhan tidur pada orang dewasa tapi orang tua, anak-anak dan remaja jarang datang dengan insomnia sebagai keluhan utama. Biasanya insomnia bersifat dalam jangka pendek, sementara dan berhubungan dengan kejadian yang menekan, tapi dapat menjadi kronik. Insomnia juga dapat disebabkan oleh adanya penyakit kronis diantaranya oleh hipertensi dan diabetes.31,41 Prevalensi



dari



insomnia



anak



berkisar



antara



1-6%



dari



keseluruhan populasi umum dengan prevalensi tertinggi pada anak-anak dengan gangguan neurodevelopmental, penyakit kronik, dan kelainan psikiatrik. Penelitian Liu dkk42 di China mendapatkan bahwa insomnia pada orang tua meningkatkan risiko terjadinya insomnia pada anak nya, walaupun hubungan anak dan orang tua dalam pola bangun-tidur rendah. Kebanyakan kasus insomnia anak dapat ditangani dengan menyediakan lingkungan tidur yang nyaman (sleep hygiene) dan merubah perilaku tidur.



23



Pada



keadaan



yang



berat



maka



dapat



dikombinasikan



dengan



medikamentosa.42



3. Disomnia sirkadian Ditandai oleh waktu tidur yang tidak tepat. Biasanya muncul pada umur remaja ketika waktu tidur ditunda oleh berbagai alasan. Kemudian dia akan menebusnya dengan tidur yang lama pada akhir minggu. Tidur yang tidak teratur ini merubah jam biologis dan ditandai dengan delayed sleep phase syndrome. Penderita tidak dapat tidur dan bangun pada waktunya, mengantuk



sepanjang



hari



dan



banyak



disertai



tidur



siang.



Penanganannya dengan menghilangkan kebiasaan menunda tidur dan menjadwalkan tidur sesuai pada waktunya. Jika terapi gaya hidup tersebut tidak berhasil maka dapat dicoba chronotherapy yaitu dengan merubah jam biologis tubuh. Waktu tidur ditunda dan penderita dibangunkan setiap dua jam sampai waktu tidur kembali ke waktu yang seharusnya. 31,37 II. Parasomnia Parasomnia terdiri dari gangguan klinis yang bukan merupakan kelainan dari proses yang bertanggung jawab untuk keadaan tidur dan bangun tetapi merupakan fenomena fisik yang timbul terutama saat tidur. Prevalensi pada anak secara umum berkisar antara 5-15%. Parasomnia pada anak-anak meliputi : bruxism, enuresis, tidur berjalan (sleep walking), night terrors dan restless legs syndrom. Karena parasomnia timbul kebanyakan pada anak-anak sehat dan sering hilang pada umur



24



remaja, maka biasanya dianggap fenomena disruptif sementara, bukan status kondisi medis. Akan tetapi jika kejadian ini terus berlangsung maka dapat mengganggu kontinuitas tidur dan memperlambat nilai pemulihan dari tidur, menyebabkan rasa lelah dan mengantuk pada siang hari. 37



1.Bruxism Sleep bruxism merupakan gerakan mulut selama tidur yang menyebabkan gigi gemeretak. Anak dan remaja dapat menggertakkan gigi mereka pada tiap tahapan tidur, tapi lebih sering pada separuh awal tidur saat tidur nonREM. Tapi beberapa orang hanya menggertakkan gigi mereka saat tidur REM. Hampir 50% bayi menggertakkan gigi mereka dan biasanya dimulai pada umur 10 bulan, saat gigi seri pertama tumbuh. Hal ini bukan merupakan hal yang mengkhawatirkan dan hal ini akan menghilang sendiri. Bruxism juga dapat timbul pada anak-anak yang lebih besar dan remaja yang biasanya dimulai pada umur 10 tahun.31,37



2. Enuresis Enuresis merupakan pengeluaran air kemih yang tidak disadari pada seseorang yang sebenarnya diharapkan sudah dapat mengendalikan kandung kemih. Kemampuan mengendalikan kandung kemih biasanya tercapai pada umur 1-5 tahun. Bila enuresis menetap dan terjadi paling sedikit satu kali seminggu pada umur di atas 5 tahun untuk anak



25



perempuan, dan antara 6-10 tahun untuk anak laki-laki maka memerlukan penanganan baik secara farmakologi maupun nonfarmakologi.37



3. Sleep Walking (Somnambulism) Sleep walking atau tidur berjalan merupakan perilaku tidur yang cukup sering dijumpai pada anak-anak. Anak akan berjalan dengan mata terbuka, tapi disertai bingung, bergumam, memberikan jawaban yang tidak sesuai jika ditanya, dan tampak gelisah. Gejala hampir selalu terjadi 1-2 jam setelah tertidur dan berlangsung selama 5-20 menit, tetapi anak tidak dapat mengingat kejadian tersebut. Penyebab pasti dari sleep walking ini tidak diketahui. Hampir 40% anak-anak mengalami tidur berjalan dengan insidens terbanyak pada umur 3-7 tahun. Tidur berjalan dapat juga berhubungan dengan night terror. Tidur yang tidak cukup, jadwal tidur yang tidak teratur, demam/sakit, obat-obatan, tempat yang baru, juga lingkungan tidur yang ribut dan stres bisa menyebabkan anak lebih mudah mengalami tidur berjalan.31,37 4. Nightmare Keadaan ini terjadi selama tidur REM. Paling sering terjadi pada anak berumur 4-6 tahun, meskipun penelitian membuktikan bahwa 25% anak berumur 6-12 tahun masih dapat mengalami mimpi buruk. Anak bangun sepenuhnya dan tampak ketakutan. Biasanya dapat mengingat kembali isi mimpinya dan dapat ditenangkan oleh orang tua. Seperti night terrors, kejadian ini mudah timbul bila ada faktor stres.31



26



2.2.3 Evaluasi gangguan tidur Evaluasi untuk gangguan tidur pada anak dilakukan melalui beberapa tahapan. Secara keseluruhan pendekatan gangguan tidur diperoleh melalui riwayat tidur, riwayat masalah kesehatan, skrining atau penilaian perkembangan, riwayat keluarga, riwayat psikososial, penilaian perilaku, dan pemeriksaan fisik. Data dari seep diary atau sleep log merupakan langkah penting, hal tersebut dapat memberikan informasi secara lebih spesifik mengenai jadwal tidur-bangun. Informasi tentang perilaku tidur anak perlu dilengkapi dengan keterangan tentang rasa kantuk sepanjang hari dan perilaku lain yang berhubungan dengan rasa kantuk sepanjang hari tersebut.1,35,43 Beberapa pertanyaan kunci yang dapat ditanyakan yaitu apakah anak memiliki jadwal tidur tetap, apakah terdapat masalah dengan waktu tidur, jatuh tertidur, apakah anak terbangun pada malam hari, apakah ada masalah pernafasan saat tidur, apakah ada perilaku khusus saat tidur, apakah sulit dibangunkan pada pagi hari atau anak mengantuk pada siang hari. Riwayat penyakit yang berkaitan dengan gangguan tidur dapat pula ditanyakan, seperti penyakit kronis, masalah pernapasan, kejang, infeksi telinga berulang, kelainan di kulit, penggunaan obat-obatan, dan riwayat kelahiran juga perlu ditanyakan.35,43



27



Pada pemeriksaan fisik sebagian besar kasus tidak ditemukan kelainan, kecuali pada penyakit organik yang menimbulkan gangguan tidur. Pembesaran tonsil dan adenoid, anomali kraniofasial, obesitas, dan kelainan neuromuskuler dapat mengarah kepada OSAS.38,43 Pemeriksaan



penunjang



dapat



digunakan



untuk



membantu



diagnosis gangguan tidur, yaitu pemeriksaan aktigrafi menggunakan aktivitas motorik anak sepanjang malam dari menit ke menit, pemeriksaan ini menggambarkan perkiraan kualitas tidur anak.35 Pemeriksaan lainnya yaitu polisomnography (PSG), yaitu pemeriksaan terhadap berbagai proses fisiologi tubuh yang terjadi selama tidur, diantaranya aktivitas elektrik otak, gerakan bola mata dan rahang, gerakan otot kaki, gerakan dan



aliran



pernapasan,



elektrokardiografi,



dan



saturasi



oksigen.



Pemeriksaan ini tidak praktis dilakukan, dan dapat mempengaruhi kualitas tidur.19,20 Cara sederhana dan mudah dikerjakan oleh praktisi kesehatan adalah menggunakan kuesioner skrining gangguan tidur. Ada beberapa kuesioner yang sudah divalidasi dengan baku emas pemeriksaan PSG atau aktigrafi, diantaranya BEARS (Bedtime resistance, Excessive daytime sleepiness, Awakenings during the night, Regularity and duration of sleep, Snoring), Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), dan Brief Infant Screening Questionnaire (BISQ).21,44-46



28



Brief Infant Screening Questionnaire (BISQ)21 adalah salah satu kuesioner yang sudah divalidasi dengan pemeriksaan aktigrafi. Kuesioner ini berisi pertanyaan-pertanyaan singkat seputar kebiasaan tidur dan lainlain. Waktu pengisian kuesioner sekitar 5-10 menit. Anak dikatakan mengalami masalah tidur bila memenuhi salah satu dari kriteria berikut: anak terbangun lebih dari 3 kali per malam, jumlah waktu terbangun pada malam hari lebih dari 1 jam, atau total waktu tidur kurang dari 9 jam.



2.2.4 Metode pengukuran kualitas tidur Penilaian secara subjektif dan objektif yang akurat tentang gangguan tidur dan perilaku yang terkait memiliki aplikasi praktis dalam penelitian dan perawatan klinis, karena sifatnya multidimensi banyak alat ukur yang digunakan dalam penilaian tidur. Secara objektif pengukuran tidur dapat dilakukan dengan menggunakan polysomnography (PSG) dan Wrist actigraph; PSG didasarkan pada rekaman EEG, sedangkan Wrist actigraph menggunakan informasi aktifitas motorik. Pemeriksaan PSG dapat memberi informasi lengkap tentang perubahan keadaan tidurbangun, sedangkan ACG memberikan perkiraan kualitas tidur; maka PSG dianggap sebagai standar baku emas untuk penelitian tentang tidur.1,19,20 Terdapat metode penilaian tidur secara subyektif menggunakan kuesioner, misalnya Children's Sleep Behaviour Scale, Children's Sleep Disturbance scale, Pediatric Sleep Questionnaire dan Children's Sleep Habit Questionnaire. Satu kuesioner yang telah divalidasi terhadap Wrist



29



actigraph adalah Brief Screening Questionnaire for infants sleep problem.21,44-48



2.2.4.1 Pemeriksaan objektif Penilaian



kualitas



tidur



secara



objektif



dapat



dilakukan



dengan



menggunakan polysomnography (PSG) dan Wrist actigraph. PSG didasarkan pada rekaman EEG, sedangkan Wrist actigraph menggunakan informasi aktifitas motorik. Pemeriksaan PSG dapat memberi informasi lengkap tentang perubahan keadaan tidur-bangun, sedangkan actigraphy (ACG) memberikan perkiraan kualitas tidur. Oleh karenanya PSG dianggap sebagai standar baku emas untuk penelitian tentang tidur. Walaupun tahapan tidur tidak dapat dibedakan dengan menggunakan data aktifitas motorik, data Wrist actigraph dan rekaman PSG dilaporkan berkorelasi amat baik.19,20 2.2.4.1.1 Polysomnography (PSG) Polysomnography (PSG) sebagai alat diagnostik dalam studi epidemiologi dari



gangguan



tidur



memiliki



beberapa



kekurangan.



Pertama,



instrumentasi yang diperlukan membuat PSG tidak praktis atau tidak layak dalam penelitian epidemiologi. Kedua, karena skoring PSG tergantung pada penilaian subjektif dari rekaman EEG, perbedaan informan dapat menjadi masalah. Ketiga, rekaman PSG membutuhkan pasien tinggal di laboratorium tidur, yang dapat mengubah kualitas tidur. Perubahan dalam lingkungan tidur dapat mengganggu kebiasaan tidur normal.1,48



30



Gambar 4. Polysomnography pada anak. Elektroda ditempatkan pada lokasi spesifik di kulit kepala, wajah, leher, dada, dan kaki yang memungkinkan perekaman kontinu aktivitas otak, gerakan bola mata, aktivasi otot skeletal, dan detak jantung (gambar 4). Sebagai tambahan dipasang pula pengikat dada, nasal kanul, dan oksimetri untuk menilai gerakan pernapasan, aliran udara, dan saturasi oksigen. Data elektrofisiologikal ini akan mencakup informasi mengenai tidur termasuk berapa lama waktu yang dibutuhkan anak untuk jatuh tertidur, jumlah total waktu tidur, dan seberapa baik kualitas tidur anak tersebut. Data ini juga menyediakan informasi mengenai terbangun saat malam hari, pergerakan tungkai, juga jumlah waktu pada fase REM dan non-REM. Kelemahan pemeriksaan ini yakni memerlukan penempatan elektroda oleh dokter spesialis dan mengharuskan anak untuk tinggal di laboratorium



selama



periode



observasi



dan



perekaman.



Selama



perekaman berlangsung pasien akan didampingi oleh seorang teknisi tidur untuk memantau.1,48



31



2.2.4.1.2 Actigraphy (ACG) Penggunaan Wrist actigraph didasarkan pada temuan bahwa keadaan tidur bangun dapat diturunkan relatif baik dari variasi dalam tingkat aktivitas motorik. Aktivitas motorik berkurang ketika subjek tertidur dan meningkat lagi pada kondisi terbangun/terjaga. Wrist actigraph adalah alat yang tidak invasif karena alat ini menggunakan



multidirectional,



piezoelectric accelerometer untuk merekam derajat dan intensitas pergerakan.48



Gambar 5. Alat wrist actigraph. Wrist Actigraph berupa alat yang menyerupai jam tangan (gambar 5), digunakan untuk merekam aktivitas motorik kasar dalam menilai siklus tidur-bangun. Anak dapat menggunakan wrist actigraph di rumah, dipasang pada pergelangan tangan yang tidak dominan selama periode tertentu. Data wrist actigraph akan menunjukkan durasi tidur, apakah anak tersebut mengalami episode terbangun selama tidur, dan seberapa efisien tidur mereka. Data diterjemahkan ke dalam epoch yang biasanya berdurasi 30 detik atau 1 menit. Epoch ini kemudian akan dimasukkan ke dalam suatu algoritma yang telah divalidasi untuk dijadikan skor tidur atau



32



bangun. Actigraph terbukti memiliki sensitivitas sebesar 89-97% untuk mengukur tidur dan spesifisitas dilaporkan sebesar 54-77%.49 Wrist actigraph menilai gangguan tidur dengan menilai pergerakan dari tubuh manusia. Data ini diolah oleh actiware software sebagai total aktivitas



dan



dianalisis



menggunakan



actogram



dengan



hasil



menggambarkan kualitas tidur.48 Gambar 6 memperlihatkan rekaman yang dihasilkan oleh actigraph selama 24 jam sehingga memperlihatkan periode tidur. Seorang anak dikatakan mengalami gangguan tidur apabila salah satu dari ketiga parameter tidur menunjukkan kelainan yaitu efisiensi tidur < 85% atau sleep onset latency> 20 menit dan WASO > 40 menit.48 Actogram:



Summary Statistics: Bed time



11:00pm



Get up time



Time in bed (hours)



Total Onset Sleep WASO sleep latency efficiency (minutes) time (minutes) (Percent) (hours) 7:00am 7:30:00 7:00:00 010 086 026 Gambar 6. Actogram dan analisis parameter tidur



33



2.2.4.2 Pemeriksaan subjektif Untuk menilai kualitas dan kuantitas tidur secara subjektif, dapat digunakan kuesioner atau wawancara. Dalam studi epidemiologi, hal ini sering menjadi satu-satunya alternatif. Sementara kuesioner mudah untuk dikembangkan dan dianalisa, tetapi ini sekaligus merupakan kelemahan dari kuesioner, dimana ditandai oleh validitas dan reliabilitas yang buruk. Perkiraan tidur secara subyektif dapat dianggap tidak akurat dan tidak spesifik untuk tujuan penelitian, dibandingkan dengan metode obyektif. Masalah ini dapat diatasi dengan penggunaan kuesioner yang telah distandarisasi.19 Pemeriksaan secara subjektif menggunakan kuesioner gangguan tidur menurut para orangtua dan anak yang diperiksa merupakan komponen penting dari suatu penilaian gangguan tidur dan tidur normal. Kuesioner ini terutama merupakan suatu bentuk retrospektif dengan anak atau orang tua mereka melaporkan suatu pola tidur yang khas, gangguan, atau perilaku lainnya (misalnya: kebiasaan tidur/kebersihan, kualitas tidur) selama periode waktu tertentu (misalnya: 1 minggu, 1 bulan).19,20 Kuesioner dapat digunakan sendiri atau digabungkan dengan alat penilaian tidur lainnya untuk memberikan suatu hasil yang komprehensif. Selama 20 tahun terakhir banyak pemerikssan tidur yang digunakan dalam penelitian psikologi anak dan secara signifikan meningkat. Sebelumnya untuk memeriksa gangguan tidur anak terutama digunakan



34



alat penilaian yang dirancang untuk digunakan dengan orang dewasa namun kemudian diadaptasi untuk anak dan remaja.44,50 1. Kuesioner untuk menilai sleep hygiene dan kebiasaan tidur Ada 4 kuesioner yang dapat menilai sleep hygiene yaitu Adolescent sleep hygiene scale (ASHS)51, family inventory of sleep habits52, bedtime routines questionnaire (BRQ)53 dan children‟s sleep hygiene scale (CSH)54. Kuesioner tersebut Memeriksa sleep hygiene dan kebiasaan tidur seperti rutinitas waktu tidur, kegiatan saat tertidur dan lingkungan tidur. pertanyaannya semua relatif singkat (12-31 item). Children‟s sleep hygiene scale adalah kuesioner yang menilai dari bentuk laporan orangtua tentang aktivitas disekeliling saat tidur dari seorang umur 2-8 tahun.54 Family inventory of sleep habits adalah alat penilaian tidur unik karena dikembangkan untuk anak-anak dengan autisme.52



2. Kuesioner untuk menilai awal mulai tidur, saat tidur dan mempertahankan tidur Kuesioner yang ada dapat menilai awal mulai tidur, saat tidur dan kualitas tidur yaitu: Children‟s Sleep Wake Scale (CSWS)55, Infant Sleep Questionnaire (ISQ)56, Sleep and Settle questionnaire (SSQ)57 dan Tayside Children‟s Sleep Questionnaire (TCSQ)58. Penilaian kuesioner tersebut



dalam



kategori



ini



menilai



masalah



memulai



dan



mempertahankan tidur, namun berbeda dalam target populasi dan ruang lingkup. Infant Sleep Questionnaire dan Sleep and Settle questionnaire



35



adalah kuesioner untuk orangtua untuk menelaah kesulitan tidur dan sering terbangun dari seorang anak. Tayside menilai prevalensi dan tingkat keparahan masalah memulai dan mempertahankan tidur untuk anak umur 1-5 tahun. Adolescent sleep wake scale dan Children‟s Sleep Wake scale keduanya meneliti lima dimensi perilaku tidur (tertidur, terbangun, memelihara dan reinitiating tidur, kembali ke terjaga) dengan CSWS digunakan untuk anak umur 2-8 tahun dan ASWS pada remaja berumur 12-18 tahun.



3. Kuesioner penilaian tidur secara multidimensi Kuesioner yang menilai secara multidimensional gangguan tidur pada anak dan remaja yaitu Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ)21, Children‟s Sleep Habits Questionnaire



(CSHQ)45, Pediatric Sleep



Questionnaire (PSQ)46 dan Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC)59. Children‟s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) dan SSQ dirancang untuk anak-anak umur sekolah (4-10 tahun dan 7-12 tahun). Pediatric Sleep Questionnaire dirancang untuk digunakan dari masa kanak-kanak sampai remaja. Dimana PSQ memiliki rentang umur terluas dan dapat digunakan pada umur 2-18 tahun. Brief Infant Sleep Questionnaire adalah satu-satunya metode penilaian multidimensi yang tepat untuk digunakan dengan bayi, merupakan 13 pertanyaan singkat laporan orang tua yang menilai masalah tidur pada bayi berumur 0-36 bulan. Tabel 3 menunjukkan penelitian penelitian yang dilakukan



36



menggunakan pemeriksaan secara subjektif pada anak hingga remaja dengan kondisi yang normal maupun tidak.



2.2.4.2.1 Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) Children‟s Sleep Habits Quetionnaire (CSHQ) merupakan salah satu metode pemeriksaan subjektif mengenai pola gangguan tidur yang sering digunakan pada anak. Kuesioner ini dikembangkan oleh Markovich dkk,45 dan digunakan secara luas untuk keperluan penelitian dan praktek klinis. Lebih dari 600 jurnal ilmiah yang dipublikasi menyangkut CSHQ. Deteksi gangguan tidur pada anak dengan CSHQ memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 72%. Kuesioner ini memiliki 45 jenis pertanyaan untuk orangtua untuk menilai perilaku yang berhubungan dengan gangguan tidur pada anak. Penilaian kuesioner ini merupakan gabungan dari 8 kategori di kuesioner tersebut, yaitu: resistensi waktu tidur, keterlambatan mulai tidur, jumlah waktu tidur, kecemasan saat tidur, somnabulisme, parasomnia, gangguan bernapas saat tidur, rasa kantuk pada siang hari. Dari 8 kategori tersebut akan didapat akumulasi poin untuk menilai index akumulasi gaangguan tidur (total sleep disturbances index), dimana total skor > 41 mengindikasikan gangguan tidur pada anak.45



37



Tabel 3. Pemeriksaan subjektif pada gangguan tidur anak dan remaja. Referensi Drake, dkk. 60 2003



kriteria sampel Umur 1115 thn



Metode pengukuran Pediatric Daytime sleepiness scale



Melendres, 39 dkk. 2004



Umur 814 thn



Owens, 61 dkk. 2000



Umur sekolah dasar



Epworth Sleepiness Scale Children’s Sleep Habits Questionnaire



Chervin, 46 dkk. 2000



Umur 218 thn dgn ggn. napas saat tidur Umur 516 thn



Huang, dkk. 59 2014



0-



Pediatric Sleep Questionnaire dengan polsomnography



Periode evaluasi Waktu tidur beberapa minggu sblm pemeriksaan Malam sebelum polisomnografi Waktu tidur beberapa minggu sblm pemeriksaan Malam sebelum polisomnografi



Sleep Disturbance Scale for Children Brief Infant Sleep Questionnaire



Data retrospektif bulan



6



Sekartini 11 dkk. 2006



Umur 3 thn



Nguyen, 62 dkk. 2008



Umur 1830 bulan



Brief Infant Sleep Questionnaire



Waktu tidur beberapa minggu sblm pemeriksaan



Teng, dkk. 63 2012



Umur 3 thn



Brief Infant Sleep Questionnaire



Waktu tidur 2 minggu sblm pemeriksaan



0-



Waktu tidur beberapa minggu sblm pemeriksaan



Hasil Hasilnya dipercaya 0.80)



dapat (cronbach



Dapat digunakan untuk menilai gangguan pernapasan saat tidur Sensitifitas 80% dan spesifitas 72%



Menilai Obstructive sleep-related breathing sensitifitas 85% dan spesifitas 87% Nilai cronbach 0,81, dapat digunakan sebagai alat skrining gangguan tidur Prevalensi gangguan tidur 44.2%, BISQ dapat digunakan sebagai skrining gangguan tidur 36,9% anak umur 18 bulan dan 19% anak umur 30 bulan mengalami sleep terror Perbedaan pola tidur berdasarkan kultur setempat, 30.69% orangtua menyadari anak memiliki gangguan tidur



2.2.4.2.2 Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) Sleep Disturbance Scale for Children atau Skala gangguan tidur Pada Anak berupa suatu kuesioner yang ditanyakan kepada orangtua dengan remaja yang diduga mengalami gangguan tidur dalam waktu 6 bulan terakhir. Kuesioner Skala gangguan tidur Pada Anak dibuat dalam rangka standardisasi penilaian terhadap gangguan tidur anak-anak dan remaja



38



dengan memberikan kemudahan kepada ilmuwan dan peneliti untuk menggunakan sistem skoring tidur, membuat basis data dari populasi besar untuk mendapatkan standar nilai normal, mendefinisikan tiap-tiap bagian yang dapat digunakan dalam mengidentifikasikan batasan spesifik gangguan tidur dan mengidentifikasikan anak-anak yang mengalami gangguan tidur.59 Kuesioner Skala gangguan tidur Pada Anak terdiri dari 26 pertanyaan, dinilai dalam 5 poin skala intensitas atau frekuensi. Orang tua diinstruksikan untuk mengingat pola tidur anak mereka pada waktu keadaan sehat selama enam bulan terakhir. Penilaian Skala gangguan tidur Pada Anak dilakukan dengan menggunakan angka mulai dari 1 sampai dengan 5. Angka 1 untuk tidak pernah, 2 untuk jarang (1 atau 2 kali perbulan atau kurang), 3 untuk kadang-kadang (1 atau 2 kali seminggu), 4 untuk sering (3 sampai 5 kali seminggu) dan 5 untuk selalu (setiap hari). Setelah itu nilai akan dijumlahkan dan didapatkan penilaian akan adanya gangguan tidur pada anak. Analisis faktor-faktor gangguan tidur dengan SDSC ini memiliki beberapa aspek berikut:59 



Gangguan dititikberatkan mengenai inisiasi dan menjaga kualitas tidur termasuk jumlah waktu tidur, lama tidur, sulit memulai pergi ke tempat tidur, masalah dan rasa cemas saat tidur, berjalan di malam hari dan kesulitan untuk memulai tidur kembali setelah terjaga dari bangun.



39







Gangguan napas saat tidur termasuk masalah pernapasan, apnea dan mengorok.







Gangguan aktivitas malam hari dan mimpi buruk termasuk terbangun tiba-tiba dan mimpi buruk di malam hari.







Gangguan transisi saat tidur menuju bangun, termasuk menggoyangkan badan saat tidur, gangguan gerak ritmis, halusinasi,



hiperkinesis



malam



hari,



mengoceh



dan



menggemeretak gigi di malam hari. 



Hiperhidrosis saat tidur.



Korelasi dari faktor-faktor tersebut di atas memiliki hipotesis bahwa gangguan tidur pada anak tidak berdiri sendiri dan tidak memiliki kekhususan terhadap satu kelompok atau jenis gangguan tidur saja. SDSC berguna untuk mengevaluasi gangguan tidur pada anak usia sekolah baik dalam lingkup klinis maupun non-klinis (komunitas/ popuasi tertentu).59



2.2.4.2.3 Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) Pediatric Sleep Questionnaire merupakan kuesioner yang mengevaluasi 22 jenis pertanyaan. PSQ memiliki akurasi, reliabilitas dan sensitivitas lebih dari 80%. Instrument kuesioner memiliki karakterisitik yaitu membandingkan gangguan tidur dan rasa mengantuk di siang hari. Kekurangan kuesioner ini adalah kurang fokus pada perhatian dan gejala



40



hiperaktivitas juga memiliki kuesioner ini harus dikorelasikan dengan temuan polisomnografi.46



2.2.4.2.4 BEARS Questionnaire Kuesioner BEARS merupakan alat uji tapis secara cepat yang terdiri dari 5 jenis komponen yang dapat digunakan pada anak di tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama. BEARS sendiri merupakan singkatan dari Bedtime issues (masalah tidur), Excessive daytime sleepiness (rasa kantuk berlebih di siang hari), night Awakenings (terjaga di malam hari), Regularity dan duration of sleep (keteraturan dan jumlah waktu tidur), dan Snoring (mendengkur). 50 Kuesioner yang dikembangkan oleh Owens dkk50 ini memiliki rentang usia pemeriksaan anak berusia 2 tahun sampai dengan 18 tahun. Kuesioner



BEARS



dapat



digunakan



secara



mudah



dan



dapat



meningkatkan perekaman data informasi mengenai tidur atau gangguan tidur pada pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pada tabel 4 merupakan pertanyaan-pertanyaan yang terdapat dalam kuesioner BEARS yang dikelompokkan menurut golongan usia anak.



41



Tabel 4. Indikator Kuesioner BEARS.50 Indikator Bedtime problems



Usia prasekolah 2-5 tahun Apakah anak memiliki masalah tidur? Tertidur?



Execessive daytime sleepiness



Apakah anak tampak terlalu lelah atau terlihat mengantuk saat siang hari? Apakah anak masih rutin tidur siang?



Awakenings during the night



Apakah anak sering terbangun di malam hari?



Regularity and duration of sleep



Apakah anak memiliki waktu tidur dan bangun teratur? Seperti apa pola tidur anak?



Sleep disordered breathing



Apakah anak sering mendengkur atau sulit bernapas di malam hari?



O= Orangtua



Usia sekolah 6-12 tahun Apakah anak memiliki masalah tidur? (O) Apakah kamu memiliki masalah tidur? (A) Apakah anak sulit dibangungkan pagi hari, tampak mengantuk saat siang hari atau rutin tidur siang? (O) Apakah kamu merasa sangat lelah? (A) Apakah anak sering terbangun di malam hari? Berjalan saat tidur atau mimpi buruk? (O) Apakah kamu sering terbangun di malam hari? Sulit untuk tidur kembali? (A) Jam berapa anak tidur dan bangun saat sekolah? Akhir pekan? Apakah anda merasa anak anda cukup tidur? (O) Apakah anak mendengkur keras atau sulit bernapas di malam hari? (O)



Usia remaja 13-18 tahun Apakah kamu mengalami masalah seperti sering tertidur saat malam? (A) Apakah kamu merasa mengantuk sepanjang hari? (A) Apakah km mengantuk saat berkendara? (A)



Apakah kamu sering terbangun di malam hari? (A) Sulit untuk tidur kembali? (A)



Jam brapa biasanya kamu tidur saat waktu sekolah? Akhir pekan? Berapa banyak jumlah waktu tidur sehari-hari? (A) Apakah anak remaja anda mendengkur keras di malam hari? (O)



A= Anak



2.2.4.2.5 Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ) Brief Infant Sleep Questionnaire adalah satu-satunya metode penilaian multidimensi yang tepat untuk digunakan dengan bayi, merupakan 13 pertanyaan singkat laporan orang tua yang menilai masalah tidur pada bayi berumur 0-36 bulan.21 Spruyt dan Gozal64 telah melakukan penelitian dengan menggunakan berberapa macam jenis kuesioner tersebut, dimana mereka menyatakan bahwa hanya satu kuesioner yang sesuai untuk populasi anak usia dini (bayi baru lahir sampai usia 36 bulan), yaitu Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ). 42



BISQ dikembangkan atas dasar telaah literatur tidur bayi dalam pencarian



variabel



bermakna,



terutama



studi



klinis



berdasarkan



penggunaan pengukuran tidur bayi subjektif dan objektif. Pengisian BISQ memerlukan waktu 5 sampai 10 menit. Orang tua akan diinstruksikan untuk mengacu pada masalah tidur bayi mereka selama minggu terakhir.21 Reliabilitas dan validitas BISQ sudah dibuktikan oleh Sadeh dalam penelitiaannya pada tahun 2004.21 BISQ sudah diakui memiliki kriteria dan bukti klinis yang baik oleh Lewandowski dkk65 dari The Society of Pediatric Psychology Assessment Task Force. Penilaian menggunakan BISQ juga sudah digunakan pada beberapa studi untuk menentukan gangguan pola tidur anak usia dini.66-68 Sadeh21 melakukan pengembangan dan validasi BISQ pertama kali, dimana dilakukan dua studi untuk menilai indikator BISQ, studi pertama membandingkan pengukuran BISQ dengan pengukuran diary tidur dan pengukuran objektif menggunakan actigraph terhadap kelompok klinis dan kontrol pada bayi berusia 5 – 29 bulan, studi kedua didasarkan pada survei internet dengan 1028 responden yang mengisi BISQ. Pada tabel 5 merupakan indikator yang diteliti dan terdapat dalam BISQ. Hasil penelitian ini didapatkan pada studi pertama mendapatkan pengukuran BISQ berhubungan signifikan dengan pengukuran tidur secara objektif, sedangkan pada studi kedua mendapatakan temuan perkembangan terkait ekologi tidur yang berkaitan dengan pola tidur usia dini. Kesimpulan penelitian ini adalah adanya dukungan psikometrik, klinis dan ekologis



43



penggunaan BISQ sebagai alat uji tapis tidur bayi secara singkat bagi keperluan klinis dan penelitian. BISQ menjadi kuesioner tidur bayi singkat pertama yang telah didukung oleh faktor-faktor berikut ini: 1) data objektif dan subjektif, 2) penilaian keadalan uji-uji ulang, 3) perbandingan antara sampel klinis dan kontrol, dan 4) sampel komunitas besar dengan temuan yang sesuai dengan hasil literatur yang ada. Di Indonesia, Sekartini dkk11 melakukan penelitian terhadap 385 anak usia kurang dari 3 tahun. Hasilnya adalah ditemukan prevalensi gangguan tidur 44.2% dan didapatkan hubungan bermakna gangguan tidur dengan anak tertidur dalam posisi disusui, jumlah waktu tidur siang dan waktu mulai tidur malam. Sadeh dkk66, melakukan penelitian kembali dengan menggunakan sampel berbasis internet menggunakan BISQ di Amerika dan Kanada. Tujuan penelitian ini adalah menilai prevalensi kebiasaan tidur terhadap intervensi orangtua dan faktor-faktor yang mempengaruhi kebiasaan tidur anak kurang dari 3 tahun. Hasil penelitian menunjukkan hubungan yang jelas antara tidur dengan perkembangan anak termasuk penurunan waktu tidur dan jumlah tidur.



44



Tabel 5. Indikator Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ).21 Indikator Lokasi/ tempat tidur



Keterangan Tempar tidur dengan ruangan terpisah o Tempat tidur orangtua o Tempat tidur terpisah dari orangtua tapi masih satu ruangan o Tempat tidur dengan saudara kandung o Tengadah o Menyamping o Tengkurap Jam 7 malam dan jam 7 pagi Jam 7 pagi dan jam 7 malam o



Posisi tubuh pilihan



Durasi tidur malam Durasi tidur siang Jumlah terjaga malam hari Durasi terbangun selama malam hari Waktu ketika tertidur malam hari Waktu menidurkan anak Metode tertidur/ posisi saat tertidur



Jam 10 malam dan jam 6 pagi



o o o o o



Jam tidur malam



Ketika menyusui atau makan Tempat tidur sendiri Saat digendong Saat dipegang Di kasur dekat orangtua



diberi



Perasaan/ pengetahuan orang tua



Mindel dkk67 juga melakukan penelitian menggunakan BISQ untuk menilai karakterisitik pola tidur dan masalah tidur usia 0-36 bulan di negara-negara Asia dan Kaukasia. Penelitian menunjukkan bahwa anakanak di negara Asia dibandingkan dengan Kaukasia memiliki waktu mulai tidur lebih terlambat, total waktu tidur lebih pendek, memiliki masalah gangguan tidur lebih banyak, dan sering berbagi ruang tidur dengan anakanak. Teng dkk63 melakukan penelitian menggunakan BISQ untuk menilai karakterisitik pola tidur dan masalah gangguan tidur usia 0-36 bulan di Australia dan Selandia Baru. Meskipun masuk dalam wilayah Asia Pasifik,



45



anak-anak di Australia dan Selandia baru memiliki pola tidur yang hampir sama dengan anak-anak di negara dengan penduduk mayoritas Kaukasia. Hasil ini mengindikasikan bahwa ada perbedaan substansial pola tidur anak sesuai dengan kebiasaan kultural masing-masing negara. 2.2.5 Tatalaksana gangguan tidur Sebagian besar penanganan gangguan tidur pada anak berhubungan dengan terapi perilaku, pada beberapa kasus dengan kondisi klinis tertentu memerlukan intervensi farmakoterapi, atau kombinasi antara terapi



perilaku



dan



pemberian



farmakoterapi.



Pemilihan



jenis



farmakoterapi dapat memakai sedatif dan hipnotik, sebagian besar digunakan untuk kasus insomnia. Beberapa jenis antihistamin dapat memperbaiki gangguan tidur pada anak, namun sampai saat ini masih sedikit data mengenai efikasi, keamanan, dan toleransi obat-obat tersebut untuk kasus insomnia pada anak. Pendapat lain mengatakan bahwa obat bukanlah terapi pilihan pertama untuk penanganan gangguan tidur pada anak.35 Obat jenis antihistamin (diphenhydramine) merupakan antagonis reseptor H1 generasi pertama, dapat melewati sawar darah otak, dengan waktu paruh sekitar 4 sampai 6 jam. Jenis obat ini dapat mempengaruhi kualitas tidur. Jenis lain yaitu melatonin yang merupakan analog hormone, memiliki waktu paruh sekitar 30-50 menit, obat ini memiliki pengaruh dalam irama sirkardian tubuh (circardian rhythms). Sedangkan jenis reseptor



agonis



benzodiazepin



seperti



46



flurazepam,



quazepam,



temazepam, estazolam dan triazolam yang memiliki waktu paruh bervariasi mulai dari 2 jam sampai lebih dari 2 hari, memiliki peran dalam mengurangi frekuensi nocturnal arousals. Jenis obat lain yang dapat digunakan memiliki efek mengurangi stadium tidur REM adalah klonidin yang merupakan agonis alfa dengan waktu paruh sekitar 6 sampai 24 jam. Jenis antidepresan atipikal yaitu trazodone memiliki pengaruh mengurangi sleep onset latency, memperbaiki kontinuitas tidur, mengurangi fase REM dan meningkatkan slow wave sleep.35 Penanganan gangguan tidur secara menyeluruh meliputi edukasi kepada orangtua, terapi perilaku (behavior therapy), serta pemberian obat. Edukasi kepada orangtua terutama diberikan mengenai pentingnya kebiasaan tidur. Pengertian kebiasaan tidur yang baik meliputi waktu tidur yang teratur dan konsisten, tidur siang tetap diperlukan untuk anak dengan lama tidur tertentu, setiap anak memiliki kebiasaan memulai tidur yang berbeda (mandi sebelum tidur, dibacakan cerita, membaca, mendengarkan music, dll). Pemberian makan harus disesuaikan dengan waktu tidur anak, menghindari aktivitas fisik yang berlebihan menjelang waktu tidur, aktivitas tidur yang teratur akan mengurangi kesulitan anak untuk jatuh tertidur, selain itu lingkungan tempat anak tidur harus nyaman, dan hindari pemberian kopi, makanan atau minuman yang mengandung nikotin atau alkohol.35



47



Terapi perilaku atau disebut juga terapi non-farmakologi berupa pengaturan pola tidur, terapi relaksasi, pengaturan stimulus atau rangsangan, dan pengaturan higiene tidur. Salah satu yang berperan dalam tidur adalah lingkungan, dengan memberikan lingkungan dan kondisi yang menunjang untuk tidur, akan membantu anak dengan gangguan tidur. Selain itu jadwal makan yang teratur, jadwal tidur dan bangun, serta latihan fisik rutin yang teratur perlu dilakukan untuk menghindari terjadinya ganguan tidur. Pengertian pengaturan stimulus adalah



menghindari



atau



atau



mengatasi



masalah



yang



sering



menyebabkan kesulitan memulai atau jatuh tidur. Hal ini dapat dilakukan dengan memberikan edukasi bahwa kamar dan tempat tidur adalah khusus untuk tidur, hindari bermain atau belajar di kamar tidur. Hal ini termasuk menghindari makanan atau minuman yang mengandung nikotin atau kafein 4-6 jam sebelum tidur. Relaksasi dapat membantu untuk memudahkan anak jatuh tidur, dapat dilakukan dengan pijatan lembut sebelum anak tidur.35 Pada gangguan tidur yang bersifat sekunder terjadi karena terdapat gangguan organik atau penyakit lainnya, oleh sebab itu pertama kali yang dilakukan adalah melakukan penanganan pada penyakitnya. Diharapkan dengan penanganan yang baik, gangguan tidur yang dialami akan teratasi.35



48



2.2.6 Gangguan tidur dan kesejahteraan bayi Tidur



memiliki



peranan



vital



terhadap



perkembangan



otak



dan



kepentingan emosional adaptif, kognitif, dan pengaturan perilaku pada bayi. Kualitas tidur berhubungan erat dengan kesejahteraan seorang bayi. Gangguan tidur sering kali diikuti dengan berbagai penyakit somatik, psikiatrik dan neurologis. Tidur yang buruk memiliki dampak negatif terhadap mood dan perilaku, gangguan tidur laten pada beberapa kasus bahkan dapat bermanifestasi sebagai gejala psikiatrik.1 El-Sheikh dkk68 dalam studinya bahkan mengatakan bahwa kurangnya kuantitas dan kualitas tidur pada anak usia dini dapat memprediksi turunnya tingkat fungsi kognitif, juga masalah dalam regulasi emosi, dan kurangnya motivasi dalam kegiatan sehari-hari. Gangguan



tidur



yang



terus



berlanjut



akan



menyebabkan



pertumbuhan yang tidak optimal. Hormon-hormon tubuh seperti hormon pertumbuhan (growth hormon), prolaktin dan kortisol berkaitan dengan siklus tidur. Perubahan dari pola tidur yang normal akan mempengaruhi sekresi dan kerja hormon-hormon tersebut sehingga akan mengganggu metabolisme dan kerjanya. Studi terakhir menunjukkan bahwa tingginya komponen tidur REM dengan kadar melatonin yang rendah, sangat membantu proses maturasi otak bayi. Hal serupa didapat pada orang dewasa bahwa tidur REM penting sekali untuk restorasi emosional atau psikologis, sedangkan tidur NREM lebih penting untuk restorasi fisik. Tingginya kadar hormon pertumbuhan yang diproduksi selama tidur dalam



49



NREM sangat berhubungan dengan status kesehatan fisik, sementara meningkatnya aliran darah ke otak selama tidur REM berperan penting untuk kesehatan mental, aktivitas otak sehingga memungkinkan otak dapat



tumbuh



optimal.



Menurut



teori



“autostimulation”,



tingginya



komponen tidur REM pada bayi merupakan cara di mana otak melakukan stimulasi sendiri. Dan stimulasi ini sangat vital bagi pertumbuhan sistem susunan saraf pusat. Dukungan teori ini terlihat pada fetus dan bayi prematur yang mempunyai tidur REM lebih banyak, dan kurang dapat beradaptasi



dengan



stimulasi



eksternal



dibandingkan



bayi



cukup



bulan.29,31 Tidur pada masa perkembangan mempengaruhi maturasi otak. Fungsi otak manusia pada masa anak, dewasa dan masa tua dipertahankan oleh interaksi kompleks dengan lingkungan selama periode terjaga. Tidur berperan dalam konsolidasi interaksi tersebut dan dalam pembuangan pengalaman yang tidak diinginkan. Pada tidur REM terjadi banyak aktivasi neuron endogen sehingga tahap ini menjadi saat yang baik untuk mendorong perkembangan otak. Aktivasi neuron endogen selama tidur pada masa awal kehidupan memegang peran sebagai sumber utama masukan untuk maturasi otak. Tidur menyediakan masukan endogen untuk bayi yang memiliki pengalaman terjaga yang sangat terbatas. Kurangnya tidur REM pada masa neonatal merusak perkembangan otak dan mempengaruhi plastisitas otak.29,31



50



Studi dari Sadeh dkk69 mengatakan bahwa kekurangan tidur pada anak juga bisa mengakibatkan timbulnya masalah temperamen. Efek jangka panjang dari gangguan tidur pada anak belum dapat diketahui, tetapi berdasarkan studi-studi yang telah dilakukan sebelumnya, dikatakan bahwa kekurangan tidur pada masa awal anak-anak terutama saat periode maturasi otak dapat menyebabkan efek jangka panjang pada perkembangan psikososialnya. Salah satu hipotesis mengatakan bahwa gangguan tidur pada masa bayi akan meningkatkan risiko terjadinya ADHD pada usia 5,5 tahun. Namun, data yang mendukung hipotesis ini masih belum banyak dan masih membutuhkan studi-studi berikutnya.



2.3 Faktor risiko gangguan tidur pada bayi Gangguan tidur pada bayi dapat dijabarkan dengan konsep keterlibatan satu atau lebih mekanisme dasar, yaitu durasi tidur yang inadekuat sesuai usianya (kuantitas tidur yang insufisien), gangguan dan fragmentasi tidur (kualitas tidur yang buruk), atau ketidaksesuaian waktu periode tidur (seperti pada gangguan irama sirkadian). Insufisiensi tidur umumnya



merupakan



akibat



kesulitan



memulai



dan



/atau



mempertahankan tidur; sedangkan fragmentasi tidur paling sering terjadi akibat episode singkat terbangun selama tidur yang sering dan berulang. 5 Gangguan tidur pada bayi dipengaruhi faktor internal dan eksternal. Yang termasuk dalam faktor faktor internal yang dapat mempengaruhi tidur pada bayi adalah karakteristik anak, usia, jenis kelamin, kondisi



51



medis, dan riwayat perinatal. Sedangkan faktor eksternal yang dapat mempengaruhi tidur pada bayi adalah faktor lingkungan keluarga yang mencakup pola asuh, status pekerjaan orang tua, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan dan pemberian ASI.15-18



2.3.1 Faktor internal Jumlah waktu tidur anak secara konstan berkurang dibandingkan saat bayi ditandai dengan menurunnya waktu tidur gelombang lambat, meningkatnya tingkat konsolidasi tidur dan menurunnya fase REM. Perubahan pola tidur terjadi sesuai perkembangan usia. Semakin bertambahnya usia, durasi tidur berkurang, dan waktu tidur dan bangun lebih lambat.29,31 1. Karakteristik anak Karakteristik anak dapat mempengaruhi kualitas dan kuantitas tidur yang baik. Temperamen atau reaktivitas bayi sangat berdampak pada tidur bayi. Dalam studi yang dilakukan Netsi dkk,70 temperamen reaktif diukur pada usia 6 bulan berdasarkan pada kuesioner, dan pengukuran kualitas dan kuantitas tidur diambil pada usia 18 dan 24 bulan. Anak laki-laki dengan temperamen yang lebih reaktif memiliki durasi tidur yang lebih pendek dan memiliki gejala berjalan pada saat tidur.



52



Temperamen yang sulit didefinisikan sebagai gabungan dari intensitas respon yang tinggi, mood (suasana hati) negatif, adaptasi yang rendah, penarikan diri dari dari suasana yang baru, dan ritmisitas yang rendah. Anak-anak dengan temperamen yang sulit, seperti perilaku rewel, mudah terganggu oleh perubahan di lingkungan mereka, banyak menangis dan bereaksi secara intens cenderung mengalami gangguan tidur. Menurut Touchette,15 perilaku anak demikian adalah faktor risiko yang signifikan dan independen untuk terjadinya kuantitas tidur yang inadekuat, seperti waktu tidur kurang dari 6 jam berturut-turut setiap malam pada anak usia dibawah tiga tahun. Beberapa penelitian telah menemukan hubungan antara masalah tidur dan temperamen yang sulit, yang meliputi iritabilitas, anak menjadi mudah rewel, dan menangis.5,9 Studi yang dilakukan Mindel dkk5 mengatakan, hubungan yang signifikan antara tidur dan suasana hati pada bayi usia 3 hingga 13 bulan. Hubungan antara suasana hati dan tidur ini berhubungan sejumlah faktor. Misalnya, suasana pagi saat bangun secara langsung dipengaruhi oleh tidur malam sebelumnya, atau seorang anak menjadi rewel di malam hari adalah akibat dari kelelahan dan membutuhkan tidur.



53



Penelitian yang berkaitan dengan temperamen sulit bayi dengan



gangguan



tidur



dilakukan



oleh



Sorondo, 71



dimana



menggunakan BISQ pada usia 5, 9 dan 12 bulan. Hasilnya, temperamen sulit pada bayi berkorelasi dengan tingkat masalah tidur.



2. Usia Periode satu tahun pertama adalah saat pola tidur seorang anak mengalami perubahan yang dramatis. Pada usia satu minggu kehidupan, bayi yang baru lahir menghabiskan sekitar 64% waktu mereka untuk tidur dan menunjukkan pola tidur yang polifasik dimana terdiri dari beberapa periode tidur singkat. Ritme sirkadian pada awal periode bayi baru lahir, dengan lebih banyak waktu tidur di malam hari dibandingkan siang hari.



Pola tidur pada bayi baru lahir lebih



dipengaruhi oleh rasa lapar daripada faktor lingkungan seperti cahaya.29 Pada bayi yang baru lahir menghabiskan waktu sekitar 14% dari total waktu tidur mereka dalam fase tidur NREM dan 50% dalam fase tidur REM. Pada usia 3 bulan, sekitar 25% - 49% waktu tidur dihabiskan dalam fase tidur NREM dengan 34% - 55% dihabiskan dalam fase tidur REM. Hal ini terus berlanjut sepanjang sisa tahun pertama kehidupan. Pada usia 12 bulan, anak akan menghabiskan sekitar 51% - 61% dari tidur mereka dalam fase tidur NREM, dan fase



54



tidur REM mengalami penurunan menjadi 26% - 40% dari total waktu tidur.29 Proses pematangan dari ritme sirkadian terjadi pada usia 2 - 3 bulan dan terjadi perubahan terhadap pola tidur bayi. Secara khusus, peningkatan kepekaan terhadap cahaya mendasari transisi bertahap dari pola tidur polifasik dari periode baru lahir menjadi pola tidur di malam hari dan terjaga di siang hari. Pada usia dua minggu, periode tidur paling lama berkisar empat jam, sedangkan pada usia lima bulan, periode tidur terlama adalah tujuh jam. Pada usia 5 – 12 bulan, periode tidur cenderung tidak berubah. Dengan bertambahnya usia, periode seorang anak memasuki fase tidur berangsur-angsur menjadi lebih pendek. Anak usia 6 – 9 bulan mulai tidur sepanjang malam. Pada periode ini, pola tidur anak cenderung memiliki periode tidur nokturnal 10 - 12 jam, dan tambahan 2 - 4 jam tidur dari total tidur harian pada siang hari.29 3. Jenis kelamin Perbedaan jenis kelamin dengan perbedaan fisiologis antara pria dan wanita, dengan kromosom dan hormon gonad yang terutama berkaitan di tingkat seluler, organ, dan sistem. Faktor jenis kelamin dengan beberapa pengaruh faktor eksternal seperti lingkungan, sosial, dan budaya berkaitan dengan gangguan tidur pada anak.9



55



Sleep onset latency (SOL) didefinisikan sebagai jumlah waktu yang diperlukan untuk memulai fase tidur dan dikatakan pada wanita lebih lama dibandingkan dengan pria. Studi lain yang dilakukan Krishnan dkk72 mengatakan, narkolepsi terjadi lebih banyak pada lakilaki, namun hanya sedikit data epidemiologi yang menunjang pernyataan tersebut. Studi yang dilakukan Sorondo71 mengatakan, durasi tidur pada malam hari berkaitan dengan jenis kelamin, dimana laki-laki tidur secara signifikan lebih lama pada malam hari daripada perempuan pada usia 9 bulan tetapi tidak pada usia 5 dan 12 bulan. Netsi dkk mengatakan hal sebaliknya dimana anak laki – laki lebih sering terbangun di malam hari dan memiliki durasi tidur yang lebih pendek. Ebarhim dkk73 membandingkan usia prasekolah (2-6 tahun) dengan usia sekolah (7-12 tahun) di Teheran dan didapatkan pada kedua kelompok usia, anak perempuan cenderung mengalami gangguan tidur dibandingkan dengan laki – laki. Dari beberapa studi yang dilakukan didapatkan hasil yang beraneka ragam berkaitan dengan hubungan antara jenis kelamin dengan gangguan tidur pada anak.15,22 Anak laki-laki dikatakan lebih mudah untuk terbangun dari tidur daripada anak perempuan, sedangkan penelitian lain mengamati bahwa anak perempuan berusia 4–12 bulan lebih sering terbangun dari tidur dibandingkan anak lakilaki.9,15,22



56



4. Kondisi medis Gangguan tidur merupakan suatu hal umum terjadi pada anak dengan epilepsi, dan bangkitan kejang dapat memiliki efek pada fisiologi tidur yang berlangsung lebih lama daripada periode paska iktal. Rasa kantuk di siang hari pada anak dengan epilepsi tidak selalu karena efek samping dari antiepilepsi, hal ini terkait dengan fragmentasi tidur.15 Suatu tinjauan pustaka sistematis yang dilakukan Shakankiry31 mengatakan 0,5 - 24% anak dengan epilepsi mengalami kejang saat tidur. Sindrom Landau-Kleffner adalah prototipe sindrom epileptik dengan perubahan EEG terutama meningkat selama tidur. Hal ini ditandai dengan regresi dalam bahasa, masalah perilaku. Epilepsi lobus frontal nokturnal, sindrom epilepsi lainnya yang berhubungan dengan tidur, ditandai dengan periode singkat, periode 10–15 detik dari tahap I dan II tidur NREM yang disertai kebingungan, kekakuan anggota badan, dan vokalisasi.9,15 Anak-anak dengan gangguan organik, seperti regurgitasi lambung, alergi kolik atau susu, secara umum menunjukkan lebih banyak masalah tidur. Anak dengan regurgitasi lambung cenderung akan memulai fase tidur lebih lama dan lebih sering terbangun di malam hari dibandingkan dengan populasi normal. Regurgitasi lambung pada saat tidur dapat menyebabkan aspirasi serta memperburuk penyakit saluran napas. Kondisi medis ini dapat menyerupai gejala apnea atau suatu bentuk kejang, dan merupakan



57



penyebab utama kejadian yang mengancam jiwa pada anak. Diagnosis dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan radiologis saluran cerna bagian atas, pemeriksaan pH esofagus, dan pada beberapa pasien, gastric scintigraphy.15 Menurut



laporan



nasional



riset



kesehatan



dasar



2016,



presentase status gizi balita usia 0-23 bulan di provinsi Sulawesi Utara adalah sebagai berikut: 3% gizi buruk, 11,2% gizi kurang, 84% gizi baik, dan 1,8% gizi lebih.10 Gangguan tidur juga dapat disebabkan pada bayi dengan masalah nutrisi. Bayi dengan masalah nutrisi baik gizi kurang maupun buruk mengalami gangguan perkembangan otak, dimana jumlah siklus replikasi sel menurun sehingga mengurangi hubungan antar neuron. Keadaan malnutrisi dapat menghasilkan perubahan dalam proses homeostasis tidur sehingga mengubah siklus tidur-bangun, dimana fase tidur REM dan kadar serotonin dalam darah berkurang. Dengan kata lain, status nutrisi yang baik diperlukan untuk mempertahankan perkembangan dari siklus tidur-bangun.22 Gangguan tidur juga dapat terjadi pada kondisi gizi lebih. Ritme biologis adalah suatu komponen integral dari hampir semua aspek kehidupan. Ritme ini dikendalikan sebagian besar oleh ritme sirkadian, yang terletak di suprachiasmatic nucleus (SCN) di hipotalamus bagian depan. Pada bayi dengan status gizi lebih cenderung memiliki total waktu tidur yang lebih rendah dibandingkan dengan yang memiliki status gizi baik. Hal ini berhubungan dengan kadar sitokin pagi hari



58



yang terkait dengan obesitas seperti Tumor necrosis factor alpha (TNF-α) dan interleukin-6 (IL-6]), secara signifikan meningkat dan juga secara signifikan berkorelasi dengan rasa kantuk pada siang hari. 22



5. Riwayat perinatal Setiap tahun diperkirakan terdapat 15 juta bayi yang lahir prematur dan jumlah ini terus meningkat.10 Permasalahannya bukan hanya terdapat dari segi medis saja tetapi juga berasal dari lingkungan sosial, dimana angka kesakitan dan mortalitas dari bayi yang lahir prematur semakin meningkat. Hal ini terutama menjadi masalah di negara-negara berkembang, dimana terlihat dari tingginya jumlah anak-anak yang menderita masalah serius baik pada waktu lahir atau di masa depannya. Beberapa studi menunjukkan bahwa bayi prematur memiliki risiko yang tinggi terhadap mortalitas dan berbagai masalah kesehatan dan perkembangan dibandingkan dengan bayi aterm. Komplikasi yang ada erat hubungannya dengan prematuritas mencakup masalah bayi berat lahir rendah (BBLR),



saluran



pernapasan akut, gastrointestinal, imunologi, sistem saraf pusat, pendengaran, dan penglihatan, dan juga terjadi masalah pada motorik, kognitif, perilaku, sosio-emosional, dan pertumbuhan. Setiap tahun para peneliti mempelajari banyak dampak dari prematuritas terhadap bayi itu sendiri maupun keluarganya.12,22



59



Masa perinatal dapat diartikan sebagai periode antara usia kehamilan 28 minggu sampai dengan 7 hari setelah kelahiran. Riwayat bayi lahir asfiksia dikatakan secara signifikan memiliki lebih banyak waktu terjaga pada malam hari dibandingkan dengan bayi yang normal.22 Touchette15 menemukan korelasi positif yang signifikan antara kejadian bayi riwayat lahir asfiksia memiliki gangguan tidur pada usia 15 bulan. Dalam penelitian ini, bayi yang mengalami gangguan pada riwayat perinatal akan memiliki temperamen yang sulit dan ditandai dengan waktu terjaga pada malam hari lebih tinggi dibandingkan waktu tidur. Riwayat kejadian perinatal yang tidak sesuai memiliki korelasi dengan waktu terjaga pada malam hari.25 Pada sekelompok anak dengan riwayat lahir prematur dibandingkan dengan kelompok kontrol selama 1 tahun. Bayi prematur berkisar pada usia kehamilan 27 - 35 minggu, dengan usia gestasi rata - rata dalam kisaran 30-32 minggu. Pada hasil penelitian dikatakan bahwa kelompok usia prematur lebih tinggi angka kejadian terjaga pada malam hari, dibandingkan dengan kelompok



kontrol.



Anak



dengan



riwayat



kelahiran



prematur



menunjukkan lebih banyak mengalami transisi antara periode tidurbangun daripada bayi lahir cukup bulan.15 Pernyataan serupa juga didapatkan dari studi lain,22 dimana bayi yang lahir tidak segera menangis secara signifikan lebih lama waktu terjaga pada malam hari



60



dibandingkan dengan bayi yang segera menangis pada saat persalinan.



2.3.2 Faktor eksternal Gangguan tidur pada anak dapat disebabkan beberapa faktor eksternal, seperti pola asuh orang tua, penggunaan media elektronik oleh orang tua, status pekerjaan, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan dan tidak memberikan ASI. Komponen lain menyangkut proses tidur pada anak yaitu lingkungan yang aman dan nyaman, sehingga gangguan tidur pun dapat terjadi pada anak yang berada dalam lingkungan yang tidak sehat, seperti kondisi kekerasan pada anak, pertengkaran dalam rumah tangga, keluarga disfungsional, tinggal di panti asuhan, anak adopsi, maupun kehilangan/kematian orang tua atau sanak keluarga. 15-17 1. Pola asuh Pola asuh orang tua merupakan pola interaksi anak dengan orang tua yang meliputi bukan hanya pemenuhan kebutuhan fisik (makan, minum, pakaian, dan lain sebagainya) dan kebutuhan psikologis (afeksi atau perasaan) tetapi juga norma-norma yang berlaku di masyarakat agar anak-anak dapat hidup selaras dengan lingkungan. Pola asuh terbentuk dari adanya dua dimensi pola asuh, yaitu Acceptance/Responsiveness, menggambarkan bagaimana orang tua berespons kepada anaknya, berkaitan dengan kehangatan dan dukungan orang tua. Pola asuh inilah yang akan membentuk



61



perkembangan kepribadian anak dan terkait dengan kondisi psikologis anak.9 Pola asuh orang tua dapat menghambat tercapainya kualitas dan kuantitas tidur yang adekuat. Ibu yang memiliki karakter mudah cemas, overprotektif, depresi, dan selalu merasa tidak aman akan memiliki anak dengan masalah gangguan tidur dalam persentase yang lebih besar. Beberapa studi telah membuktikan bahwa riwayat orang tua dengan depresi secara signifikan berhubungan dengan terjadinya gangguan tidur pada anak. Salah satu mekanisme yang mendasari adalah gangguan mood pada seorang ibu mengarah pada tindakan perlindungan yang berlebihan pada anak, sehingga dapat mengganggu waktu tidur anak.9 Sebuah studi yang dilakukan Field22 mengatakan bahwa perilaku orang tua dengan temperamen yang sulit akan berdampak pada gangguan tidur yang dialami seorang anak. Sebagai contoh, memberi makan anak setelah anak terbangun pada malam hari sangat berhubungan dengan waktu tidur yang jauh berkurang pada setiap malam. Studi lain9 menunjukkan bahwa anak-anak yang tidak diinginkan oleh orang tuanya memiliki periode tidur di malam hari yang lebih pendek dibandingkan dengan anak-anak yang diinginkan. Selain itu, aktifitas menidurkan anak yang dilakukan selain di tempat tidurnya setelah anak terbangun di malam hari secara signifikan berhubungan dengan terjadinya fragmentasi tidur pada anak.



62



Dalam budaya Barat, anak yang tidur sendirian tanpa ditemani orang lain dianggap sebagai salah satu faktor terbentuknya kualitas dan kuantitas tidur yang baik. Kebiasaan tidur bersama dengan anggota keluarga lain, telah dikaitkan dengan waktu tidur yang berkurang pada anak usia dini. Mayoritas anak-anak yang tidur bersama dengan orangtua dan mengalami periode terbangun di malam hari dikatakan 70% mengalami gangguan tidur dibandingkan dengan 23% anak yang tidur sendiri.17,41 Mindell dkk74 melakukan penelitian tentang rutinitas positif pada anak usia 7-18 bulan dan 18-36 bulan, meliputi mandi sebelum tidur diikuti pijat dan aktivitas menenangkan seperti ibu membaca cerita atau menyanyikan lagu pengantar tidur, serta mematikan lampu kamar. Rutinitas ini secara signifikan mengurangi masalah perilaku tidur, sleep latency (waktu yang dibutuhkan untuk tertidur), dan jumlah terbangun di malam hari pada kedua kelompok. Dalam pemantauan setelah 1 tahun, tetap didapatkan perbaikan sleep latency dan durasi bangun di malam hari berkurang.74 Penelitian lain yang dilakukan Mindell dkk75 juga menunjukkan adanya dose-dependent relationship antara frekuensi dilakukannya rutinitas sebelum tidur dengan luaran diatas. Semakin sering rutinitas dilakukan maka semakin cepat anak tertidur, berkurang bangun di malam hari, dan durasi tidur lebih lama.



63



Penerapan rutinitas positif dapat dimulai sejak usia bayi 3 bulan. Penelitian menunjukkan bayi usia 3 bulan yang diterapkan rutinitas positif sebelum tidur dapat meningkatkan durasi tidur malam dan mengurangi frekuensi bangun di malam hari. Rutinitas sebelum tidur ini direkomendasikan sebagai kebiasaan tidur yang baik dan dapat diterapkan juga pada anak yang mengalami gangguan tidur.76



2. Penggunaan media elektronik Perkembangan jaman yang semakin pesat dan paparan terhadap media elektronik telah meningkatkan kesadaran dan pengetahuan kita, tetapi di sisi lain juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya kebiasaan tidur yang tidak teratur, durasi tidur yang lebih pendek, dan gangguan tidur terutama pada masa anak. Sebuah studi yang dilakukan Tikotzky9 mengatakan bahwa waktu tidur yang terlambat dan durasi yang lebih pendek, dialami oleh anak dengan paparan media elektronik dibandingkan dengan anak yang tidak terpapar sebelum waktu tidur. Selain itu, anak akan lebih cenderung mengantuk pada siang hari.9,15 Pada tahun 2011, penelitian menunjukkan 52% anak usia 0-8 tahun sudah memiliki akses terhadap gagdet dan angka ini meningkat di tahun 2013 sebanyak 23%.74 Paparan terbesar terjadi pada anakanak yang ibunya memiliki tingkat pendidikan rendah dan yang keluarganya memiliki tingkat pendapatan yang rendah. 77,78



64



Tidur disebabkan oleh banyak faktor fisiologis, salah satunya dipengaruhi oleh produksi melatonin. Produksi melatonin meningkat pada malam hari sebagai respons terhadap penurunan tingkat cahaya. Sebuah studi yang dilakukan Chang dkk79 menegaskan bahwa paparan layar terang dari media elektronik cukup untuk menghambat produksi melatonin. Di sisi lain, apabila kegiatan menonton televisi dilakukan di ruangan yang terang, lampu ruangan juga dapat menghambat produksi melatonin.79 Sebagian



besar penelitian



yang telah



dilakukan



dalam



penggunaan media elektronik baik secara “aktif” atau “primer”, di mana anak secara aktif menonton layar sebagai aktivitas utama memiliki hubungan terhadap gangguan tidur.77 Menurut Paavonen dkk,80 terdapat hubungan yang signifikan terhadap paparan televisi secara pasif dengan gangguan tidur pada anak. Studi lain yang dilakukan Cheung dkk81 pada anak usia 6–36 bulan menunjukkan hubungan yang signifikan antara frekuensi penggunaan media elektronik dan kuantitas tidur. Setiap jam tambahan paparan media elektronik dikaitkan dengan 15,6 menit waktu tidur berkurang.81 Studi meta-analisis yang dilakukan Carter dkk82 mengatakan, gangguan tidur dua kali lebih tinggi pada anak dan remaja usia 6 – 19 tahun yang menggunakan media elektronik sebelum tidur. Paparan media elektronik termasuk akses ke perangkat media di kamar tidur,



65



walaupun tidak secara aktif digunakan menjelang waktu tidur dikaitkan dengan gangguan tidur (OR, 1.79; 95% CI, 1.39-2.31).82 Chang dkk79 membandingkan kegiatan membaca buku dalam bentuk elektronik dengan buku cetak satu jam sebelum tidur dapat menghambat rasa kantuk melalui produksi melatonin sebesar 55,12 ± 20,12%, memperpanjang SOL, penurunan aktivitas gelombang delta dan theta pada elektroensefalografi. Cahaya yang dihasilkan oleh perangkat media elektronik berupa cahaya biru dengan panjang gelombang pendek dengan puncak pada 452 nm, dibandingkan dengan cahaya putih spektrum luas dengan panjang gelombang 612 nm. Studi yang dilakukan Jafar dkk,83 mengatakan kebiasaan waktu tidur yang terlambat dibandingkan biasanya selama akhir pekan berhubungan erat dengan keterlibatan orang tua. Kebiasaan yang paling sering dilakukan adalah makan malam di luar rumah menyebabkan waktu tidur anak menjadi terganggu. Hal ini sejalan dengan penelitian lain66 yang menunjukkan pengaruh budaya di setiap negara; misalnya, di Jepang ditemukan bahwa keterlibatan orang tua dalam kegiatan anak-anak sebelum tidur seperti, menonton televisi di kamar bersama dengan anggota keluarga lainnya lebih menunda waktu tidur anak-anak selama akhir pekan dibandingkan dengan hari biasa. Hasil penelitian ini dapat menegaskan bahwa diperlukan perhatian setiap individu untuk memahami karakteristik budaya



66



masing – masing negara dalam pencegahan gangguan tidur pada anak.



3. Status pekerjaan ibu Hari kerja yang panjang akan membatasi kontak dengan anggota keluarga di rumah. Penelitian yang dilakukan di Jepang mengatakan 25% seorang ibu tidur secara terpisah dikarenakan mereka tiba di rumah larut malam, berangkat kerja lebih awal, dan berharap waktu tidur tidak terganggu. Pada akhirnya interaksi sosial antar seorang anak dengan ibunya akan terganggu. Hal ini berbanding terbalik dengan kebiasaan di Amerika Serikat, dimana anak dibiasakan untuk tidur di kamar sendiri sejak kecil walaupun ibu mereka tidak bekerja.9,17 Studi yang dilakukan Sorondo71 mengatakan status pekerjaan ibu berkaitan dengan gangguan tidur pada seorang anak. Dari 164 ibu dengan anak usia 0-4 tahun didapatkan ibu yang bekerja cenderung mudah lelah dan meningkatkan risiko stres, kecemasan, serta depresi. Hal ini berkaitan dengan interaksi yang terjalin antara ibu dengan dan anak dan meningkatkan risiko gangguan tidur pada anak. Studi lain mengatakan ibu yang bekerja menyebabkan pola tidur anak terganggu dibandingkan dengan ibu yang tidak bekerja.



67



4. Status sosial ekonomi Perkembangan seorang anak yang berjalan dengan pesat pada masa usia prasekolah akan sangat dipengaruhi oleh faktor lingkungan. Kondisi lingkungan yang mendukung akan merangsang kecepatan perkembangan seorang anak. Sebaliknya, perkembangan seorang anak akan terhambat, terutama disebabkan oleh rendahnya sosial ekonomi dan kultur lingkungan.8,12 Status sosial ekonomi yang rendah terkait dengan keterbatasan signifikan dalam kualitas hidup keluarga yang mencakup berbagai bidang, seperti status nutrisi, kesehatan, hingga pendidikan. Anak anak yang berasal dari keluarga berpenghasilan rendah dikatakan memiliki gangguan pernapasan pada saat tidur yang lebih tinggi, waktu tidur yang lebih singkat, kualitas tidur yang lebih buruk, dan terdapat peningkatan waktu tidur siang pada akhir pekan.12,15 Faktor lingkungan, kondisi medis, dan psikososial telah terbukti berhubungan dengan tidur. Dalam hal kondisi lingkungan perumahan, status sosial ekonomi rendah cenderung memiliki lebih sedikit kamar tidur dan lebih banyak orang berbagi dalam satu kamar. Sistem ventilasi yang kurang ideal, tingkat alergen yang tinggi dapat mempengaruhi jumlah dan kualitas tidur seorang anak.9,19 Dari sudut pandang psikososial, keluarga dengan status sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung memiliki jadwal kegiatan yang tidak konsisten dan pemantauan orang tua yang tidak memadai,



68



sehingga dapat mempengaruhi pola tidur seorang anak. Tempat tinggal yang kurang memadai dan memiliki ventilasi yang buruk dapat meningkatkan intensitas paparan anak terhadap orang tua yang memiliki kebiasaan merokok. Hal ini dapat mempengaruhi pola tidur seorang anak.8,9



5. Tingkat pendidikan ibu Tingkat pendidikan ibu akan berkorelasi dengan bagaimana cara mereka



mengasuh



anak.



Sementara



itu



pengasuhan



anak



berhubungan erat dengan perkembangan anak. Hal ini berarti semakin tinggi tingkat pendidikan orang tua akan makin baik pula cara pengasuhan anak, dan akibatnya perkembangan terpengaruh secara positif. Sebaliknya makin rendah tingkat pendidikan ibu akan kurang baik



dalam



mengasuh



anak,



sehingga



perkembangan



anak



terhambat.16 Pengaruh keluarga terhadap pola tidur anak terutama berpusat pada sikap dan perilaku orang tua kepada anak. Sikap yang responsif dan interaktif terhadap anak, serta tersedianya lingkungan rumah yang kondusif untuk anak dapat mengurangi gangguan tidur pada anak. Khusus mengenai masalah kurangnya stimulasi mental oleh orang tua, pada umumnya disebabkan karena rendahnya tingkat pendidikan yang dimiliki sehingga mereka tidak mengerti bagaimana



69



pentingnya kualitas dan kuantitas tidur yang berkaitan dengan pertumbuhan dan perkembangan seorang anak. 15,17



6. Pola pemberian ASI Air Susu Ibu (ASI) adalah suatu emulsi lemak dalam larutan protein, laktosa dan garam-garam anorganik yang di sekresi oleh kelenjar susu ibu, yang berguna sebagai makanan bagi bayinya. ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan minuman tambahan lain pada bayi berumur nol sampai enam bulan. Bahkan air putih tidak diberikan dalam tahap ASI eksklusif ini. ASI eksklusif selama enam bulan pertama hidup bayi adalah yang terbaik.84 Manfaat menyusui meningkat seiring lama menyusu eksklusif hingga enam bulan. Setelah itu, dengan tambahan makanan pendamping ASI pada usia enam bulan, keuntungan menyusui meningkat seiring dengan meningkatnya lama pemberian ASI sampai dua tahun. ASI merupakan makanan alamiah yang baik untuk bayi, praktis, ekonomis, mudah dicerna untuk memiliki komposisi, zat gizi yang ideal sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan pencernaan bayi, melindungi infeksi gastrointestinal. ASI tidak mengandung betalactoglobulin yang dapat menyebabkan alergi pada bayi. ASI juga mengandung zat pelindung (antibodi) yang dapat melindungi bayi selama 5-6 bulan pertama, seperti: Immunoglobin, Lysozyme, komplemen C3 dan C4. ASI dapat meningkatkan kesehatan dan



70



kecerdasan bayi serta meningkatkan jalinan kasih sayang ibu dan anak. Keadaan yang menguntungkan dari ASI meliputi asam amino dan kandungan protein yang optimal untuk bayi normal. Asam lemak esensial dalam jumlah yang berlimpah tetapi tidak berlebihan, kandungan natrium yang relatif rendah tetapi adekuat, beban solut yang rendah dibandingkan dengan susu sapi, dan absorbsi yang sangat baik untuk zat besi, kalsium dan seng, yang menyediakan jumlah yang adekuat dari zat-zat nutrisi ini untuk bayi yang disusui ASI secara penuh selama 4-6 bulan.



84,85



ASI tidak saja mengandung makronutrien, vitamin, dan mineral tatapi juga faktor pertumbuhan, hormon, dan faktor protektif. Paling sedikit terdapat 100 komponen pada ASI, termasuk zat yang belum teridentifikasi dan belum jelas perannya. Sifat khas manusia adalah otak yang besar dan rumit, yang mengalami banyak perkembangan selama 2 tahun pertama. ASI menyediakan laktosa, sistein, kolestrol, dan tromboplastin yang diperlukan untuk sintesis jaringan system saraf pusat.84 Komponen ASI yang tidak kalah penting adalah melatonin. Melatonin disekresi pada malam hari pada orang dewasa tetapi tidak pada bayi. Melatonin memiliki efek efek relaksasi pada otot polos saluran pencernaan.84 Sebuah studi yang dilakukan Engler dkk86 mengungkapkan bahwa ASI, yang terdiri dari melatonin memiliki efek pada peningkatan kualitas tidur bayi dan dapat mengurangi kolik



71



infantil. Pada kelompok dengan pemberian ASI eksklusif memiliki waktu tidur malam hari yang lebih lama dibandingkan dengan kelompok yang diberikan susu formula.



7. Posisi tidur bayi Sebagian besar waktu bayi dihabiskan untuk tidur. Dalam sehari bayi dapat tidur sampai total 20 jam, yang terpecah dalam periode-periode tidur 20 menit hingga 4 jam. Sangat penting bagi orang tua untuk mengetahui pengaturan tidur untuk bayi. Umumnya, bayi belum dapat mengangkat kepala atau berbalik posisi sampai usia 6 bulan. Bayi dapat tidur telentang, menyamping, atau tengkurap.87 Studi yang dilakukan Ammari dkk,88 mengatakan bayi yang tidur dalam posisi tengkurap menunjukkan tingkat metabolisme yang lebih rendah daripada mereka yang tidur dalam posisi telentang. Walaupun produksi panas berkurang, suhu permukaan tubuh akan meningkat. Hal ini terjadi akibat proses pemindahan panas dari sentral ke perifer, yaitu vasodilatasi kulit yang menghasilkan penurunan gradien suhu sentral ke perifer dan peningkatan denyut jantung. Pada posisi tidur tengkurap, didapatkan peningkatan denyut jantung, frekuensi pernapasan, dan respiratory quotient (RQ). RQ merupakan rasio antara molekul C02 yang dikeluarkan selama respirasi dengan molekul O2 yang digunakan. Penurunan tingkat metabolisme akan menghasilkan peningkatan kandungan oksigen vena campuran dan



72



bayi akan mengalami hiperventilasi. Studi lain yang dilakukan Horne dkk,89 juga menyatakan hal serupa berkaitan sistem kardiorespirasi dan suhu tubuh. Pada 24 bayi cukup bulan juga diteliti mengenai hubungan posisi tidur tengkurap dengan gangguan tidur, dan didapatkan adanya hubungan yang signifikan diantara keduanya. Ambang batas kesadaran dari tidur REM dan NREM pada bayi usia < 3 bulan secara signifikan lebih tinggi dibandingkan bayi usia > 3 bulan. Penurunan dari respon terhadap rangsangan pada bayi dikaitkan dengan



faktor



risiko



terjadinya



sudden



infant



death



syndrome (SIDS).13,89 Posisi



tidur



tengkurap



pada



bayi



diketahui



berkaitan



dengan sudden infant death syndrome (SIDS). SIDS merupakan kematian bayi yang tidak diketahui penyebabnya setelah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, termasuk pemeriksaan tempat kejadian, autopsi, dan riwayat penyakit. Selain SIDS, kematian bayi yang berkaitan dengan tidur (sleep-related infant deaths) dapat disebabkan oleh kejadian terbekap, terperangkap, infeksi, penyakit metabolik, gangguan irama jantung, dan trauma.89 Berkaitan dengan SIDS dan meningkatnya kejadian sleeprelate



infant



deaths sejak



tahun



2005, American



Academy



of



Pediatrics pada tahun 2016 memperluas rekomendasi mengenai lingkungan tidur yang aman untuk bayi. Rekomendasi ini ditujukan untuk orang tua, pengawas bayi dan petugas kesehatan, yang 73



bertujuan mengurangi kejadian SIDS dan kejadian tidak diingingkan lain.89,90 Rekomendasi tidur bayi oleh American Academy of Pediatrics (AAP):90 1. Bayi diposisikan terlentang setiap kali tidur sampai usia 1 tahun. Tidur menyamping atau tengkurap tidak aman dan tidak dianjurkan. Posisi terlentang tidak meningkatkan risiko tersedak atau aspirasi karena bayi memiliki sistem perlindungan jalan napas. Bayi usia 1 tahun umumnya dapat berguling dari posisi tengkurap menjadi terlentang, sehingga pada usia ini bayi cukup aman tidur tengkurap. 2. Jangan gunakan alas tidur yang empuk atau lembut. Disarankan untuk menggunakan matras padat yang dibungkus oleh pelapis dengan ukuran pas. Bantal atau guling sebaiknya tidak digunakan sebagai pengganti alas tidur. Jangan letakkan barang – barang lunak di bawah bayi seperti boneka, kain, atau bantal. Bayi sebaiknya tidak dibiarkan tidur di ranjang dewasa karena terbekap atau terperangkap. 3. Bayi sebaiknya tidur di ruang yang sama dengan orang tua, namun di tempat tidur terpisah. 4. Jangan letakkan benda – benda lembut dan jangan gunakan sprei yang longgar pada tempat tidur bayi. Bantal, boneka, rajutan, selimut sebaiknya dijauhkan dari tempat tidur. Bantalan yang



74



ditempel di sekililing tempat tidur tidak terbukti mencegah trauma pada bayi dan tidak perlu digunakan. 5. Dot dapat digunakan saat menidurkan bayi. Hal ini diketahui dapat menurunkan risiko SIDS. Jika dot terlepas saat bayi tidur, dot tidak perlu dimasukkan kembali ke mulut bayi. Dot sebaiknya tidak dikalungkan di leher bayi karena meningkatkan risiko tercekik. 6. Pastikan suhu lingkungan tidur bayi tidak terlalu panas. Bayi sebaiknya menggunakan pakaian yang tidak terlalu tebal. Jika bayi tampak berkeringat, gelisah, serta panas saat disentuh, maka pakaian perlu diganti atau suhu ruangan perlu diturunkan. Bayi yang berada di lingkungan panas meningkatkan risiko SIDS.



Selain pengaturan tidur seperti di atas, terdapat beberapa faktor yang diketahui berperan dalam menurunkan risiko SIDS, seperti perawatan rutin ibu selama kehamilan, penghindaran asap rokok dan alkohol selama hamil, dan ASI eksklusif. Bayi disarankan untuk diletakkan pada posisi tengkurap saat bangun penuh dan diawasi (tummy time) untuk membantu proses perkembangan motorik dan mencegah bentuk kepala belakang yang mendatar.90



75



2.4



Kerangka Teori



Tidur adalah kebutuhan esensial bagi tiap individu terutama seorang bayi. Tidur mempunyai efek yang besar terhadap kesehatan mental, emosi, fisik, dan sistem imunitas tubuh. Jika jumlah waktu yang dibutuhkan untuk tidur tidak mencukupi, maka dapat terjadi gangguan tidur. Sampai saat ini, masih banyak bayi-bayi yang tidak memiliki kualitas maupun kuantitas tidur yang baik. Pola tidur yang buruk berdampak negatif terhadap mood dan perilaku bahkan dapat bermanifestasi sebagai gejala psikiatrik. Dampak gangguan tidur pada bayi di antaranya adalah gangguan pertumbuhan, gangguan kardiovaskular, fungsi kognitif dan perilaku sehari-hari. Gangguan tidur pada bayi dipengaruhi beberapa faktor, baik internal dan eksternal. Faktor internal yang dapat mempengaruhi tidur pada anak adalah karakteristik anak, usia, jenis kelamin, kondisi medis dan riwayat perinatal. Karakterisitik anak dapat mempengaruhi kualitas dan kuantitas tidur yang baik. Temperamen bayi sangat berdampak pada tidur bayi. Bayi dengan perilaku rewel, mudah terganggu oleh perubahan lingkungan, banyak/ sering menangis cenderung mengalami gangguan tidur. Usia berkaitan dengan pola tidur seorang anak. Bayi baru lahir menghabiskan 64% waktunya untuk tidur dan menunjukkan pola tidur yang polifasik dimana terdiri dari beberapa tidur singkat. Dengan bertambahnya



usia, periode



berangsur-angsur



menjadi



seorang anak memasuki fase lebih



76



pendek.



Beberapa



studi



tidur juga



menunjukkan hubungan antara jenis kelamin dan gangguan tidur dibandingkan dengan gangguan tidur pada anak. Gangguan tidur juga terjadi pada anak dengan kondisi medis seperti epilepsi, regurgitasi lambung (GERD), alergi susu sapi atau kolik. Faktor internal lain yang berperan adalah riwayat perinatal. Anak dengan riwayat lahir prematur menunjukkan lebih banyak mengalami transisi antara periode tidur bangun daripada bayi lahir cukup bulan. Faktor eksternal yang mempengaruhi tidur antara lain pola asuh, penggunaan media elektronik oleh orang tua, status pekerjaan ibu, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan, tidak memberikan ASI dan posisi tidur bayi. Pola asuh merupakan interaksi antara anak dengan orangtua yang meliputi pemenuhan kebutuhan fisik, kebutuhan psikologis, dan normanorma di masyarakat. Pola asuh orang tua dapat menghambat tercapainya kualitas dan kuantitas tidur yang adekuat. Ibu yang memiliki karakter mudah cemas, overprotektif, depresi dan selalu merasa tidak aman akan memiliki anak dengan masalah gangguan tidur. Penggunaan media elektronik oleh orang tua juga berhubungan dengan gangguan tidur. Hal ini dipengaruhi oleh produksi melatonin. Produksi melatonin meningkat pada malam hari sebagai respons terhadap penurunan tingkat cahaya. Paparan layar dari media elektronik dapat menghambat produksi melatonin. Cahaya yang dihasilkan oleh perangkat media elektronik berupa cahaya biru dengan panjang gelombang pendek dengan puncak pada 452 nm dapat menurunkan aktivitas gelombang delta dan theta pada



77



elektroensefalografi. Faktor pekerjaan ibu berkaitan dengan gangguan tidur pada anak. Ibu yang bekerja cenderung mudah lelah dan meningkatkan risiko stres, kecemasan, dan depresi sehingga berakibat gangguan tidur pada anak. Status sosial ekonomi yang rendah terkait dengan keterbatasan signifikan dalam kualitas hidup keluarga yang mencakup berbagai bidang, seperti status nutrisi, kesehatan, hingga pendidikan. Anak - anak yang berasal dari keluarga berpenghasilan rendah dikatakan memiliki gangguan pernapasan pada saat tidur yang lebih tinggi, waktu tidur yang lebih singkat, kualitas tidur yang lebih buruk, dan terdapat peningkatan waktu tidur siang pada akhir pekan. Tingkat pendidikan ibu akan berkorelasi dengan bagaimana cara mereka mengasuh anak. Sementara itu pengasuhan anak berhubungan erat dengan perkembangan anak. Faktor eksternal yang juga berperan terhadap gangguan tidur pada anak adalah ASI. Salah satu komponen ASI adalah melatonin. Melatonin memiliki efek relaksasi pada otot polos saluran pencernaan. Melatonin memiliki efek pada peningkatan kualitas tidur dan mengurangi kolik infantil. Bayi dengan ASI eksklusif terbukti memiliki waktu tidur malam hari yang lebih lama dibandingkan dengan kelompok yang diberikan susu formula.



78



Gambar 7. Kerangka teori. Penilaian secara subjektif dan objektif yang akurat tentang gangguan tidur dan perilaku yang terkait memiliki aplikasi praktis dalam penelitian dan perawatan klinis, karena sifatnya multidimensi banyak alat ukur yang digunakan dalam penilaian tidur. Secara objektif pengukuran tidur dapat dilakukan dengan menggunakan polysomnography (PSG) dan Wrist actigraph; PSG didasarkan pada rekaman EEG, sedangkan Wrist actigraph menggunakan informasi aktifitas motorik. Untuk menilai kualitas dan kuantitas tidur secara subjektif, dapat digunakan kuesioner atau wawancara. Dalam studi epidemiologi, hal ini sering menjadi satu-satunya alternatif. Kuesioner mudah untuk digunakan dan dianalisis, tetapi ini sekaligus merupakan kelemahan dari kuesioner, dimana ditandai oleh 79



validitas yang buruk. Perkiraan tidur secara subyektif dapat dianggap kurang akurat dan tidak spesifik untuk tujuan penelitian, dibandingkan dengan metode obyektif. Masalah ini dapat diatasi dengan penggunaan kuesioner yang telah distandarisasi. Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ) adalah suatu kuesioner singkat yang memiliki keunggulan dibandingkan beberapa metode pemeriksaan subjektif lainnya yaitu dapat menilai suatu gangguan tidur secara multidimensional. Metode ini dapat digunakan untuk menentukan gangguan tidur pada bayi dengan umur 0 - 3 tahun.



2.5 Kerangka Konseptual Jatuh tertidur bagi bayi merupakan suatu proses yang sulit, disebabkan oleh terhentinya aktivitas harian dan kontak sosial, juga kaitannya dengan situasi gelap yang sering dihubungkan dengan hal-hal yang menakutkan. Komponen lain menyangkut proses tidur pada bayi yaitu lingkungan yang aman dan nyaman. Terdapat faktor - faktor yang mempengaruhi gangguan tidur pada bayi, antara lain penggunaan media elektronik oleh orang tua, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan ibu, pola pemberian asi, dan posisi tidur bayi. Gangguan tidur dapat dijabarkan dengan konsep keterlibatan satu atau lebih mekanisme dasar, yaitu durasi tidur yang inadekuat sesuai usianya (kuantitas tidur yang insufisien), gangguan dan fragmentasi tidur



80



(kualitas tidur yang buruk), atau ketidaksesuaian waktu periode tidur (seperti pada gangguan irama sirkadian). Variabel Bebas



Variabel Tergantung



1. Status sosial ekonomi 2. Tingkat pendidikan ibu 3. Posisi tidur bayi



Gangguan tidur



4. Penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum tidur 5. Pola pemberian ASI 6. Gambar 8. Kerangka Konseptual. Gangguan tidur yang terjadi pada bayi dapat mempengaruhi perkembangan bayi tersebut. Untuk menentukan seorang bayi menderita gangguan tidur dapat melalui proses pengukuran melalui pemeriksaan objektif yaitu wristactigraph maupun pemeriksaan subjektif berupa Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ).



81



BAB III METODOLOGI PENELITIAN



3.1. Rancangan Penelitian Metode penelitian ini adalah observasional analitik, dengan desain cross sectional.



3.2. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian akan dilakukan pada 4 Puskesmas di Kota Manado yang dipilih secara random sederhana dari 13 Puskesmas di Kota Manado meliputi Puskesmas Minanga, Sario, Teling atas, dan Wawonasa. Waktu penelitian akan dilakukan dari pengajuan usulan penelitian sampai menyelesaikan tesis dalam 5 bulan sejak bulan Juli - Desember 2018.



3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1. Populasi Penelitian Populasi penelitian ini adalah bayi usia 3-6 bulan.



3.3.2. Sampel Penelitian Sampel penelitian diambil berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi di bawah ini:



82



3.3.2.1. Kriteria Inklusi 1.



Bayi usia 3 – 6 bulan.



2.



Bayi sehat.



3.



Orangtua bersedia dan setuju untuk ikut serta dalam penelitian.



3.3.2.2. Kriteria Eksklusi 1. Bayi dengan riwayat berat lahir rendah. 2. Bayi dengan riwayat lahir kurang bulan. 3. Bayi dengan status gizi lebih, kurang, dan buruk.



3.3.3. Besar Sampel Besar sampel dihitung berdasarkan formula „rule of thumb‟, yaitu jumlah subjek yang direkomendasikan adalah 20 subjek dikali dengan banyaknya jumlah variabel bebas yang akan diteliti. Untuk mengantisipasi adanya sampel yang drop out, maka besar sampel yang dibutuhkan adalah: n n’ =



100 =



(1-f)



= 112 subjek (1-0,1)



83



3.3.4. Cara Pengambilan Sampel Sampel diambil dengan cara two step random sampling, yaitu dengan melakukan random Puskesmas di Kota Manado, kemudian dari bayi usia 3-6 bulan di 4 Puskesmas tersebut akan dilakukan random secara proporsional untuk mendapatkan 112 sampel. Tabel 6. Distribusi Sampel berdasarkan Puskesmas. No.



Puskesmas



1



Minanga



2



Sario



3



Teling atas



4



Wawonasa



Total



Umur



Keterwakilan



3 - 6 bulan



Sampel



105/588 x 112



20



205/588 x 112



39



168/588 x 112



32



110/588 x 112



21



588



112



3.4. Kelayakan Etik Penelitian ini akan dilaksankan dibawah persetujuan Komite Etik RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado dan persetujuan setelah penjelasan (informed



consent)



pada



orangtua



dilakukan



sebelum



pemeriksaan fisik dan pengisian BISQ.



3.5. Variabel Penelitian Yang menjadi variabel penelitian ini adalah sebagai berikut:



84



melalukan



1. Variabel bebas



:



faktor



status



sosial



ekonomi,



tingkat



pendidikan ibu, posisi tidur bayi, penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum tidur, dan pola pemberian ASI. 2. Variabel tergantung : gangguan tidur.



3.6. Definisi Operasional Beberapa istilah yang ada dalam penelitian ini didefinisikan sebagai berikut: 1. Gangguan tidur adalah bila ditemukan satu atau lebih keadaan seperti, lama tidur malam (mulai pukul 19:00 sampai pukul 07:00) kurang dari 9 jam, terbangun pada malam hari (mulai pukul 22:00 sampai pukul 06:00) lebih dari 3 kali dan lama terbangun lebih dari 1 jam pada malam hari.21 Dalam penelitian ini, gangguan tidur ditentukan berdasarkan BISQ. 2. Umur bayi adalah dihitung berdasarkan tanggal kelahiran pada saat penelitian atau pemeriksaan yang dinyatakan dalam tanggal, bulan, dan tahun. Perhitungan umur bayi berdasarkan bulan. Rentang umur yang termasuk dalam penelitian ini 3 bulan– 5 bulan 30 hari. 3. Bayi sehat adalah seorang bayi yang dalam kondisi sehat, yang terbebas



dari



penyakit



sehingga



dapat



melakukan



segala



aktivitasnya tanpa hambatan fisik.91 Dalam penelitian ini, kondisi kesehatan bayi akan ditentukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.



85



4. Bayi berat lahir rendah adalah berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi.91 Riwayat bayi berat lahir rendah dalam penelitian ini diperoleh dari anamnesis. 5. Bayi kurang bulan adalah bayi yang lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu.91 Riwayat bayi lahir kurang bulan dalam penelitian ini diperoleh dari anamnesis. 6. Status gizi adalah status kesehatan yang dihasilkan oleh keseimbangan antara kebutuhan dan masukan zat gizi. Status gizi pada penelitian ini dikelompokkan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang standar antropometri penilaian



status



gizi



tahun



2011,



bahwa



menurut



kurva



pertumbuhan WHO 2006 (Z-score), dikatakan gizi lebih apabila (zscore >+2SD), gizi baik (z-score +2 sampai -2SD), gizi kurang (zscore -2 sampai -3SD), dan gizi buruk (z-score 0 – 0,25



: Korelasi sangat lemah



 >0,25 – 0,5



: Korelasi cukup



 >0,5 – 0,75



: Korelasi kuat



 >0,75 – 0,99



: Korelasi sangat kuat



 1



: Korelasi sempurna



Untuk kemaknaan dalam penelitian ini, nilai signifikan yang digunakan



adalah



p