Daftar Isian Aplikasi eHDW [PDF]

Citation preview

ISIAN DATA APLIKASI eHDW DESA….....................KECAMA KABUPATEN LOMBOK BARAT TAHUN 2020 I DUSUN No



Jumlah Jiwa:



Nama Dusun:



1 2 3 4 5



II POSKESDES/POLINDES



Nama Polindes/Poskesdes



Nama Bides



Layanan yang tersed Tagging No telp lokasi Distribusi Pemer Bides (gunaka Pemeriksaa TTD utk iksaan n HP) n kehamilan ibu hamil nifas



III PAUD A. LEMBAGA PAUD Siapa pemilik bangunan tersebut



Status bangunan PAUD No



Nama PAUD



Milik sendiri



Milik Rumah Pemerin pribadi/p tah enduduk



Sewa



Village (desa)



Private State (yayasan/ (neger pribadi) i)



1 2 3 4 5



B. GURU PAUD Jenis kelamin No



Nama PAUD



Nama guru



Tingkat sertifikat diklat berjenjang yang dimiliki oleh guru PAUD



No



Nama PAUD



Nama guru Lk



P



Advan Intermedi ced Basic (dasar) ate (Mahir (lanjut) )



1 2 3 4 5



IV



AIR BERSIH DAN SANITASI A KPSPAM Memiliki pengurus aktif No



Nama komite ya



B



tidak



Mengumpulkan tarif Mengumpul Ya, ada Ya, tarif kan iuran meter rata saat ada kerusakan



Dusun yang dijangkau lay KPSPAM (sebutkan dusu Tidak



STBM



No



1 2 3 4 5



Nama Dusun



Apakah sudah ada target stop Apakah kader sudah buang air besar sembarangan melaksanakah (ODF) pemicuan?



Apakah sudah ada target stop buang air besar sembarangan (ODF)



Sudah ada Sudah Tidak ada target stop BABS target stop BABS



Sudah stop BABS



Ya



Tidak



Sudah ada target stop BABS



V POSYANDU (SEJUMLAH POSYANDU YANG ADA DI DESA) Memiliki bangunan permanen No



Nama Posyandu Ya



Tidak



Tanggal lahir



No telpon ibu hamil



Level posyandu



Tagging lokasi (gunakan Pratama HP)



Madya



Purnama Mandiri



1 2 3 4 5



VI PENERIMA MANFAAT A. IBU HAMIL



No



Nama



Nama suami



Dusun



RW



RT



Di posyandu mana ibu hamil tsb terdaftar



B. IBU NIFAS



No



1



Nama



Tanggal No telpon Nama lahir ibu hamil suami Dusun mana ibu nifas Tgl tersebut persalinan terdaftar



RW



RT



2 3 4 5



C. ANAK 0-2 TH



No



Jenis Nama Lengkap Anak Tgl lahir kelamin (L/P)



Nama Nama No telp ibunya ayahnya orang tua



Nama Kepala No KK anak Keluarga



Nama Nama No telp ibunya ayahnya orang tua



Nama No KK Kepala Keluarga anak



1 2 3 4 5



D. ANAK 2-6 TH No 1 2 3 4 5



Jenis Nama Lengkap Anak Tgl lahir kelamin (L/P)



...................KECAMATAN…................. OMBOK BARAT N 2020



Layanan yang tersedia di Polindes/Poskesdes Imunisasi



Penimbanga Pengukuran Kelas n Berat panjang/ting nutrisi/giz Layanan Kelas ibu KB hamil badan gi badan i



Jenis layanan yang terdapat di PAUD Jumlah jumlah anak anak 2-6 Jumlah Nomor Tagging 0-2 tahun Kelas guru yang tahun Kelas registrasi lokasi yang yang pengasuh PAUD terdapat PAUD (gunakan HP) terlayani di untuk terlayani an anak di PAUD PAUD di PAUD 0-2 tahun anak 2-6 tahun



diklat berjenjang yang eh guru PAUD



Yang mendanai pelatihan untuk memperoleh sertifikasi tersebut? Tahun sertifikasi



No training



Tahun sertifikasi



Pembiaya Dana Biaya sendiri an oleh pemerint desa ah



Dusun yang dijangkau layanan KPSPAM (sebutkan dusunnya)



kah sudah ada target op buang air besar mbarangan (ODF)



Tidak ada target



Apakah kader sudah melaksanakah pemicuan?



Ya



Tidak



CSR



NGO



Lainnya



andu



Layanan yang ada di posyandu Pengukur Distribusi Penimban an Kelas Pemeriksaan Pemeriks Tidak tahu TTD utk ibu Imunisasi gan Berat panjang/ti Kelas gizi pengasuh kehamilan aan nifas hamil badan nggi an badan



Di posyandu mana ibu hamil Nama Kepala Keluarga tsb terdaftar



Di posyandu mana ibu Nama Kepala Keluarga nifas tsb terdaftar



No KK



NIK ibu hamil



Usia kehamila Tanggal pertama n (dalam Kapan hari periksa minggu) ketika perkiraan kehamila pertama lahir n kali periksa



Status risik



Tidak resiko tinggi



Kehamila n terlalu muda



Status risiko ibu: No KK



NIK ibu nifas



Tidak resiko tinggi



Jarak Kehamila Kehamila kehamila Kekurang n terlalu n terlalu n terlalu an energi muda tua kronis dekat



No NIK anak



Dusun mana anak tersebut tinggal



RW



RT



Terdaftar Terdaftar Apakah anak lahir dengan BBLR di di PAUD posyandu mana mana Ya



No NIK anak



Dusun mana anak tersebut tinggal



RW



RT



Terdaftar Terdaftar di di PAUD posyandu mana mana



Tidak



Tidak Tahu



osyandu



Konseling Kelas ibu gizi hamil



Kelas balita



Nama dusun Jumlah yang Pemberia kader Pemberia dilayani n kapsul n PMT posyandu vitamil A



Jumlah Jumlah Jumlah anak usia anak usia sasaran: 0-2 tahun 2-6 tahun



Status risiko ibu: Jarak Kehamila Kekurang kehamila n terlalu an energi Anemia n terlalu kronis tua dekat



Apakah ibu melahirkan hidup



ibu:



Anemia



Tidak tahu



Ya



Tidak



Tidak tahu



Apakah anak lahir hidup Ya



Tidak



Di mana ibu nifas melahirkan Di Di rumah Di rumah Poskesde Di dengan dengan s/Polinde Puskesma bidan dukun s s



Apakah anak lahir dengan Berapa panjang rendah (kurang dr 48 panjang cm) lahir anak (cm) Ya



Tidak



Tidak Tahu



Alat yang tersedia di posyandu: Microtois Alat ukur Jumlah Alat ukur e (alat Tikar ibu hamil Timbanga Timbanga panjang panjang ukur yang lain pertumbu n n injak kemende tinggi (dari han s badan di kayu) dinding)



ifas melahirkan



Di RS



Nama yang membant u Lainnya persalina n



Dacin



Tidak ada alat