![Daftar Simak SLF Gedung Eks [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/daftar-simak-slf-gedung-eks.jpg)
13 0 137 KB
DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING) Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
I PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG I.1 Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung 1. Fungsi Bangunan Gedung Pengamatan Visual
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai
Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil..... Hasil.....
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu....
2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung Sampel Ruang Dalam Ke ..... 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 dst
Pengamatan Visual Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : .....
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu....
3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung Sampel Ruang Luar Ke - ..... 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 dst
Pengamatan Visual Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : .....
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu....
I.2 Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung 1. Luas Lantai Dasar Bangunan Pengukuran Kondisi Faktual
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
Hasil: .....m²
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
2. Luas Total Lantai Bangunan Pengukuran Kondisi Faktual Hasil: .....m²
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
Keterangan
3. Jumlah Lantai Bangunan Pengukuran Kondisi Faktual
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
Hasil: .....Lantai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
4. Ketinggian Bangunan Pengukuran Kondisi Faktual
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
Hasil: .....Meter
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
5. Luas Daerah Hijau Dalam Persil Pengukuran Kondisi Faktual
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
Hasil: .....m²
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
6. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi Komponen
Pengukuran
Jarak Sempadan Jalan
Hasil: .....m²
Jarak Sempadan Sungai Jarak Sempadan Pantai Jarak Sempadan Danau
Hasil: .....m² Hasil: .....m² Hasil: .....m²
Jarak Sempadan Rel Kereta Api
Hasil: .....m²
Jarak Sempadan Jalur Tegangan Tinggi
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
Keterangan
Hasil: .....m²
7. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil Komponen Jarak Bangunan dengan Batas Kiri Jarak Bangunan dengan Batas Kanan Jarak Bangunan dengan Batas Belakang Jarak Bangunan dengan Batas Kanan Jarak Bangunan dengan Batas Belakang
Pengukuran
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
Keterangan
Hasil: .....m Hasil: .....m Hasil: .....m Hasil: .....m Hasil: .....m
8. Jarak Antara Bangunan Komponen
Pengukuran
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: .....m Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: .....m Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: .....m I.3 Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung 1. Bentuk Bangunan Gedung Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
2. Bentuk Denah Bangunan Gedung Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai 3. Tampak Bangunan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
Keterangan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
5. Profil, Detail, dan Materi Bangunan Sampel Ke- ... 1 2 3 4 5 6 7
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
6. Batas Fisik Atau Pagar Perkarangan Sampel Ke- ... 1 2 3 4 5
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
7. Kulit Atau Selubung Banguan Sampel Ke- ... 1 2 3 4 5 6
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang
I.4 Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung 1. Kebutuhan Ruang Utama Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai 2. Bidang-Bidang Dinding
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
Sampel Ke- ... 1 2 3 4 5 6
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
3. Dinding-Dinding Penyekat Sampel Ke- ... 1 2 3 4 5 6
Pengamatan Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
4. Pintu/Jendela Sampel Ke- ... 1 2 3 dst
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
5. Tinggi Ruang Sampel: .....,
Pengukuran
1 2
Hasil: .....meter Hasil: .....meter
3 4
Hasil: .....meter Hasil: .....meter
5
Hasil: .....meter
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai □ Sesuai □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu.... □ Tidak Sesuai, yaitu....
Keterangan
6. Ruang Lantai Dasar Pengukuran Hasil: .....meter
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
7. Ruang Rongga Atap Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
8. Penutup Lantai
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
Keterangan
Sampel Ke- ... 1 2 3 4 5
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
9. Penutup Langit-Langit Sampel Ke- ... 1 2 3 4
5
6
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
I.5 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dengan Lingkungan 1. Tinggi (Peil) Pekarangan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengukuran Hasil: .....meter
□ Sesuai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
2. Ruang Terbuka Hijau Perkarangan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengukuran Hasil: .....m²
□ Sesuai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengamatan Visual Hasil: .....meter
□ Sesuai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
4. Daerah Hijau Bangunan Pengukuran Hasil: .....m²
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
5. Tata Tanaman Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
Keterangan
□ Tidak Sesuai, yaitu....
6. Tata Perkeras Perkarangan Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
Keterangan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
7. Sirkulasi Manusia dan Kenderaan Sampel Ke- ... Sirkulasi Manusia Sirkulasi Kenderaan
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
8. Perabot Lansekap (Landscape Furniture) Sampel Ke- ... 1 2 3 4 5 6
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
9. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung Sampel Ke- ... 1 2 3 4 5 6
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang □ Tidak Rusak □ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat □ Rusak Ringan □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu....
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING) Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
II PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN II.1 Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung 1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati) Sampel Ke-... 1
2
3
4
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pengukuran
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Penggunaan Peralatan NonDestruktif
Pengujian Kekuatan dan Material (Apabila Diperlukan)
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
2. Kolom Sampel Ke-... 1
2
3
4
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pengukuran
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Penggunaan Peralatan NonDestruktif
Pengujian Kekuatan dan Material (Apabila Diperlukan)
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
3. Balok Lantai Sampel Ke-...
dst
4. Pelat Lantai
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan 1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pengukuran
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Penggunaan Peralatan NonDestruktif
Pengujian Kekuatan dan Material (Apabila Diperlukan)
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
dst
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pengukuran
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Penggunaan Peralatan NonDestruktif
Pengujian Kekuatan dan Material (Apabila Diperlukan)
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
5. Rangka Atap Sampel Ke-...
dst
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan 1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pengukuran
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Penggunaan Peralatan NonDestruktif
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Dimensi : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Hasil : .....
II.2 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir 1. Sistem Kepala Penangkal Petir
Sampel Ke-...
dst
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
2. Sistem Hantaran Penangkal Petir
Pengujian Kekuatan dan Material (Apabila Diperlukan)
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Keterangan
Sampel Ke-...
dst
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Keterangan
3. Sistem Pembumian
Sampel Ke-...
dst
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Keterangan
II.3 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik 1. Sumber Listrik
Sampel Ke-...
dst
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Keterangan
2. Panel Listrik
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
dst
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Keterangan
3. Instalasi Listrik
Sampel Ke-...
dst
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Keterangan
4. Sistem Pembumian
Sampel Ke-...
dst
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Keterangan
II.4 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak 1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak Ketersediaan □ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi
Kondisi □ Tidak Berfungsi
Keterangan
2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak Ketersediaan □ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi
Kondisi □ Tidak Berfungsi
Keterangan
3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak Ketersediaan □ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi
Kondisi □ Tidak Berfungsi
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING) Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
III PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN III.1 Pemeriksaan Sistem Penghawaan 1. Ventilasi Alami
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
2. Ventilasi Mekanik
Sampel Ke-...
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
1 □ Tidak Rusak
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ Sesuai
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
Hasil : .....
□ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
III.2 Pemeriksaan Sistem Pencahayaan 1. Sistem Pencahayaan Alami
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai
Hasil : .....
□ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
2. Sistem Pencahayaan Buatan
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
III.3 Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum
1. Sumber Air Bersih/Minum
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
3. Kualitas Air Bersih/Minum Sampel Ke-...
Pemeriksaan Visual Terhadap Kondisi Kualitas
1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
□ □ □ □ □ □ □
Tidak Baik, yaitu..... Tidak Baik, yaitu..... Tidak Baik, yaitu..... Tidak Baik, yaitu..... Tidak Baik, yaitu..... Tidak Baik, yaitu..... Tidak Baik, yaitu.....
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan) Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : ..... Hasil : .....
III.4 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water) 1. Peralatan Saniter
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai
Hasil : .....
□ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
2. Instalasi Inlet/Outlite
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai
Hasil : .....
□ □ □ 6□ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
3. Sistem Jaringan Pembuangan
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
4. Sistem Penampungan dan Pengolahan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
III.5 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah 1. Penampungan Sementara Dalam Persil
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
III.6 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water) 1. Sistem Penangkapan Air Hujan, Termasuk TalangPersil
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ □ 6□ □ □ □
Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak dan Drainse Dalam Persil
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Persiapan dan/Atau Pembuangan Air Hujan
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Sampel Ke-...
1□ □ □ □ 2□ □ □ □ 3□ □ □ □ 4□ □ □ □ 5□ □ □ □ 6□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Hasil : .....
III.7 Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung 1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun Pengukuran Menggunakan Peralatan □ Tidak Ada □ Ada, yaitu..... 2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau dan Pantulan Pengukuran Menggunakan Peralatan □ Tidak Ada □ Ada, yaitu.....
H ADA (EKSISTING)
n Gedung
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING) Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
IV. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN IV.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung 1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Ke-.....
1 Hasil : ..... Orang 2 Hasil : ..... Orang 3 Hasil : ..... Orang 4 Hasil : ..... Orang 5 Hasil : ..... Orang 6 Hasil : ..... Orang 7 Hasil : ..... Orang 8 Hasil : ..... Orang 9 Hasil : ..... Orang 10 Hasil : ..... Orang
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
IV.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang 1. Temperatur Ruang Sampel Pengukuran Ruang Menggunakan Peralatan Ke-..... 1 Hasil : .....°C 2 Hasil : .....°C 3 Hasil : .....°C 4 Hasil : .....°C 5 Hasil : .....°C 6 Hasil : .....°C 7 Hasil : .....°C 8 Hasil : .....°C 9 Hasil : .....°C 10 Hasil : .....°C 11 Hasil : .....°C 12 Hasil : .....°C 2. Kelembaban Ruang
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Sesuai, yaitu ..... Tidak Sesuai, yaitu ..... Tidak Sesuai, yaitu ..... Tidak Sesuai, yaitu ..... Tidak Sesuai, yaitu ..... Tidak Sesuai, yaitu ..... Tidak Sesuai, yaitu ..... Tidak Sesuai, yaitu ..... Tidak Sesuai, yaitu ..... Tidak Sesuai, yaitu .....
Sampel Pengukuran Ruang Menggunakan Peralatan Ke-..... 1 Hasil : .....% 2 Hasil : .....% 3 Hasil : .....% 4 Hasil : .....% 5 Hasil : .....% 6 Hasil : .....% 7 Hasil : .....% 8 Hasil : .....% 9 Hasil : .....% 10 Hasil : .....% 11 Hasil : .....% 12 Hasil : .....% IV.3. Pemeriksaan Pandangan dari dan ke Dalam Bangunan Gedung 1. Pandangan Dari Dalam Ruang Ke Luar Bangunan Sampel Ruang Ke-..... 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□
Pengamatan Visual Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu
□ □ □ □ □ □ □ □
Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu .....
2. Pandangan dari Luar Bangunan Sampel Ruang Ke-..... 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□
Pengamatan Visual Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu Tidak Menunggu
□ □ □ □ □ □ □ □
Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu ..... Menunggu, yaitu .....
G SUDAH ADA (EKSISTING)
an Gedung
Keterangan
DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING) Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
V. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN V.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antar ruang/Antarbangunan 1. Kondisi Bukaan Pintu Pemeriksaan Kesesuaian Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan Sampel Pengukuran Dimensi Terhadap Rencana Teknis, Gambar Ke-..... dan Arah Bukaan Kerusakan Terbangun, dan Persyaratan Teknis 1 Dimensi : ..... Arah Bukaan: ..... 2 Dimensi : ..... Arah Bukaan: ..... 3 Dimensi : ..... Arah Bukaan: ..... 4 Dimensi : ..... Arah Bukaan: ..... 4 Dimensi : ..... Arah Bukaan: ..... 5 Dimensi : ..... Arah Bukaan: ..... 6 Dimensi : ..... Arah Bukaan: ..... 7 Dimensi : ..... Arah Bukaan: ..... 8 Dimensi : .....
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Arah Bukaan: .....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
V.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar lantai 1. Tangga
Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : .....
2 Dimensi : .....
3 Dimensi : .....
4 Dimensi : .....
5 Dimensi : .....
6 Dimensi : .....
7 Dimensi : .....
Pemeriksaan Kesesuaian Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan Terhadap Rencana Teknis, Gambar Kerusakan Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
V.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung 1. Toilet
Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : .....
2 Dimensi : .....
3 Dimensi : .....
4 Dimensi : .....
5 Dimensi : .....
6 Dimensi : .....
Pemeriksaan Kesesuaian Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan Terhadap Rencana Teknis, Gambar Kerusakan Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
2. Fasilitas Parkir
Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : ..... 2 Dimensi : ..... 3 Dimensi : ..... 4 Dimensi : .....
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang
□ □ □ □ □ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat
5 Dimensi : ..... 6 Dimensi : .....
□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang
□ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat
3. Ruang Ibadah Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : ..... 2 Dimensi : ..... 3 Dimensi : ..... 4 Dimensi : .....
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang
□ □ □ □ □ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat
4. Ruang Laktasi
Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : ..... 2 Dimensi : ..... 3 Dimensi : ..... 4 Dimensi : .....
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
□ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang
□ □ □ □ □ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat
5. Ruang Ganti
Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : ..... 2 Dimensi : .....
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang
□ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat
3 Dimensi : ..... 4 Dimensi : .....
□ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang
□ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat
6. Tempat Sampah Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : ..... 2 Dimensi : ..... 3 Dimensi : ..... 4 Dimensi : ..... 5 Dimensi : ..... 6 Dimensi : .....
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang Tidak Rusak Rusak Sedang
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Ringan Rusak Berat
7. Sistem Komunikasi
Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : .....
2 Dimensi : .....
3 Dimensi : .....
4 Dimensi : .....
Pemeriksaan Kesesuaian Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan Terhadap Rencana Teknis, Gambar Kerusakan Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
5 Dimensi : .....
6 Dimensi : .....
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
8. Sistem informasi
Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : .....
2 Dimensi : .....
3 Dimensi : .....
4 Dimensi : .....
5 Dimensi : .....
6 Dimensi : .....
9. Kelengkapan Lainnya
Pemeriksaan Kesesuaian Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan Terhadap Rencana Teknis, Gambar Kerusakan Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Sampel Ke-.....
Pengukuran
1 Dimensi : .....
2 Dimensi : .....
3 Dimensi : .....
4 Dimensi : .....
5 Dimensi : .....
6 Dimensi : .....
Pemeriksaan Kesesuaian Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan Terhadap Rencana Teknis, Gambar Kerusakan Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Rusak Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
N GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING)
t Laik Fungsi Bangunan Gedung
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Keterangan
Keterangan
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
Keterangan
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Keterangan Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □ □ □ □ □
Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu .....
□ □ □ □
Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu .....
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Keterangan Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □ □ □ □ □
Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu .....
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Keterangan Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □ □ □ □ □
Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu .....
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Keterangan Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □
Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu .....
□ □ □ □
Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu .....
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana Teknis, Keterangan Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu ..... Sesuai Tidak Sesuai, yaitu .....
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Keterangan
Hasil : .....
Hasil : .....
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Keterangan
Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Hasil : .....
Keterangan
