Daftar Tilik Skrining Resep [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR) Nomor Kode Resep/Skrining



:



01



Tanggal



Skrining 1 (Asal-usul Resep) Dari Dokter Alamat dokter SIP Dokter



: : :



dr. Riko Yuniandri Klinik Mata Cimanggis Medika 146.1/0893/SDK/II/2017



4. 5.



Td tgn/Paraf dokter Tanggal penulisan



:



................................... 22 / 10 / 2016



√ √ √ √ √



Keputusan Apoteker



Valid Valid, clear Valid Masih berlaku Valid Valid



Invalid Invalid Invalid



Meragukan Meragukan Meragukan Kadaluwarsa



√



Invalid Invalid



Lolos



Meragukan Meragukan



Tolak



Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Nama Pasien Umur Pasien Jenis kelamin Berat Badan (tuliskan) Tinggi Badan (tuliskan) 11. Alamat Jelas (tuliskan)



22 / 10 / 2016



Fakta



1. 2. 3.



6. 7. 8. 9. 10.



:



Fakta



: : : : :



Tn Antonius 29 thn Laki-laki ................................... ...................................



:



Jl. Pongtiku



√ √ √



√



Keputusan Apoteker



Valid Valid OKE Valid Valid



√ √



Invalid Invalid



Meragukan Meragukan



Invalid Invalid



Meragukan Meragukan



Lolos



Tolak



Skrining 3 (Obat-obat yang diminta) 12. Nama dagang



Btk. Sediaan Kapsul Suspensi Tablet Tablet



Nama Generik Omeprasole 20 mg



Polysilane susp Ciprofloxacin 500 mg tab Paracetamol 500 mg



Sanmol 500 mg tab



Kekuatan



Dosis



Jumlah



20 mg



1 dd 1 3 dd 1 c 2 dd 1 3 dd 1



10 1 10 10



500 mg 500 mg



Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) 13. 14. 15. 16.



Permintaan Cara Pakai Obat Permintaan Aturan Pakai Obat Permintaan Cara penyiapan Obat Informasi khusus/lainnya



Dosis Terapi



Fakta Permintaan Ada Ada Ada √ Ada, sebutkan



Tidak Ada



Ketepatan waktu minum antibiotik dan penjelasan cara minum sanmol dan omeprasole.



Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4 17. 18. 19. 20. 21.



√ √ √ √ √



Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Kesesuaian antara potensi dan dosis Inkompatibilitas Cara Pakai Obat Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian



Sikap Apoteker



Sesuai Sesuai Kompatibel Benar Benar



Tidak sesuai Tidak sesuai Inkompatibel Tidak benar Tidak benar



Hasil komunikasi



22. Konfirmasi ke dokter 23. Komunikasi ke pasien



Keputusan Apoteker



√ √



Ya, Perlu Ya, perlu



Kepatuhan pasien selama terapi



Lanjut



Ditunda



Ditolak



Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya 24. 25. 26. 27. 28.



Adanya riwayat alergi pada pasien Reaksi atas efek samping penggunaan Interaksi antar komponen obat Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Hal-hal khusus terhadap pasien



√ √



Tidak ada



Sikap Apoteker



Catatan Tambahan



√ √ √



Tidak ada Tdk Ada / Tdk Pernah Tdk ada masalah Tidak sesuai



Hasil komunikasi



29. Konfirmasi ke dokter 30. Komunikasi ke pasien



Keputusan Apoteker



Ada Ada / Pernah Ada masalah Sesuai Ada, sebutkan



√ √



Ya, Perlu Ya, perlu



Lanjut



Selang waktu pemberian obat, serta monitoring efek samping obat.



Ditunda



Penjelasan pentingnya kepatuhan pasien dalam terapi.



Ditolak