DM Dalam Kehamilan [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. Gejala klasik diabetes adalah rasa haus yang berlebihan (polidipsi), banyak makan (poliphagi) serta sering kencing terutama pada malam hari (poliuri). Sedangkan pada kehamilan, diabetes dapat dipisahkan menjadi mereka yang diketahui mengidap diabetes sebelum hamil (diabetes overt) dan mereka yang didiagnosis menderita diabetes saat hamil (diabetes gestasional). Diabetes mellitus gestasional meliputi 2-5% dari seluruh diabetes. Jenis ini sangat penting diketahui karena dampaknya pada janin kurang baik bila tidak ditangani dengan benar. Pada tahun 1998, total 103.691 wanita Amerika mengalami kehamilan dengan penyulit diabetes yang mencerminkan sekitar 2,6% dari seluruh kelahiran hidup. Diperkirakan bahwa 90% dari semua kehamilan yang mengalami penyulit diabetes disebabkan oleh diabetes gestasional.



I.1. Kasifikasi Diabetes Selama Kehamilan Untuk kepentingan diagnosis, terapi dan menentukan prognosis baik bagi ibu maupun anak, berbagai klasifikasi diusulkan oleh berbagai penulis, diantaranya : Suatu klasifikasi yang diajukan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists pada tahun 1986 yaitu :



kelas



Awitan



Glukosa puasa



Glukosa 2 jam



Terapi



PP A1



Gestasional



120 mg/dl



Insulin



Kelas



Usia Awitan



Durasi



Penyakit Vaskular



Terapi



B



Diatas 20 thn



20 thn



Retinopati



Insulin



jinak F



Semua



Semua



Nefropati



Insulin



R



Semua



Semua



Retinopati



Insulin



proliferatif H



Semua



Semua



Jantung



Insulin



Tabel 1 klasifikasi (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1986) Klasifikasi diatas diganti pada tahun 1994, karena menurut mereka, “klasifikasi tunggal yang didasarkan pada ada atau tidaknya pengendalian metabolik yang baik pada ibu serta ada atau tidaknya vaskulopati diabetik pada ibu lebih bermanfaat”. Klasifikasi diabetes dengan Kehamilan menurut Pyke: Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes dimulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer. Klasifikasi menurut White yang berdasarkan umur waktu penyakitnya timbul, lamanya, beratnya dan komplikasinya ( Vaskulopati) : 1. Kelas A Diabetes kimiawi, disebut juga diabetes laten, subklinis atau diabetes kehamilan; tes toleransi glukosa tidak normal. Penderita tidak memerlukan insulin, cukup diobati dengan diet saja. Prognosis bagi ibu dan anak baik.



2. Kelas B Diabetes dewasa, diketahui secara klinis setelah umur 19 tahundan berlangsung kurang daripada 10 tahun, dan tidak disertai dengan kelainan pembuluh darah. 3. Kelas C Diabetes yang diderita antara umur 10-19 tahun, atau timbul pada umur antara 10-19 tahun, dan tanpa kelainan pada pembuluh darah. 4. Kelas D Diabetes telah diderita lama; 20 tahun atau lebih; atau diderita sebelum umur 10 tahun; atau disertai kelainan pembuluh darah, termasuk arteriosklerosis pada retina atau tungkai dan retinitis. 5. Kelas E Diabetes yang disertai perkapuran pada pembuluh-pembuluh darah panggul termasuk arteria uterin. 6. Kelas F Diabetes dengan nefropati, termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis. Kemudian dibuat modifikasi tambahan; Kelas R untuk penderita dengan komplikasi retinitis proliferans atau dengan perdarahan dalam korpus vitreum, Kelas H untuk penyekit koroner, Kelas T untuk transplantasi ginjal.



BAB II DIABETES GESTASIONAL



II.1. Definisi Diabetes gestasional didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan keparahan bervariasi dan awitan atau pertama kali diketahui saat hamil definisi ini berlaku tanpa memandang apakah digunakan terapi insulin atau tidak. Istilah "kehamilan" menyiratkan bahwa kekacauan ini disebabkan oleh kehamilan, mungkin karena perubahan fisiologis berlebihan dalam metabolisme glukosa. Diabetes mellitus gestasional secara resmi dinyatakan sebagai penyakit pada tahun 1979 ketika pertama International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Mereka memutuskan bahwa diabetes gestational adalah risiko kesehatan yang cukup layak pengobatan langsung. Pemakaian istilah diabetes gestasional dianjurkan untuk mengkomunikasikan perlunya



peningkatan surveilans dan untuk meyakinkan wanita yang bersangkutan tentang perlunya pemeriksaan lebih lanjut postpartum. Yang paling penting, lebih dari separuh wanita dengan diabetes gestasional akhirnya mengalami diabetes overt dalam 20 tahun berikutnya, dan semakin banyak bukti bahwa anak-anak mereka rentan mengalami diabetes dan kegemukan di kemudian hari. II.2. Patofisiologi Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hamper menyerupai kadar dalam darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar guala terutama dipengaruhi oleh insulin disamping beberapa hormon lain seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadilah hiperglikemi yang relatif lama dan hal ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sampai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi ersistensi insulin yaitu bila ditambah dengan insulin eksogen tak mudah menjadi hipoglikemia. Yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau gestasional diabetes. Resistensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormone estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes. Diabetes gestasional terjadi ketika fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi resistensi insulin yang disebabkan oleh hormon diabetogenik selama kehamilan. Hormon diabetogenik yang disekresikan oleh plasenta diantaranya Growth hormone, corticotrophin-realising hormone, placental lactogen dan progesteron. Semua wanita memiliki beberapa tingkat gangguan intoleransi glukosa selama kehamilan sebagai hasil dari semua perubahan hormonal yang terjadi selama periode ini. Ini berarti bahwa gula darah lebih tinggi dari normal, tetapi tidak cukup tinggi untuk



menderita diabetes. Selama fase terakhir kehamilan perubahan hormon ini menempatkan mereka pada risiko diabetes gestational. Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai “unmasked” atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan riwayat abortus berulang. Prevalensi diabetes gestasional dalam kehamilan tinggi pada wanita-wanita suku Asia, Afrika dan penduduk asli Amerika dibandingkan dengan wanita-wanita kulit putih. Prevalensi diabetes gestasional adalah 1,4% dari total kehamilan. Di Indonesia insiden diabetes gestasional sekitar 1,9-3,6%, sedangkan Wijono melaporkan di RS Cipto Mangunkusumo rasio diabetes gestasional adalah 0,1%. Sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami diabetes gestasional pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa.



Gambar 1. Proses terjadinya Diabetes Melitus Tipe 2



II.3. Diagnosis



Skrining Fourth



International



Workshop-Conference



on



Gestational



Diabetes:



Merekomendasikan strategi penapisan yang danjurkan berdasarkan penilaian risiko untuk mendeteksi diabetes gestasional :







Risiko Rendah : Tes glukosa darah tidak dibutuhkan secara rutin apabila semua karakteristik berikut ditemukan : o Berasal dari kelompok etnik yang prevalensi diabetes gestasionalnya rendah o Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang riwayat diabetes o Usia < 25 tahun o Berat badan sebelum hamil normal o Tidak memiliki riwayat kelainan metabolisme glukosa o Tidak memiliki riwayat obstetris yang buruk sebelumnya







Risiko rata-rata : o Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 – 28 minggu dengan menggunakan salah satu dari berikut : -



risiko rata-rata : pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, pribumi



Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan



-



risiko tinggi



: wanita yang jelas kegemukan, jelas memiliki



riwayat diabetes tipe 2 pada anggota keluarganya, riwayat diabetes gestasional atau glukosuria 



Risiko Tinggi : wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa) o Dilakukan tes gula darah sesegera mungkin. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaan gula darah harus diulang pada minggu 24 – 28 kehamilan atau kapanpun setiap saat ketika pasien memperlihatkan gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia.



Dari Metzger dan Coustan (1998) : Skrining selektif seharusnya digunakan pada diabetes gestasional seperti skrining diabetes pada umumnya. Teknik skrining dianjurkan bagi semua wanita hamil menurut American Diabetes Association (2005) dengan menggunakan : a. Pasien diberikan 50 g beban glukosa oral, dan kadar gula darahnya diperiksa 1 jam kemudian. Bila kadar glukosa plasma > 140 mg/dl maka perlu dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa 3 jam. Tes ini cukup efektif untuk mengidentifikasikan wanita dengan diabetes gestational b. Tes toleransi glukosa oral adalah tes dimana pasien diberikan 100 g beban glukosa oral, kemudian diperiksa kadar gula darahnya dengan hasil pada pasien normal : Kadar Gula darah (mg/dl)



Pemeriksaan Puasa



< 95



Jam 1



< 180



Jam 2



< 155



Jam 3



< 140



Tabel 2. Tes Beban Glukosa Oral (American Diabetes Association, 2005) Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes melitus. Tes tersebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian diulangi lagi pada usia kehamilan 34 minggu. World



Health



Organization



(WHO)



merekomendasikan



kriteria



diagnostik



menggunakan tes beban glukosa oral 75 g. Diabetes gestasional didiagnosis bila: Kadar Gula darah (mg/dl) Pemeriksaan Puasa



> 126



Jam 2



> 140 Tabel 3. Tes Beban Glukosa Oral (WHO)



Pencarian diabetes gestational dilakukan untuk meningkatkan kewaspadaan ibu hamil dan meyakinkan seorang ibu untuk melakukan pemeriksaan skrining untuk tes setelah melahirkan. Risiko Tinggi diabetes gestasional: 1. Umur lebih dari 30 tahun 2. Obesitas dengan indeks massa tubuh ≥30 kg/m2 3. Riwayat diabetes pada keluarga (ibu atau ayah) 4. Pernah menderita diabetes gestasional sebelumnya 5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram 6. Adanya glukosuria 7. Riwayat bayi cacat bawaan 8. Riwayat bayi lahir mati 9. Riwayat keguguran 10. Riwayat infertilitas 11. Hipertensi



II.4. Efek Pada Ibu dan Janin Pada diabetes gestasional, anomali janin tidak meningkat, kematian janin juga tidak terlalu tampak pada mereka yang hanya mengalami hiperglikemia postprandial (kelas A1). Pada diabetes gestasional dengan peningkatan gula darah puasa (kelas A2) dilaporkan berkaitan dengan janin lahir mati yang tidak diketahui sebabnya. American Diabetes Association menyimpulkan bahwa hiperglikemia puasa (>105 mg/dl) mungkin berkaitan dengan peningkatan risiko kematian janin selama 4-8 minggu terakhir gestasi. Efek merugikan pada ibu mencakup peningkatan frekuensi hipertensi dan perlunya seksio sesarea. Makrosomia merupakan risiko yang paling menjadi titik fokus perhatian pada diabetes gestasional pada janin. Harus dihindari persalina yang sulit akibat makrosomia serta trauma lahir karena distosia bahu. Kecuali otak, sebagian besar organ janin dipengaruhi oleh makrosomia yang sering (tapi tidak selalu) menjadi cirri khas janin dari ibu diabetik. Secara spesifik menurut Mondanlou dkk (tahun 19820 serta Mc Farland dkk (tahun 2000), bayi dengan ibunya diabetes mengalami pengendapan lemak berlebuhan di bahu dan badan sehingga rentan mengalami distosia bahu. Makrosomia bayi-bayi ini sesuai dengan asosiasi antara hiperinsulinemia janin yang disebabkan oleh hiperglikemia ibu yang akhirnya merangsang pertumbuhan somatik berlebihan. Demikian juga hiperinsulinemia pada janin dapat memicu hipoglikemia dalam beberapa menit setelah lahir. Insidens sangat bervariasi untuk mendefinisikan hipoglikemia neonates yang signifikan. Menurut American Diabetes Association, kadar gula darah 200 mg/dl disertai gejala klasik diabetes seperti poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya atau glukosa puasa ≥126 mg/dl harus dianggap mengalami diabetes overt. Nilai ambang diagnosis (cut-off value) yang baru untuk glukosa plasma puasa adalah ≥126 mg/dl. Zat-zat pereduksi sering dijumpai di dalam urin wanita hamil. Dipstick yang tersedia di pasaran dapat digunakan untuk mengidentifikasi glukosuria sekaligus menghindari reaksi positif dari laktosa.



III.3. Efek Pada Janin



Perbaikan surveilans janin, perawatan intensif neonatus dan pengendalian metabolik ibu telah mengurangi kematian perinatal pada diabetes overt menjadi 2 – 4%. Ngka ini tampaknya sudah mendatar karena 2 penyebab utama kematian janin dari ibu dengan diabetes overt yakni malformasi kongenital dan kematian janin yang tidak dapat dijelaskan masih belum dapat diubah oleh intervensi medis.



Abortus Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa abortus spontan disebabkan oleh kontrol glikemik yang buruk selama trimester pertama. Wanita dengan diabetes tipe 1 dan konsentrasi HbA1c diatas 12% atau konsentrasi glukosa postprandial >120 mg/dl memperlihatkan risiko mengalami abortus. Pelahiran preterm Diabetes overt yang telah muncul sebelum kehamilan adalah suatu faktor risiko untuk pelahiran preterm. Malformasi Insidens malformasi utama pada janin dari wanita dengan diabetes tipe 1 adalah 5 – 10%. Malformasi ini merupakan penyebab hamper separuh dari kematian perinatal pada kehamilan dengan diabetes. Diabetes tidak meningkatkan risiko kelainan kromosom janin. Secara umum peningkatan malformasi berat adalah akibat kurang terkontrolnya diabetes secara baik sebelum konsepsi maupun selama awal kehamilan.



anomali



Rasio insidens



Regresi kaudal



252



Situs inversus



84



Spina bifida, hidrosefalus atau cacat 2 susunan saraf pusat lain Anensefalus



3



Anomali jantung



4



Atresia anus/rektum



3



Anomali ginjal



5



Agenesis



4



Ginjal kistik



4



Ureter dupleks



23



Tabel 4 Malformasi Kongenital pada Bayi dari Wanita dengan Diabetes Overt Kematian janin yang tidak dapat dijelaskan Lahir mati tanpa penyebab yang jelas merupakan suatu fenomena yang khas pada kehamilan dengan penyulit diabetes overt. Kematian tersebut dianggap tidak diketahui sebabnya karena tidak jelas adanya faktor penyebab seperti insufisiensi plasenta, hambatan pertumbuhan janin atau oligohidramnion. Bayi biasanya besar untuk usia kehamilan dan meninggal sebelum persalinan biasanya pada usia gestasi sekitar 35 minggu atau lebih. Hidramnion Dalam suatu penelitian yang dilakukan Parkland Hospital, mendapatkan bahwa pada wanita diabetes indeks cairan amnion sejajar dengan kadar glukosa amnion. Temuan ini mengisyaratkan bahwa hidramnion pada diabetes terjadi akibat peningkatan konsentrasi glukosa dalam cairan amnion.



III.4. Efek Pada Neonatus Sebelum tes-tes untuk kesehatan dan maturitas janin tersedia, pelahiran preterm sengaja dilakukan untuk menghindari kematian janin yang tidak jelas penyebabnya. Walaupun praktik ini sudah lama ditinggalkan, pada wanita dengan diabetes overt tetap terjadi peningkatan pelahiran preterm. Sebagian besar pelahiran preterm disertai dengan diabetes tahap lanjut dan adanya preeklampsia. Perawatan modern telah banyak mengurangi kematian neonates akibat imaturitas. Sebagian morbiditas pada bayi dengan ibu diabetes overt dianggap khas berkaitan dengan kelainan metabolik glukosa ibu. Gawat nafas Pematangan paru janin pada kehamilan dengan diabetes agak tertunda, sehingga bayi beresiko mengalami gawat nafas. Hipoglikemia Penurunan cepat konsentrasi glukosa adalah khas pada bayi dari ibu dengan diabetes. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh hiperplasia sel-sel islet-β janin yang dipicu oleh



hiperglikemia kronik pada ibu.



Hipokalsemia Hipokalsemia didefinisikan sebagai kadar kalsium serum 130 mg/dl. Pertumbuhan lingkar abdomen janin yang berlebihan terdeteksi sejak minggu ke-32 yang mengisyaratkan bahwa peningkatan berat badan berlebihan terutama pada trimester ketiga.



III.5. Efek Pada Ibu Diabetes dan kehamilan saling berinteraksi secara signifikan sedemikian sehingga kesejahteraan ibu dan dapat mengalami gangguan serius. Namun, kecuali retinopati diabetik, perjalanan jangka panjang diabetes tidak dipengaruhi oleh kehamilan. Nefropati diabetik



Insidens gagal ginjal meningkat mendekati 30% pada wanita dengan diabetes tipe 1 dan berkisar 4 dan 20% pada wanita diabetes tipe 2. Dengan nefropati, preeklampsia dan pelahiran preterm atas indikasi menjadi meningkat bermakna. Hipertensi kronik yang disertai nefropati diabetik meningkatkan risiko preeklampsia hingga 60%. Retinopati diabetik Penyekit pembuluh darah retina merupakan penyulit yang sangat spesifik pada diabetes tipe 1 dan 2. Prevalensi retinopati berkaitan dengan durasi diabetes. Setelah 20 tahun mengalami diabetes, hampir semua pasien dengan diabetes tipe 1 mengalami retinopati dengan derajat berbeda-beda dan >60% diabetes tipe 2 mengalami retinopati dengan derajat bervariasi pula. Terjadi perdebatan berkelanjutan mengenai efek kehamilan terhadap retinopati. Sebagian besar ahli berpendapat bahwa fotokoagulasi laser dan pengendalian glikemia selama kehamilan memperkecil potensi efek merugikan pada kehamilan. Neuropati diabetik Walaupun jarang, sebagian wanita hamil akan memperlihatkan neuropati sensorimotor perifer simetris akibat diabetes. Bentuk lain gastropati diabetik sangat menganggu pada kehamilan karena menyebabkan mual dan muntah, masalah gizi dan kesulitan pengendalian glukosa. Terapi dengan metoklopramid dan antagonis reseptor H2 kadang-kadang berhasil. Preeklampsia Faktor risiko khusus untuk preeklampsia adalah semua penyulit vaskular, proteinuria yang sudah ada sebelumnya dan atau hipertensi kronik. Terjadinya preeklampsia tidak berkaitan dengan pengendalian glukosa. Ketoasidosis Walaupun hanya mengenai sekitar 1% dari kehamilan dengan diabetes, ketoasidosis tetap merupakan penyulit paling serius. Ketoasidosis diabetik dapat terjadi akibat hiperemesis gravidarum, pemakaian obat simpatomimetik-β untuk tokolisis, infeksi dan pemakaian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Pada ketoasidosis, kematian janin sekitar 20%. Faktor menonjol yang diperkirakan berperan dalam timbulnya ketoasidosis adalah ketidakpatuhan pasien.



Infeksi Infeksi yang sering terjadi adalah vulvovaginitis kandida, infeksi saluran kemih, infeksi panggul pada masa nifas dan infeksi saluran nafas.



III.6. Penatalaksanaan Untuk wanita hamil, tujuan penatalaksanaan sedikit banyak mengalami penyesuaian. Penanganan sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan dan mencakup tujuan-tujuan spesifik selama tiap semester. Tujuan utama pengobatan diabetes overt: 1. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia. 2. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin. 3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.



III.6.1. Prakonsepsi Untuk mencegah kematian janin dini serta malformasi kongenital pada bayi dari ibu diabetik, dianjurkan untuk melakukan perawatan medis dan edukasi yang optimal bagi pasien sebelum konsepsi. American Diabetes Association telah mendefinisikan pengendalian glukosa prakonsepsi optimal yang menggunakan insulin yaitu kadar glukosa praprandial 70 – 100 mg/dl dan kadar postprandial 1 dan 2 jam masing-masing