![DR Luwiharsih - 2. Instrumen TKRS - Starkes 2022 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/dr-luwiharsih-2-instrumen-tkrs-starkes-2022.jpg)
13 0 9 MB
KARS
Instrumen Akreditasi RS KARS Tata Kelola RS Standar Akreditasi Kemenkes (KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022) dr Luwiharsih, MSc
30-31 Mei 2022
dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN : •
Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang • Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang • PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair • S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• Fellowship ISQua (FisQua) 2020, 2021 • PENGALAMAN KERJA • Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 ) • Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 ) • Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001) 30-31 Mei 2022
KARS
Standar Akreditasi RS
Kemenkes 2022
30-31 Mei 2022
KARS
I. Kelompok Manajemen RS
II. Kelompok Pelayanan Berfokus pada pasien
TKRS, KPS, MFK, PMKP, MRMIK, PPI dan PPK
AKP, HPK, PP, PAP, PAB, PKPO, KE
Standar Akreditasi RS
Kemenkes 2022 (Starkes 2022)
III. Sasaran Keselamatan Pasien
IV. Program Nasional
30-31 Mei 2022
SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP 4, SKP 5, SKP 6
Ibu & bayi, HIV/AIDS, Tb, Stunting, KB
KARS
Gambaran umum
30-31 Mei 2022 This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
Pemilik/Representasi Pemilik
Kepemimpinan yg efektif
Berkolaborasi mengoperasionalkan RS utk mencapai visi misi RS yg
Direksi
Bersinergi positif
ditetapkan
Wadir, Kepala Bidang/Divisi memiliki tanggung jawab
dalam pengelolaan PMKP,
Kepala Unit/Instalasi
pengelolaan kontrak, & pengelolaan sumber daya. 30-31 Mei 2022
Hierarki kepemimpinan dalam Standar TKRS ini terdiri dari: a.
Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau sebagai
Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas. b.
Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik untuk
bertanggung jawab mengelola rumah sakit c.
Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk membantu Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang / manajer
dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit. d.
Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya. 30-31 Mei 2022
F O K U S A R E A
4) Kepemimpinan RS 1) Representasi Pemilik/Dewan Pengawas (TKRS 1)
2) Akuntabilitas Direktur
3) Akuntabilitas Pimpinan RS
(TKRS 2)
(TKRS 3; TKRS 3.1)
6) Kepemimpinan RS
Utk Mutu & Keselamatan Pasien (TKSR 4, TKRS 5)
7) Pengorganisasian dan 8) Akuntabilitas Kepala
5) Kepemimpinan RS
Terkait Keputusan
Akuntabilitas
Terkait Kontrak
Mengenai Sumber
Komdik, KomKep,
Unit klinis/ Non Klinis
(TKRS 6)
Daya. (TKRS 7;
dan Komite Tenkes
RS (TKRS 9, TKRS
TKRS 7.1)
(TKRS 8)
10, TKRS 11) 12)Penelitian
9) Etika RS TKRS 12
11)Manajemen
10) Budaya Keselamatan
Risiko (TKRS 14)
TKRS 13 30-31 Mei 2022
menggunaka n subjek manusia (TKRS 15)
KARS
Representasi Pemilik/ Dewan Pengawas TKRS 1 30-31 Mei 2022
Standar TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Elemen Penilaian TKRS 1 1. Representasi pemilik/Dewan Pengawas
Instrumen Survei R
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
Regulasi tentang penetapan Representasi pemilik/Dewan Pengawas
oleh Pemilik 2. Tanggung jawab dan wewenang
R
Regulasi tentang tanggung jawab dan
representasi pemilik meliputi poin a)
wewenang representasi pemilik
sampai dengan h) yang tertera di
meliputi poin a) sampai dengan h).
dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit.
30-31 Mei 2022
Skor 10
TL
-
-
0
TT
10
TL
-
-
0
TT
Standar TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Elemen Penilaian TKRS 1 3. Representasi pemilik/Dewan Pengawas
Instrumen Survei D
Skor
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
10
TL
di evaluasi oleh pemilik setiap tahun
di evaluasi oleh pemilik setiap tahun
5
TS
dan hasil evaluasinya
dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
didokumentasikan
0
TT
10
TL
-
-
0
TT
W 4. Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi
R
•
Representasi pemilik
Regulasi tentang penetapan visi misi
rumah sakit
rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.
30-31 Mei 2022
Dipilih dan
Di evaluasi
ditetapkan
pemilik setiap
pemilik
tahun
Representas i pemilik/ Dewan Pengawas
Menetapkan
Menetapkan
HBL/ Peraturan
Visi dan misi
internal RS mengatur:
Corporate by-laws → a);b);c)
HBL
Tanggung Jawab & Wewenang Representasi Pemilik
Medical Staf by-laws→ d); e)
a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS serta peraturan perundangundangan yang berlaku. b) Peran, dankewenangan kewenangan Peran,tugas tugas dan pemilik pemilik pemilikatau ataurepresentasi representasi pemilik c) Peran, tugas & kewenangan Direktur RS (TKRS 2 EP 1) d) Pengorganisasian d) Pengorganisasianstaf stafmedis medis e) Peran, e) Peran,tugas tugasdan dankewenangan kewenanganstaf staf medis. medis. TKRS 8 EP 1 (Komite Medik) 30-31 Mei 2022
a) b)
c)
d)
e) f) g)
h)
Menyetujui dan mengkaji visi RS secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi RS.. Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional RS yang diperlukan untuk berjalannya RS sehari-hari. Menyetujui partisipasi RS dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut. Menyetujui & menyediakan modal serta dana operasio-nal dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan RS dan memenuhi misi serta renstra RS. Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dng menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan. Mendukung PMKP dng menyetujui program PMKP. Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis. Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali & memberikan umpan balik per-baikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
KARS
2) Akuntabilitas Direktur 30-31 Mei 2022
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan. Elemen Penilaian TKRS 2 1. Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab & wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
R
D
W
Instrumen Survei Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bukti Direktur menjalankan operasional RS sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya •
Direktur RS
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL -
-
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan. Elemen Penilaian TKRS 2
Instrumen Survei
3. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur
dievaluasi pemilik
telah
oleh setiap
dilaksanakan
D
dan
pemilik/representasi tahun
dan
Bukti penilaian kinerja Direktur oleh
10
TL
pemilik/representasi pemilik setiap
5
TS
0
TT
tahun
hasil
evaluasinya didokumentasikan
W
Skor
•
Representasi pemilik
•
Direktur
30-31 Mei 2022
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. → izin-2 dilengkapi
b) Menjalankan visi dan misi RS yang telah ditetapkan
Direktur RS
c) Menetapkan kebijakan → contoh-2 kebijakan di RS
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; → Contoh: tanggapan pada setiap laporan pemeriksaan e) mengelola dan mengendalikan SDM, keuangan dan sumber daya lainnya RS mempunyai regulasi kualifikasi & UTW. Dir RS
Tanggung Jawab mengopera sionalkan RS
f)
Merekomendasikan sejumlah kebijakan, renstra, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di RS yg akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu
prioritas RS. Tanggung jawab sudah dilaksana kan
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kpd
Representasi pemilik/Dewas Pengawas. i)
Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi 30-31 Mei 2022 pemilik/Dewas setiap 6 (enam) bulan.
KARS
3) Akuntabilitas Pimpinan RS
(TKRS 3; TKRS 3.1) 30-31 Mei 2022
Standar TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.
Elemen Penilaian TKRS 3
Instrumen Survei
1. Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan R Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
tugasnya.
beserta uraian tugasnya 2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk D Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa: memastikan kebijakan serta prosedur ❖ Laporan bulanan dan tahunan dilaksanakan. ❖ Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS W • Para manajer RS • 30-31 Mei 2022
Ka unit pelayanan
Skor 10 TL -
-
0
TT
10 TL
5 TS 0
TT
Standar TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.
Elemen Penilaian TKRS 3 3. Pimpinan pimpinan
rumah
Instrumen Survei sakit
bersama
dengan D Bukti rapat pimpinan
unit merencanakan dan menentukan
bersama
dengan
Skor
rumah
sakit
10 TL
pimpinan
unit
5 TS
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
merencanakan jenis pelayanan dan
pasien yang dilayani rumah sakit.
menetapkan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
W • • 30-31 Mei 2022
Para manajer RS Kepala unit pelayanan
0
TT
Standar TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.
Elemen Penilaian TKRS 3 4. Rumah
sakit
pelayanan
Instrumen Survei
memberikan yang
informasi
disediakan
kepada
tentang D Bukti penyampaian informasi tentang tokoh
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas
masyarakat, para pemangku kepentingan,
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
terdapat proses untuk menerima masukan bagi
rumah sakit, tentang pelayanan yang
peningkatan pelayanannya.
disediakan dan proses menerima masukan
W •
30-31 Mei 2022
Unit PKRS
Skor 10 TL 5 TS 0
TT
PIMPINAN RS DAN KA UNIT a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang
akan dilayani rumah sakit. c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.
30-31 Mei 2022
JENIS INFORMASI YG DISAMPAIKAN a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan; dan b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS Elemen Penilaian TKRS 3.1 1. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
Instrumen Survei D
Bukti tentang proses untuk
Skor 10 TL
menyampaikan informasi dalam
5
TS
lingkungan rumah sakit secara akurat
0
TT
dan tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media sosial, intra
net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)
W
•
Kepala unit kerja terkait
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS Elemen Penilaian TKRS 3.1 2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
D
Instrumen Survei Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa: 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit 2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen 3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga 4) CPPT 5) Form serah terima
Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen W
•
Para manajer RS
•
Mei 2022 Kepala unit30-31 kerja
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS
Elemen Penilaian TKRS 3.1 3. Pimpinan
rumah
Instrumen Survei Bukti rumah sakit telah
10
TL
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
5
TS
rencana
rencana strategis dan kebijakan, rumah
0
TT
strategis
sakit
dan
telah
D
Skor
kebijakan,
sakit kepada semua staf → Rapat/pada
rumah sakit kepada semua staf.
waktu pelatihan internal (IHT)/pertemuan lainnya di RS
W
•
Staf RS
30-31 Mei 2022
KARS
4) Kepemimpinan RS Utk Mutu Dan
Keselamatan Pasien. (TKSR 4, TKRS 5) 30-31 Mei 2022
Standar TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei 1. Direktur dan Pimpinan D Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit RS berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam merencanakan merencanakan mengembangkan dan menerapkan program mengembangkan dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di menerapkan program lingkungan rumah sakit, berupa peningkatan mutu dan 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur keselamatan pasien di RS → PMKP 1 EP 3 lingkungan rumah sakit. 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada pemilik/representasi pemilik W
• •
Representasi pemilik Direktur RS 30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
Program PMKP RS, meliputi tapi tidak terbatas pada:
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan
a)
Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
Komite- komite, Pimpinan RS dan Kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang
b)
Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c)
Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme / Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d)
Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
Program ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan oleh
representasi pemilik/Dewas RS (PMKP 1 EP 3)
sumber daya mis. SDM. e)
berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4)
Laporan pelaksanaan Program
Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien
PMKP kepada
f)
Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
g)
Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h)
Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
pemilik/representasi pemilik (TKRS 4 EP 1) Merupakan salah satu (poin h)
dokumen yg disampaikan RS ke
i)
Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf.
30-31 Mei 2022
LIPA pada waktu pengajuan survei akreditasi
Standar TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP Elemen Penilaian TKRS 4 2. Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
D
W
Instrumen Survei Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen • •
Direktur RS Para manajer
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
Standar TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei 3. Pimpinan RS memastikan D 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan terlaksananya program PMKP Program PMKP (lihat juga TKRS 4 EP 1) termasuk memberikan dukungan 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/ teknologi dan sumber daya yang aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS, adekuat serta menyediakan misalnya SISMADAK pendidikan staf tentang 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre & keselamatan pasien di RS agar post test, sertifikat ) W dapat berjalan secara efektif. • Direktur RS • Para manajer 4. Pimpinan RS menetapkan R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan koordinasi program peningkatan pasien. mutu dan keselamatan pasien. 30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
10
TL
-
-
0
TT
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.
Elemen Penilaian TKRS 5 1. Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yg tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas RS yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan. 2. Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
D
Instrumen Survei Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg digunakan untuk melakukan kajian •
Direktur RS
W
•
Para manajer RS
D
Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan daftar peserta yang terlibat
W
•
Direktur RS
•
Para manajer RS 30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pd yan nya berisiko tinggi & terdapat masalah dalam yan tsb, seperti pd yan hemodialisa serta yan kemoterapi. Pemilihan yan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko
30-31 Mei 2022
c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dpt dlm bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg dikontrak.
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).
Kriteria Pemilihan prioritas:
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup: a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)
a) Masalah yang paling banyak di RS.
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pd yan nya berisiko tinggi & terdapat masalah dalam yan tsb, seperti pd yan hemodialisa serta yan
b) Jumlah yang banyak (High volume).
kemoterapi. Pemilihan yan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.
c) Proses berisiko tinggi (High process). c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
prioritas perbaikannya dpt dlm bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah
e) Kemudahan dalam pengukuran.
alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg dikontrak.
f)
Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem
pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
g) Sesuai dengan tujuan strategis RS. e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
berisiko tinggi misalnya yg telah dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada). 30-31 Mei 2022
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.
Elemen Penilaian TKRS 5 c) Direktur
dan
pimpinan
Instrumen Survei RS
mengkaji
D
Skor
Bukti ada dokumen kajian dampak
10
TL
dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan primer dan dampak perbaikan
5
TS
perbaikan sekunder pada indikator prioritas
sekunder pada:
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
0
TT
•
indikator mutu prioritas rumah sakit
rumah sakit maupun tingkat unit.
•
indikator mutu prioritas unit
(capaian imut dan dampak efisiensi)
W
•
Direktur RS
•
Para manajer RS
30-31 Mei 2022
DAMPAK PERBAIKAN a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan
misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%. b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang
kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.
30-31 Mei 2022
KARS
5) Kepemimpinan RS Terkait Kontrak (TKRS 6) 30-31 Mei 2022
Standar TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. Elemen Penilaian TKRS 6 1. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak utk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yg dicantumkan dalam persetujuan kontrak. 2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
R
D
Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa: ➢ Proses kredensial ➢ Penetapan SPK dan RKK
W 3. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
Instrumen Survei Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
D
W
• Manajer SDM Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan kontrak •
Para manajer RS
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL -
-
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Standar TKRS 6 Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei 4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau R Regulasi kontrak pada EP 1) juga mengatur : dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan • batas waktu pengajuan penghentian sepi-hak dari pelayanan pasien sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln sudah diajukan utk penghentian sepihak) • RS mempunyai daftar vendor lainnya. 5. Semua kontrak menetapkan data mutu yg harus R Penetapan dalam kontrak tentang: dilaporkan kpd RS, disertai frekuensi dan 1) data mutu yang harus dilaporkan disertai mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan frekuensi dan mekanisme pelaporan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu 2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi tidak terpenuhi. mutu tidak terpenuhi 6. Pimpinan klinis & non klinis yg terkait layanan yg D Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan dikontrak melakukan analisis & memantau informasi yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang • Kepala unit kerja merupakan bagian dalam program PMKP RS W 30-31 Mei 2022
Skor 10
TL
5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-lainnya).
Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang
menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya.
30-31 Mei 2022
KARS
6) Kepemimpinan RS Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya (TKRS 7; TKRS 7.1)
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 7
Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan. Elemen Penilaian TKRS 7 1. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
D
Instrumen Survei Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit dalam membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan dampai terhadap keselamatan •
2. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dlm pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
W D
5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Direktur RS
• Para manajer RS Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm pemilihan, penambahan, pengurangan & melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data & info mutu & dampak thd keselamatan •
Skor 10 TL
Direktur RS
W30-31•Mei Para 2022 manajer RS
Standar TKRS 7 Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan. Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei 3. Pimpinan RS menggunakan D Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber rekomendasi dr organisasi berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai profesional & sumber berpengadaan sumber daya. wenang lainnya dlm mengam• Direktur RS bil keputusan mengenai W • Para manajer pengadaan sumber daya. 4. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : arahan, dukungan, dan • Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) pengawasan terhadap • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM) penggunaan sumber daya • Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi inforTeknologi informasi Kesehatan masi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau (TIK) rapat evaluasi) W • •
Direktur RS 30-31RS Mei 2022 Para manajer
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
10 TL 5
TS
0
TT
Standar TKRS 7 Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan. Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei 5. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : arahan, dukungan, & • Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan) pengawasan terhadap • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM, pelaksanaan program pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas) penanggulangan kedaruratan • Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana. dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
❖ Direktur RS
W ❖ Para manajer RS 6. Pimpinan RS memantau hasil D Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit keputusannya & mengguna kan terhadap pelaksanaan keputusan pada EP 1), 2), 3), 4), 5) dan melakukan data tsb utk mengevaluasi & perbaikan mutu. memperbaiki mutu ke putusan • Direktur RS pembelian dan pengalokasian W • Para manajer RS sumber daya 30-31 Mei 2022
Standar TKRS 7.1 Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu. Elemen Penilaian TKRS 7.1 1. Pimpinan rumah sakit menentukan obatobatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. 2. Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut. 3. Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
R
R
D
W
Instrumen Survei Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis disertai bagan alur rantai perbekalannya. Regulasi pada EP 1) disertai dengan: 1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan 2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut. Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu •
Kepala unit farmasi
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL -
-
0
TT
10
TL
-
-
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Standar TKRS 7.1 Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu. Elemen Penilaian TKRS 7.1 4. Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
D
W
Instrumen Survei Bukti pemberitahuan kepada produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. •
Kepala unit farmasi
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
Contoh: Informasi yang dipergunakan sebagai dasar untuk membuat keputusan pembelian pompa infus
• informasi tingkat kegagalan • informasi insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli, • preferensi dari staf,
• catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus, • pemeliharaan alat, • pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien 30-31 Mei 2022
Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) • TIK merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit.
• TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. • TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan
informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan
memberikan pelayanan yang aman bagi pasien. • Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit.
30-31 Mei 2022
KARS
7) Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komdik, KomKep, dan Komite Tenkes (TKRS 8)
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka. Elemen Penilaian TKRS 8
1. Terdapat struktur organisasi komite medik,
Instrumen Survei
R
1) Penetapan Komite Medik
komite keperawatan, dan komite tenaga
2) Penetapan Komite Keperawatan
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur
3) Penetapan Komite/Tim Tenaga
sesuai
peraturan
perundang-undangan
Kesehatan Lainnya
yang berlaku.
30-31 Mei 2022
Skor
10
TL
-
-
0
TT
Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka. Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei 2. Komite medik, komite keperawatan D Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite dan komite tenaga kesehatan lain tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung melaksanakan tanggung jawabnya jawabnya mencakup: mencakup (a-d) dalam maksud dan 1) komunikasi yang efektif tujuan. 2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis 3) kode etik profesi 4) Mutu pelayanan pasien W • Komite Medik, • Komite keperawatan dan
• Komite tenaga kesehatan lainnya. 30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka. Elemen Penilaian TKRS 8 3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya R
Instrumen Survei 1. Program Kerja Komite Medik
Komite medik, komite keperawatan, dan
2. Program Kerja Komite Keperawatan
komite tenaga kesehatan lain menyusun
3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
Kesehatan Lain
oleh Direktur. Penjelasan:
Program kerja = Rencana kegiatan → lihat tugas komitenya apa; Contoh komite medik, tugasnya:
mutu profesi, misalnya keg audit, usulan pelatihan profesi, kredensial (misal susun 30-31 Mei 2022
pedoman) dst
Skor 10
TL
-
-
0
TT
Struktur Organisasi Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya
Komite
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya
Tanggung Jawab iKomite medik, komite keperawatan dan komite tenkes mencakup: • Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional; • Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis; • Menyusun kode etik profesi; dan • Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
Program Kerja Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya 30-31 Mei 2022
KARS
8) Akuntabilitas Kepala Unit klinis/ Non Klinis RS (TKRS 9, TKRS 10, TKRS 11)
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 9 Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya. Elemen Penilaian TKRS 9
Instrumen Survei
1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi
R
10
TL
-
-
0
TT
1) Pedoman Pengorganisasian unit
10
TL
2) Pedoman Pelayanan Unit disertai
-
-
0
TT
Regulasi tentang program kerja unit yang di
10
TL
kerja yg termasuk di dalamnya kegiatan
dalamnya termasuk kegiatan peningkatan
-
-
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mutu dan keselamatan pasien serta
0
TT
dalam persyaratan jabatan yg ditetapkan.
Regulasi tentang penetapan kepala unit
Skor
kerja sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan → lihat TKRS 3 EP 1
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman
R
pengorganisasian, pedoman pelayanan & prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. 3. Kepala
unit
kerja
menyusun
program
serta manajemen risiko setiap tahun.
prosedur di unit R
manajemen risiko setiap tahun
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 9 Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.
Elemen Penilaian TKRS 9 4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
D
Instrumen Survei Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup:
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
Kepala unit kerja 1) Bukti rapat dalam unit 2) Bukti rapat antar unit
10
TL
5
TS
meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
0
TT
•
•
ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain, dan mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
→ Bisa masuk ke program kerja unit. 5. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.
W D
W
•
Kepala unit kerja
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
Elemen Penilaian TKRS 10 1. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
2. Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
D
W D
W
Instrumen Survei Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit klinis/non klinis •
Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – RS di unit klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak
•
Komite Mutu RS
•
Kepala unit kerja
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit No
Nama Indikator
Sumber data
a.
kepatuhan kebersihan tangan;
Semua unit pelayanan
b.
kepatuhan penggunaan alat pelindung diri;
Semua unit pelayanan
c.
kepatuhan identifikasi pasien
Semua unit pelayanan
d.
waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi;
Kamar operasi
e.
waktu tunggu rawat jalan;
Rawat Jalan
f.
penundaan operasi elektif;
Kamar operasi
g.
kepatuhan waktu visite dokter;
Rawat inap
h.
pelaporan hasil kritis laboratorium;
Laboratorium
i.
kepatuhan penggunaan formularium nasional;
Farmasi
j.
kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway);
Rawat inap
k.
kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh;
Rawat inap
l.
kecepatan waktu tanggap komplain; dan
Semua unit pelayanan
m..
kepuasan pasien.
Semua unit pelayanan 30-31 Mei 2022
Standar TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
Elemen Penilaian TKRS 10 3. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya. 4. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
D
W D
W
Instrumen Survei Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – Unit di unit klinis/non klinis •
Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
•
Komite Mutu RS
•
Kepala unit kerja
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Standar TKRS11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya. Elemen Penilaian TKRS 11 1. Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
D
W
Instrumen Survei Bukti indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter, diukur unit tersebut. • •
Manajer SDM Kepala unit pelayanan
(Lihat juga KPS 12 EP 3)
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
Standar TKRS11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya. Elemen Penilaian TKRS 11 2. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. 3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
D
W D
W
Instrumen Survei Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP 2) •
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
Manajer SDM
• Ka unit pelayanan Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk 10 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, 5 diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP 0 2) •
Manajer SDM
•
Ka unit pelayanan
30-31 Mei 2022
TL
TS TT
KARS
9) Etika RS
TKRS 12
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien Elemen Penilaian TKRS 12 1. Direktur
rumah
sakit
Instrumen Survei menetapkan
R
Komite etik rumah sakit.
2. Komite etik telah menyusun Kode etik
rumah sakit yang mengacu pada Kode
Regulasi tentang penetapan Komite Etik
RS
R
Regulasi tentang penetapan Kode etik
rumah sakit
Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. 30-31 Mei 2022
Skor 10
TL
-
-
0
TT
10
TL
-
-
0
TT
Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien Elemen Penilaian TKRS 12 3. Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1) s/d 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS 4. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
R
D
Instrumen Survei Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi point 1) sd 12)
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat
•
Manajer diklat
W
30-31 Mei 2022
Skor 10
TL
-
-
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani
masalah etik RS meliputi finansial,
Menyusun Kode etik RS yang mengacu
pemasaran, penerimaan pasien, transfer
pada KODERSI
pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi
Komite Etik
RS Menyusun kerangka kerja pelaporan
serta konflik kepentingan staf yang
dan pengelolaan etik RS serta pedoman
mungkin bertentangan dengan hak dan
pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1)
kepentingan pasien.
sampai dengan 12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilaiMenyediakan sumber daya serta pelatihan
nilai yang dianut RS.
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
30-31 Mei 2022
Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb: • Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)
• Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada: 1)
Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
2)
Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
3)
Mengurangi kesenjangan dalam akses utk mendapatkan yankes dan dampak klinis.
4)
Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
5)
Mendukung transparansi dlm melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis & kinerja non klinis
6)
Keterbukaan
kepemilikan
agar
tidak
terjadi
konflik kepentingan misalnya hub.
kepemilikan antara dokter yg memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dng fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan. 30-31 Mei 2022
Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb: 7)
Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk
melaporkan perilaku staf yg merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional; 8)
Mendukung keterbukaan dlm sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan sanksi;
9)
Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;
10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dng mengingat norma hukum dan budaya negara; dan 11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien. 12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di RS, serta penetapan Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di RS. 30-31 Mei 2022
KARS
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di Rumah Sakit TKRS 13
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 13 Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area RS . Elemen Penilaian TKRS 13 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan. 2. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.
R
D
Instrumen Survei Program Budaya Keselamatan meliputi a) sampai h)
Skor 10 TL -
-
0
TT
Bukti tentang:
10
TL
•
5
TS
0
TT
• •
Edukasi semua staf di rumah sakit tentang budaya keselamatan penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya keselamatan penyediaan system pelaporan bila ada insiden terkait budaya keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan
W
30-31 Mei • 2022 Manajer
terkait
Standar TKRS 13 Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area RS . Elemen Penilaian TKRS 13 3. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah sakit.
4. Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
O
W D
S
W
Instrumen Survei Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan (misal: IT untuk system pelaporan, perpustakaan budaya keselamatan) Catatan: perpustakaan dapat online/onsite/hybrid •
5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Komite Mutu RS
Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan sebagai berikut: • • • ❖
Skor 10 TL
Kerahasiaan Sederhana (user friendly) Mudah diakses oleh staf rumah sakit. Manajer terkait
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 13 Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area RS . Elemen Penilaian TKRS 13
Instrumen Survei
5. Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk
Bukti hasil survei budaya keselamatan dan
10
TL
bukti penerapan perbaikan berdasarkan
5
TS
0
TT
Bukti RS menerapkan budaya adil (just
10
TL
adil (just culture) terhadap staf yang terkait
culture) terhadap staf yang terkait laporan
5
TS
laporan budaya keselamatan tersebut.
budaya keselamatan tersebut
0
TT
mengevaluasi keselamatan
dan di
RS
memantau serta
D
Skor
budaya
hasil
yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
W
hasil survei •
Komite Mutu RS
penerapannya di RS. 6. Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya
D
W
•
Direktur RS
30-31 Mei • 2022 Manajer
terkait
MAKSUD DAN TUJUAN • Budaya keselamatan di RS merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya untuk mendorong perbaikan. • Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan. • Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan RS menunjukkan komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak mengintimidasi dan atau
mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien. 30-31 Mei 2022
Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup: a)
Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b)
Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan
sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture) c)
Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d)
Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah
keselamatan. e)
Identifikasi & mengenali masalah akibat perilaku yg tidak diinginkan (perilaku sembrono). 30-31 Mei 2022
Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:
f)
Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
g)
Mendorong
kerja
sama
dan
membangun
sistem,
dalam mengembangkan budaya
perilaku yang aman. h)
Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua
jenjang di rumah
sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
30-31 Mei 2022
MAKSUD DAN TUJUAN • Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yg tidak layak seperti kata-2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki, perilaku yg mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yg membahayakan atau mengintimidasi staf lain, perilaku yg melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual.
• Seluruh pemangku kepentingan di RS bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dng berbagai cara. Saat ini di RS masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming culture), yg akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan RS harus menerapkan perlakuan yg adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:
a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf. b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat. c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.
30-31 Mei 2022
• Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya: a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan. b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi. c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan. • Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan tidak mentoleransinya. Pertanggungjawaban dibedakan atas: a)
Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan kegiatan tidak
sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan. b)
Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko (misalnya, mengambil
langkah pada suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat menimbulkan risiko).
c)
perilaku sembrono (reckless behavior) adalah perilaku yang secara sengaja mengabaikan risiko yang substansial dan tidak dapat dibenarkan.
30-31 Mei 2022
KARS
11)Manajemen Risiko
TKRS 14
30-31 Mei 2022
TKRS 14 Program manajemen risiko yg terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera
dan kerugian di RS. Elemen Penilaian TKRS 14 Instrumen Survei 1. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi R Regulasi tentang Program manajemen & menetapkan program manajemen risiko risiko tingkat RS meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan. 2. Direktur memantau penyusunan daftar D Bukti dokumen rapat Direktur RS yang risiko yang diprioritaskan menjadi Profil membahas penetapan profil risiko risiko di tingkat rumah sakit. tingkat rumah sakit yang dilengkapi dengan:
• •
W •
Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit Direktur RS
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL -
-
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Program manajemen risiko RS harus disusun setiap tahun berdasarkan Daftar risiko yang diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
a) Komunikasi dan konsultasi. b) Menetapkan konteks. c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pd poin a - e d) Analisa risiko. e) Evaluasi risiko.
1. Proses manajemen risiko (poin a)-g)).
f)
Penanganan risiko.
g) Pemantauan risiko.
2. Integrasi manajemen risiko di RS.
Kategori Risiko a) Risiko operasional ; Klinis dan non klinis b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
3. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
peraturan yang berlaku); c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan (ada di RS).
masyarakat), d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit); e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
30-31 Mei 2022
No
RISIKO
ANALISA RISIKOA Dampak
Propabilitas
Risiko operasional klinis
Risiko operasional non klinis Risiko Infeksi
Risiko-2 MFK
Risiko Keuangan
Risiko reputasi
11 DES 2019
RPN
STRATEGI PENGENDALIAN RISIKO
KET
No
RISIKO
ANALISA RISIKOA Dampak
Propabilitas
Risiko kepatuhan
11 DES 2019
RPN
STRATEGI PENGENDALIAN RISIKO
KET
Maksud dan tujuan • Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan meliputi identifikasi, analisis,
evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Tujuan penerapan manajemen risiko untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit perlu menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi dan mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin terjadi.
• Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko: a)
Operasional adalah risiko yg terjadi saat RS memberikan yan kpd pasien baik klinis maupun
non klinis. • Risiko klinis yaitu risiko operasional yg terkait dng pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yg berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan. 30-31 Mei 2022
Maksud dan tujuan • Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait PPI infeksi
misalnya sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dng fasilitas & lingkungan, seperti kondisi bangunan yg membahayakan, risiko yg terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki risiko yg lain sesuai dng proses bisnis / kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan.
a) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku); b) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
c) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit); d) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
30-31 Mei 2022
KARS
12)Penelitian menggunakan subjek manusia TKRS 15
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia. Elemen Penilaian TKRS 15 1. Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam RS yg memastikan semua proses telah sesuai dng kode etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. 2. Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yg terjadi akibat penelitian di RS
3. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
R
R
R
Instrumen Survei Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian tugasnya
Skor 10 TL
Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yg terjadi akibat penelitian diRS
Regulasi tentang penetapan: 1) fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, 2) kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti
30-31 Mei 2022
-
-
0
TT
10
TL
5
TS
0 10
TT TL
5
TS
0
TT
Standar TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia. Elemen Penilaian TKRS 15 4. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
D
W
Instrumen Survei Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses:
Skor 10 TL 5
TS
1) persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian 2) mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
0
TT
•
Komite Etik Penelitian RS
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia. Elemen Penilaian TKRS 15 5. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
6. Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
D
W
D
W
Instrumen Survei Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
• Direktur RS • Komite Etik Penelitian RS Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di rumah sakit setahun sekali •
Komite Etik Penelitian RS
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
10
TL
5
TS
0
TT
Standar TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia. Elemen Penilaian TKRS 15 g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
D
•
•
• •
Instrumen Survei Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring, evaluasi terhadap kegiatan penelitian Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala Komite Etik Penelitian RS Komite Mutu RS
W
30-31 Mei 2022
Skor 10 TL 5
TS
0
TT
a. Pimp.RS menetapkan P.J program penelitian di dalam RS yg memastikan semua proses telah sesuai dng kode etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi
Program Penelitian Bersubjek Manusia Di RS
akibat penelitian di RS. c. Pimp RS telah mengidentifikasi fasilitas & sumber daya yg diperlukan utk melakukan pene-litian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dlm pene-litian sbg pimpinan dan anggota tim peneliti d. Terdapat proses yg memastikan bahwa seluruh pasien yg ikut di dalam penelitian telah melalui
Pimpinan RS bertanggung jawab
terhadap mutu dan keamanan dalam penelitian bersubjek manusia
proses persetujuan tertulis (informed consent) utk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan utk mengikuti penelitian & telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prose-dur yg harus dilalui, siapa ya dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, poten-sial risiko serta alternatif pengobatan lainnya. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan RSt memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian e. P.J penelitian melakukan kajian & evaluasi terhadap seluruh penelitian yg dilakukan di RS
setidaknya 1 (satu) tahun sekali. f. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS &dilakukan pemantauan serta Mei 2022 evaluasinya secara berkala 30-31 sesuai ketetapan RS.
TERIMA KASIH
HP dr Luwiharsih, MSc 0811151142
30-31 Mei 2022
