Draft Penilaian STBM Award [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENILAIAN PENYELENGGARAAN PROVINSI / KABUPATEN / KOTA STBM AWARD 2020 1 2 3 4



Propinsi Kabupaten/Kota Jumlah Desa Tanggal Verifikasi ODF Kab/Kota



5



Nama Bupati/Walikota (lengkap dengan gelar)



6



Tim Penilai Propinsi



1 2 3 4 5



Penghargaan Yang Diusulkan 7



a. Upaya Percepatan ODF (Kab/Kota ODF tahun 2020)



Diisi dengan (√) a. Enabling b. Supply c. Demand



b. Upaya Keberlanjutan 5 Pilar STBM (Kab/Kota ODF sebelum tahun 2020)



NO



KEGIATAN



1



2



NILAI DOKUMEN NILAI DOKUMEN STRATEGI NILAI SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA LAPANGAN ODF N DAN PENGEMBANGAN 5 PILAR STBM 3



4



6



7



8



CATATAN



9



1. ENABLING ENVIRONMENT Kebijakan dan peraturan daerah a.     > 3 Regulasi terkait STBM 1 b.     2 Regulasi terkait STBM c.     1 Regulasi terkait STBM



Adanya SK dari Kepala Daerah/Kepala OPD/camat/Kepala Desa terkait program2 STBM contoh : SK tim STBM,SK tentang pengangkutan sampah,SK tentang pemanfaatan dana desa/kelurahan untuk kegiatan STBM, Surat edaran tentang prioritas penggunaan dana desa/kelurahan untuk kegiatan STBM,dll



100 75



Semua regulasi mulai dari tingkat desa/Kelurahan sampai Kabupaten



50



Komitmen pembiayaan sanitasi oleh PEMDA



2



a. Mengalokasikan > 2 % anggaran dalam dokumen perencanaan dan penganggaran untuk pembiayaan sanitasi dan dukungan pembiayaan dari skema lainnya b.   Mengalokasikan < 2 % dalam dokumen perencanaan dan penganggaran untuk pembiayaan sanitasi dan dukungan pembiayaan dari skema lainnya



100 Alokasi untuk pembiayaan sanitasi dan STBM yang masuk dalam dokumen perencanaan dan penganggaran daerah 50



c. Tidak ada



0



Adanya lembaga koordinasi yang mengarusutamakan sektor sanitasi



3



Tercantum dalam RPJMD, RPJMDes, SSK, APBD, APBDes



Ada Pokja Sanitasi/Pokja AMPL/Pokja PPAS yang aktif yang mempunyai rencana kerja dan melakukan pertemuan secara berkala



NO



KEGIATAN



1



3



NILAI DOKUMEN NILAI DOKUMEN STRATEGI NILAI SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA LAPANGAN ODF N DAN PENGEMBANGAN 5 PILAR STBM



2 a.    Ada Pokja dan aktif (SK yang masih berlaku, rencana kerja, dokumentasi kegiatan berkala, pertemuan minimal 3 kali dalam setahun)



3



Ada Pokja Sanitasi/Pokja AMPL/Pokja PPAS yang aktif yang mempunyai rencana kerja dan melakukan pertemuan secara berkala



4



6



7



8



CATATAN



9



100



b.    Ada Pokja tetapi tidak aktif (SK masih berlaku, rencana kerja, dokumentasi kegiatan berkala, tidak ada pertemuan)



50



c. Tidak ada



0



Mempunyai fasilitator STBM terlatih 4



a. Setiap puskesmas b. Tidak setiap puskesmas (75%)



Fasilitator STBM yang sudah pernah dilatih baik oleh Dinas Kesehatan maupun oleh mitra STBM



c. Tidak ada Pemda melakukan program pengembangan kapasitas/pelatihan/orientasi/ pertemuan evaluasi STBM 5



a. Setiap tahun/rutin



100 50 0



Pemda menyelenggarakan pengembangan kapasitas STBM untuk fasilitator, natural leader atau kader dibuktikan dengan foto



100



b. Tidak setiap tahun



50



c. Tidak pernah dalam 3 tahun terakhir



0



Mempunyai inovasi dalam mendorong kebutuhan sanitasi aman dan mengembangkan 5 pilar STBM 6 a. Ada



Dengan melibatkan masyarakat dalam pengembangan inovasi yang mendorong kebutuhan masyarakat yang dibuktikan dengan foto atau video



b. Tidak ada



100



0



Pemantauan dan Evaluasi program STBM (yang dilakukan oleh POKJA Sanitasi)



7



a. Ada pertemuan rutin di Kabupaten/Kota untuk membahas dan menganalisa hasil monitoring dan evaluasi minimal 2 kali setahun



100 Notulensi rapat



b. Ada pertemuan tapi tidak rutin di Kabupaten/Kota untuk membahas dan menganalisa hasil monitoring dan evaluasi minimal 1 kali setahun



50



c. Tidak ada



0



Dengan melibatkan masyarakat dalam pengembangan inovasi , Uraikan contoh: Menuju sanitasi aman/IPLT/IPAL,Bank sampah,TPS 3 R,Kesetaraan Gender dan inklusi yang dibuktikan dengan foto atau video dan bukti lainnya



NILAI DOKUMEN NILAI DOKUMEN STRATEGI NILAI SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA LAPANGAN ODF N DAN PENGEMBANGAN 5 PILAR STBM



NO



KEGIATAN



1



2



3



4



Keterlibatan warga dalam inovasi pemantauan dan evaluasi a. Ada dan mayoritas masyarakat terlibat b. Ada tapi hanya sedikit masyarakat yang terlibat



Inovasi dalam sistem pemantauan hasil kinerja program serta proses pengelolaan pembelajaran STBM



100



8



50



c. Tidak ada



0 TOTAL NILAI ENABLING



800 2. DEMAND CREATION



1



Strategi pasca pemicuan untuk mendorong percepatan ODF dan 5 pilar STBM a. Ada



Contoh : monitoring berkala,pertemuan koordinasi rutin dan berjenjang,dll



b.Tidak ada Promosi dan kampanye perubahan perilaku melalui media ( Media massa, media sosial, media tradisional, dll ) 2



a. Lebih dari sama dengan 5 b. Kurang dari 5



0



Jenis media yang disebarkan dan saluran komunikasi yang dimanfaatkan.Dibuktikan dengan dokumentasi foto dan video, media yang dipublikasikan melalui media sosial, media massa, media cetak.



d. Tidak ada Mengembangkan mekanisme penghargaan terhadap masyarakat atau institusi 3



a. Ada b. Tidak ada Perbandingan akses sanitasi JSP (layak dan aman) dengan akses JSSP dan sharing (pilar 1)



4 a. > 50%



Memberikan penghargaan untuk masyarakat atau institusi yang melakukan demand creation (upaya percepatan ODF/5 pilar STBM) dibuktikan dengan video atau foto atau dokumen lain, atau link berita yang sudah dipublikasikan



5.2. % Data akses pilar 3



50



100 0



Membandingkan data akses sanitasi layak dan aman (JSP) dengan total akses 100 50



Implementasi STBM keberlanjutan (5 pilar) a. Kumulatif akses pilar 2-5 (Kab/Kota telah mencapai > 75% KK) b. Kumulatif akses pilar 2-5 (Kab/Kota telah mencapai < 75% KK) 5.1. % Data akses pilar 2



100



0



b. < 50%



5



100



100 50 Berdasarkan sistem monitoring yang dimiliki Kab/Kota



% %



6



7



8



CATATAN



9



NO



NILAI DOKUMEN NILAI DOKUMEN STRATEGI NILAI SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA LAPANGAN ODF Berdasarkan sistem monitoring yang dimiliki N DAN Kab/Kota PENGEMBANGAN 5 PILAR STBM



KEGIATAN



5



1



2



3



5.3. % Data akses pilar 4



4



%



5.4. % Data akses pilar 5



%



Mempunyai IPLT yang dimanfaatkan atau rencana pembangunan IPLT untuk peningkatan akses sanitasi aman 6



a. Sudah dibangun dan dimanfaatkan b. Dalam proses perencanaan (yang dibuktikan dengan dokumen perencanaan)



7



Dibuktikan dengan dokumen (foto, data pelanggan, dll)



100



50



c. Sudah dibangun tetapi tidak berfungsi/tidak dimanfaatkan



25



d. Tidak ada



0



Keterlibatan warga dalam demand creation a. Ada b. Tidak ada



Inovasi dan keterlibatan warga dalam menciptakan kebutuhan akan sanitasi. Termasuk keterlibatan kelompok marginal, disabilitas, dan sosial inklusi dalam demand creation



TOTAL NILAI DEMAND



100 0 700 3. Supply



Mengembangkan opsi TTG Sanitasi yang sesuai kebutuhan dan terjangkau 1



a. Ada diimplementasi b. Ada tidak diimplementasi



Misalnya TTG jamban, pengelolaan sampah rumah tangga, pengelolaan air limbah rumah tangga sederhana,dll dibuktikan dengan foto, video, publikasi di media massa dan mekanisme operasional untuk disertakan



c. Tidak ada



100 25 0



Menciptakan dan memperkuat jejaring pasar sanitasi 2



a. Ada dan berjalan b. Ada tetapi tidak berjalan



Misalnya bekerjasama dengan pihak swasta, koperasi atau lembaga mikro kredit untuk pembiayaan sanitasi dibuktikan dengan dokumen perjanjian kerjasama dll



c. Tidak ada



3



Pemda mendorong/inisiatif dalam pengembangan pembiayaan untuk kebutuhan sanitasi melalui swasta, mikrofinance atau masyarakat a. Ada dan terlaksana b. Ada tapi masih dalam perencanaan



100 25 0



Pemda memfasilitasi pembiayaan sanitasi berupa MoU,perjanjian kerjasama,surat edaran dll 100 25



6



7



8



CATATAN



9



NO



NILAI DOKUMEN NILAI DOKUMEN STRATEGI NILAI SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA LAPANGAN ODF N DAN PENGEMBANGAN 5 PILAR STBM



KEGIATAN



1



2



3



4



c. Tidak ada



6



7



8



0



Pembinaan dan pelatihan wirausaha sanitasi dan pilar STBM lainnya Untuk mengembangkan mekanisme peningkatan kapasitas pelaku pasar sanitasi



a. Ada dan aktif



4



b. Ada, tidak aktif/tidak reguler



100 50



c. Tidak ada TOTAL NILAI SUPPLY



0 400



TOTAL NILAI



1900



Total Nilai = (Nilai Dokumen + Nilai Lapangan) / 2 Tim Penilai Nama



NO.



Jabatan



1



Ketua Tim



2



Anggota



3



Anggota



4



Anggota



5



Anggota



TTD



Tim Verifikasi Lapangan Nama



NO.



Jabatan



1



Anggota



2



Anggota



3



Anggota



4



Anggota



5 NO.



1



Kriteria



Yang diusulkan



Kabupaten/Kota ODF yang diusulkan untuk menerima penghargaan upaya percepatan ODF dengan 3 strategi STBM terbaik



Keterangan



Kabupaten/Kota ODF tahun 2020



Kabupaten/Kota ODF yang diusulkan untuk menerima penghargaan upaya keberlanjutan 5 pilar STBM 2



TTD



Ketua Tim



a. Enabling



a



b. Demand Creation



b



c. Supply



c



Kabupaten/Kota ODF yang sudah pernah menerima penghargaan STBM Award tahun 2018 & 2019



CATATAN



9



NO



KEGIATAN



1



3



4



5



NILAI DOKUMEN NILAI DOKUMEN STRATEGI NILAI SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA LAPANGAN ODF N DAN PENGEMBANGAN 5 PILAR STBM



2 Sanitarian terbaik yang diusulkan untuk menerima penghargaan dalam mendorong upaya percepatan STBM di wilayah kerjanya



3



4



6



Nama: Puskesmas:



Kabupaten/Kota ODF tahun 2020



Contact person:



Nama: Natural leader yang diusulkan untuk menerima penghargaan dalam Desa/Kelurahan upaya mendorong percepatan STBM di desa/kelurahan Contact person:



Kabupaten/Kota ODF yang sudah pernah menerima penghargaan STBM Award tahun 2018 & 2019 dan Kabupaten/Kota ODF tahun 2020



Kepala desa/Lurah yang diusulkan Nama : untuk menerima penghargaan dalam upaya mendorong dan Desa/Kelurahan mendukung percepatan STBM di desa/kelurahan Contact person:



Kabupaten/Kota ODF yang sudah pernah menerima penghargaan STBM Award tahun 2018 & 2019 dan Kabupaten/Kota ODF tahun 2020



Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten / Kota



Ketua Tim,



Nama NIP



Nama NIP



7



8



CATATAN



9