DX - Sdki - Siki - Slki [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN MENURUT SDKI, SIKI, SLKI



DX KEPERAWATAN Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) 



Data Mayor Subjektif o Mengeluh sulit



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan :



Dukungan Ambulasi



Setelah dilakukannya tindakan keperawatan



INTERVENSI



selama



….x



24







jam



o Identifikasi adanya nyeri atau keluhan



diharapkan mobilitas fisik meningkat



fisik lainnya



menggerakkan ekstermitas Objektif o Kekuatan otot menurun o Rentan gerak (ROM) menurun 



Data Minor Subjektif



o Identifikasi toleransi fisik melakukan Kriteria Hasil :



ambulasi



o Pergerakan



ekstermitas



darah sebelum memulai ambulasi



o Kekuatan otot meningkat o Pergerakan



gerak



(ROM)



o Kecemasan menurun



tidak



menurun o Gerakan terbatas menurun



o Gerakan tidak terkoordinasi



o Kelemahan fisik menurun



o Fisik lemah



Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat, kruk, dll)







terkoordinasi



o Sendi kaku



o Gerakan terbatas



Terapeutik 



o Kaku sendi menurun o Gerakan



melakukan ambulasi 



o Enggan melakukan



Objektif



o Monitor kondisi umum selama



meningkat o Nyeri menurun



o Merasa cemas saat bergerak



o Monitor frekuensi jantungdan tekanan



meningkat



o Nyeri saat bergerak pergerakan



Observasi



Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu







Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi







Edukasi o Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi



o Anjurkan melakukan ambulasi dini o Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)



DX KEPERAWATAN Nyeri akut ( D.0077) 



Data Mayor Subjektif o Mengeluh nyeri



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan : Setelah dilakukannya tindakan keperawatan selama .... x 24 jam diharapkan nyeri akut menurun







Observasi o Identifikasi lokasi, karakterisktik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas



Kriteria Hasil :



o Identifikasi skala nyeri



o keluhan nyeri menurun



o Identifikasi respon nyeri non verbal



waspada, posisi



o sikap protektif menurun



o Identifikasi faktor yang memperberat



menghindari nyeri)



o gelisah menurun



o Bersikap protektif (mis,







Manajemen nyeri



nyeri



Objektif o Tampak meringis



INTERVENSI



o Gelisah



o kesulitan tidur menurun



o Frekuensi nadi meningkat



o diaforesis menurun



o Sulit tidur



o frekuensi nadi membaik



Data Minor



o pola napas membaik



Subjektif



o tekanan darah membaik



o (tidak tersedia) Objektif o Tekanan darah meningkat o Pola napas berubah



o nafsu makan membaik



dan memperingan nyeri o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup o Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan o Monitor efek samping penggunaaan



o Nafsu makan berubah o Proses berfikir terganggu o Menarik diri o Berfokus pada diri sendiri o diaforesia



analgetik 



Terapeutik o Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri o Kontor lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( mis, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan) o Fasilitasi istirahat dan tidur o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



 Edukasi o Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri o Jelaskan strategi meredakan nyeri o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat o Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri







Kolaborasi o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



DX KEPERAWATAN Ansietas ( D.0080) 



TUJUAN DAN KRITERIA Tujuan :



Reduksi anseitas Setelah dilakukannya Observasi



Mayor Subjektif o Merasabingung



tindakan keperawatan selama .... x 24 jam diharapkan tingkat



o Merasakhawatirdenganakibatdariko ansietas menurun. o Sulitberkonsentrasi Objektif o Tampakgelisah o Tampaktegang o Sulittidur Minor Subjektif o Mengeluhpusing o Anoreksia o Palpitasi



o Identifikasisaattingkatansietasberubah (mis. Kondisi, waktu, stressor). o Identifikasikemampuanmengambilkeputusan. o Monitor tanda-tandaansietas (verbal dannon



ndisi yang dihadapi







INTERVENSI



HASIL



Kriteria Hasil :



verbal).



o Verbalisasikebingunganm enurun.



o Ciptakansuasanaterapeutikuntukmenumbuhka



o Verbalisasikhawatirakibat kondisi



Terapeutik



yang



dihadapimenurun. o Perilakugelisahmenurun.



nkepercayaan. o Temanipasienuntukmengurangikecemasan, jikamemungkinkan. o Pahamisituasi yang



o Keluhanpusingmenurun.



membuatansietasdengarkandenganpenuhperhat



o Anoreksiamenurun.



ian.



o Palpitasimenurun. o Frekuensipernafasanmenu



o Gunakanpendekatan yang tenangdanmenyakinkan.



o Merasatidakberdaya Objektif



run. o Frekuensinadimenurun.



o Frekuensinafasmeningkat



o Tekanandarahmenurun.



o Frekuensinadimeningkat



o Diaforesismenurun.



o Tekanandarahmeningkat



o Tremor menurun.



o Diaforesis



o Pucatmenurun.



o Tremor



o Konsentrasimembaik.



o Mukatampakpucat



o Polatidurmembaik.



o Suarabergetar



o Perasaankeberdayaanmem



o Kontakmataburuk



baik.



o Seringberkemih



o Kontakmatamembaik.



o Berorientasipadamasalalu



o Polaberkemihmembaik. o Orientasimembaik.



o Tempatkanbarangpribadi yang memberikankenyamanan. o Motivikasimengidentifikasisituasi yang memicukecemasan. o Diskusikanperencanaanrealististentangperistiw a yang akandatang. Edukasi o Jelaskanprosedur, termasuksensasi yang mungkindialami. o Informasikansecarafaktualmengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis. o Anjurkankeluargauntuktetapbersamapasien, jikaperlu. o Anjurkanmelakukankegiatan yang tidakkompetitif, sesuaikebutuhan. o Anjurkanmengungkapkanperasaandanpersepsi. o Latihkegiatanpengalihanuntukmengurangikete gangan. o Latihpenggunaanmekanismepertahanandiri yang tepat. o Latihteknikrelaksasi.



Kolaborasi o Kolaborasipemberianobatantlansietas, jikaperlu.



DX KEPERAWATAN DefisitNutrisi (D.0019) 



Data Mayor Subjektif Tidaktersedia Objektif o Beratbadabmenurun



Tujuan :



INTERVENSI Manajemen Nutrisi



Setelah dilakukannya tindakan







Observasi



keperawatan selama .... x 24 jam diharapkan



o Identifikasi status nutrisi



status nutrisimembaik



o Identifikasialergidanintoleransimakanan



Kriteria Hasil :



o Identifikasimakanandisukai



o Porsimakanan yang



o Identifikasikebutuhankaloridanjenisnutrisi



dihabiskanmeningkat



o Identifikasiperlunyapenggunaanselang



minimal 10%



o Kekuatanototpengunyahmeningkat



dibawahrentang



o Kekuatanototmenelanmeningkat



o Monitor asupanmakan



o Verbalisasikeinginanuntukmeningkatkan



o Monitor beratbadan



ideal 



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



Data Minor Subjektif o Cepatkenyangsetelah makan o Kram/nyeri abdomen o Nafsumakanmenurun Objektif o Bisingusushiperaktif



nasogastric



nutrisimeningkat o Pengetahuantentangpilihanmakanan/min uman yang sehatmeningkat o Pengetahuantentangstandartasupannutrisi yang tepatmeningkat o Perasaancepatkenyangmenurun o Nyeriambdomenmenurun o Sariawanmenurun



o Monitor hasilpemeriksaanlaboratorium 



Terapeutik o Lakukan oral Hygiene sebelummakanjikaperlu o Fasilitasimenentukanpedoman diet (mis. Piramidamakan ) o Sajikanmakanansecarmenarikdansuhuyang sesuai o Berikanmakanantinggiseratuntukmencegahkonstip asi



o Ototpengunyahlemah



o Rambutrontokmenurun



o Berikanmakanantinggikaloridantinggi protein



o Membranmukosapuc



o Diaremenurun



o Berikansuplemenmakanan, jikaperlu



o Beratbadanmembaik



o Hentikanpemberianmakanmelaluiselang



at o Sariawan



o Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik



o Serum albumin turun



o Frekuensimakanmembaik



o Rambutrontokberlebi



o Nafsumakanmembaik



han o Diare 



KondisiKlinisTerkait o Stroke o Parkinson o Mobius syndrome o Cerebral palsy



nasogastric jikaasupan oral dapatditoleransi  Edukasi



o Bisingususmembaik



o Anjurkanposisiduduk, jikamampu



o Teballipatankulittrisepmembaik



o Ajarkan diet yang diprogramkan



o Membranmukosamembaik 



Kolaborasi o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis.pereda nyeri, antiemetic), jika perlu o Kolaborasidenganahligiziuntukmenentukanjuml



o Cleft lip



ahkaloridanjenis nutrient yang dibutuhkan,



o Cleft palate



jikaperlu



o Amvotropic lateral sclerosis o Luka bakar o Kanker o Infeksi



o AIDS o PenyakinCrohn's o Enterokolitis o Fibrosis



DX KEPERAWATAN Pola napas tidak efektif(D.0005) 



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



INTERVENSI



Tujuan :



Manajemen jalan nafas



data mayor



Setelah dilakukan tindakan keperawatan







subjektif



selama 1 x 24 jam diharapkan pola



o dispnea



o monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,



napas membaik



usaha napas o monitor bunyi napas tambahan (gargling,



objektif o penggunaan otot bantu pernapasan o fase ekspirasi memanjang o pola napas abnormal(mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne-stokes 



data minor subjektif o ortopnea objektif o pernapasan pursed lip o pernapasan cuping hidung



Observasi



wheezingh, ronkhi)



Kriteria hasil : o ventilasi semenit meningkat



o monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 



o kapasitas vital meningkat



Terapeutik o pertahankan kepatenan jalan napas dengan



o penggunaan otot bantu napas



head-tilt dan chin-lift o posisikan semifowler atau fowler



menurun o pemanjangan fase ekspirasi



o berikan minum hangat



menurun



o lakukan fisioterapi dada, jika perlu



o pernapasan pursed-lip menurun



o lakukan penghisapan lendir kurang dari 1 detik



o pernapasan cuping hidung menurun



o berikan oksigen, jika perlu



o frekuensi napas membaik o kedalaman napas membaik o ekskursi dada membaik







Edukasi o anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi o ajarkan teknik batuk efektif



o diameter thoraks anteriorposterior meningkat o ventilasi semenit menurun o kapasitas vital menurun o tekanan ekspirasi menurun o tekanan inspirasi menurun o ekskursi dada berubah







Kolaborasi o kolaborasi pemberian bronkodilator



DX KEPERAWATAN Hipertermi(D.0130) 



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan



Subjektif



keperawatan selama 1 x 24 jam



(Tidaktersedia)



diharapkan termoregulasi



o Suhutubuhdiatas normal



o Identifikasipenyebabhipertermi (mis. Dehidrasi, terpaparlingkunganpanas, penggunaaninkubator) o Monitor kadarelektrolit



o Suhutubuhmembaik



(Tidaktersedia)



o Suhukulitmembaik



o Takikardi



Observasi



Kriteria hasil :



Subjektif



o Kejang







o Monitor suhutubuh



o Menggigilmenurun



o Kulitmerah



Manajemen hipertermi



membaik



Data minor



Objektif



INTERVENSI



HASIL



Data mayor



Objektif







TUJUAN DAN KRITERIA



o Pucatmenurun o Takikardimenurun o Takipnemenurun o Tekanandarahmembaik



o Monitor haluaran urine o Monitor komplikasiakibathipertermia 



Terapeutik o Sediakanlingkungan yang dingin o Longgarkandanlepaskanpakaian o Basahidankipasipermukaantubuh o Berikancairan oral o Gantikan linen



o Takipnea



setiaphariataulebihseringjikasedangmengalami



o Kulitterasahangat



hyperhidrosis (keringatberlebih). o Lakukanpendinginanexsternal (mis. Selimuthipotermiaataukompresdinginpadadahi, leher, dada, abdomen, aksila)



o Hindaripemberianantipiretikatau aspirin. o Berikanoksigen, jikaperlu. 



Edukasi o Anjurkantirah baring







Kolaborasi o Kolaborasipemberiancairandanelektrolitintravena, jikaperlu.



DX KEPERAWATAN Gangguan integritas kulit D.0005  Data mayor Subjektif o (tidak tersedia) Objektif o Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit  Data minor



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan gangguan integritas kulit meningkat Kriteria hasil : o elastisitas meningkat



INTERVENSI Perawatan integritas kulit Observasi o identifikasi penyebaab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitasi) Terapeutik o ubah posisi tiap 2 jam tirah baring o lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu



Subjektif o (tidak tersedia) Objektif o Nyeri o Perdarahan o Kemerahan o hematoma



Diagnosa Keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0002)



o hidrasi meningkat o perfusi jaringan meningkat o kerusakan jaringan menurun o kerusakan lapisan kulit menurun o nyeri menurun o perdarahan menurun o kemerahan menurun o hematoma menurun o pigmentasi abnormal menurun o jaringan parut menurun o nekrosis menurun o abrasi kornea menurun o suhu kulit membaik o sensasi membaik o tekstur membaik o pertumbuhan rambut membaik



bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif o hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi o anjurkan gunakan pelembab (mis. Lotion, serum) o anjurkan minum air yang cukup o anjurkan meningkatkan asupan nutrisi o anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur o anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem o anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah o anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya o o o o



Tujuan Dan Kriteria Hasil Tujuan :



Intervensi Manajemen Jalan Nafas



Setelah dilakukannya tindakan



Observasi



keperawatan selama …x24



o Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)



jam diharapkan jalan napas



o Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi,



Definisi: ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas



tetap paten.



membaik







Data mayor



Kriteria Hasil :



o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



Subjektif



o Kemampuan batuk efektif



Terapeutik



o (Tidak Tersedia) Objektif o Batuk tidak efektif o Tidak mampu batuk o Sputum berlebih o Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering o Mekonium di jalan napas (pada neonatus) 



Data Minor



meningkat o Produksi sputum menurun



wheezing, ronkhi kering)



o Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chinlift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)



o Tidak ada dispnea



o Posisikan semi-Fowler atau Fowler



o Mengi, wheezing, ronchi



o Berikan minum hangat



menurun



o Lakukan fisioterapi dada, jika perlu



o Frekuensi nafas membaik



o Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik



o Pola nafas membaik



o Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal



o Tidak ada sianosis



o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill



o Tidak ada ortopnea



o Berikan oksigen, jika perlu



o Tidak gelisah



Edukasi



o Tidak ada mekonium



o Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi



(pada neonatus)



o Ajarkan teknik batuk efektif



Subjektif Kolaborasi



o Dispnea



o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu



o Sulit bicara o Ortopnea Objektif o Gelisah o Sianosis o Bunyi napas menurun o Frekuensi napas berubah o Pola napas berubah Diagnosa Keperawatan Resiko Infeksi Definisi : berisiko mengalami



Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Setelah dilakukannya



peningkatan terserang organism patogenik



tindakan keperawatan selama



Faktor Resiko:



…x24 jam diharapkan tingkat



o Penyakit kronis (mis.



infeksi membaik.



Intervensi Pencegahan Infeksi Observasi o Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Terapeutik o Batasi jumlah pengunjung o Berikan perawatan kulit pada area edema o Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien o Perahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi



Diabetes Mellitus) o Efek prosedur invasive o Malnutrisi o Peningkatan paparan organism patogen lingkungan o Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: 



Gangguan peristaltic







Kerusakan integritas kulit







Perubahan sekresi pH







Penurunan kerja siliaris







Ketuban pecah lama







Ketuban pecah sebelum waktunya



Kriteria Hasil : o Kebersihan tangan meningkat o Nafsu makanmeningkat o Demam menurun o Kemerahan menurun o Nyeri menurun o Bengkak menurun o Lelargi menurun o Periode menggigil menurun o Kadar sel darah putih membaik  Kultur darah membaik  Kultur urine membaik  Kultur sputum membaik  Kultur area luka membaik



Edukasi o Jelaskan tanda dan gejala infeksi o Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar o Ajarkan etika batuk o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi o Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi o Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu







Merokok







Statis cairan tubuh



o Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : 



Penurunan hemoglobin







Imununosupresi







Leucopenia







Supresi respon inflamasi







Vaksinasi tidak adekuat



DX KEPERAWATAN Intoleransi Aktivitas (D.0059) 



Data Mayor Subjektif o Mengeluh lelah



Tujuan :



INTERVENSI Manajemen Energi



Setelah dilakukannya tindakan keperawatan



selama



....



x



24







jam



Observasi o Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan



diharapkan toleransi aktivitas meningkat.



kelelahan



Kriteria Hasil :



o Monitor kelelahan fisik dan emosional



o Frekuensi nadi meningkat



o Monitor pola dan jam tidur



Objektif



o Saturasi oksigen meningkat



o Frekuensi jantung



o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan



o Kemudahan dalam melakukan



meningkat >20% dari kondisi istrirahat 



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL



Data Minor Subjektif o Dispnea saat/setelah aktivitas o Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas o Merasa lelah Objektif o Tekanan darah



aktivitas sehari-hari meningkat o Kecepatan berjalan meningkat o Jarak berjalan meningkat o Kekuatan tubuh bagian atas meningkat o Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat o Toleransi dalam menaiki tangga meningkat o Keluhan lelah menurun



aktivitas 



Terapeutik o Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan) o Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif o Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan o Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan



 Edukasi o Anjurkan tirah baring o Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



berubah >20% dari



o Dyspnea saat aktivitas menurun



kondisi istirahat



o Dyspnea setelah aktivitas menurun



o Gambaran EKG



o Warna kulit membaik



saat/setelah



o Tekanan darah membaik



o Gambaran EKG menunjukan iskemia o Sianosis 



Kondisi Klinis Terkait o Anemia o Gagal jantung kongestif o Penyakit jantung coroner o Penyakit katup jantung o Aritmia o Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)



kelelahan tidak berkurang o Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



o Sianosis menurun



menunjukan aritmia beraktivitas



o Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala



o Frekuensi napas membaik o EKG iskemia membaik







Kolaborasi o Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



o Gangguan metabolic o Gangguan musculoskeletal



DX KEPERAWATAN Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) 



Data Mayor Subjektif o Dispepsia



Tujuan :



INTERVENSI Manajemen Energi



Setelah dilakukannya tindakan keperawatan



selama



....



x



24







Observasi



jam



o Monitor frekuensi, irama kedalaman, dan upaya napas



diharapkan pertukaran gas meningkat.



o Monitor pola nafas (bradipnea, takepnea, hiperventilasi,



Kriteria Hasil :



kussmaul, dll)



o Tingkat kesadaran meningkat



o Monitor kemampuan batuk efektif



Objektif



o Dipsnea menurun



o PCO2 meningkat/



o Monitor adanya produksi sputum



o Bunyi nafas tambahan menurun



o Monitor adanya sumbatan jalan nafas



o Takikardia membaik



o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru



o PCO2 membaik



o Auskultasi bunyi nafas tambahan



o PO2 membaik



o Monitor saturasi oksigen



o pH arteri membaik



o Monitor hasil x- thorax



menurun o PO2menurun o Takikardia o pH arteri meningkat/ menurun o bunyinafas tambahan 



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL







Terapeutik o Alur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien



Data Minor Subjektif o Pusing



o Dokumentasi hasil pemantauan  Edukasi o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



o Pengelihatan kabur



o Informasukan hasil pemantauan



Objektif 



Kolaborasi



o Sianosis o Diaforesis o Gelisah o Cuping hidung o Pola nafas abnormal o Warna kulit abnormal (pucat/ kebiruan) o Kesadaran menurun



o Pemberian nebulazzer