Ellan Askep KDP Gangguan Istirahat Tidur [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN NY.L DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR Diruang Airlangga RSUD Kepanjen



DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR KELOMPOK 03



Oleh: Ellan Kukuh Nurdiansyah (2030010)



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS: PROGRAM PROFESI STIKes KEPANJEN 2021



P A G E 7



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR DI RUANG AIRLANGGA RSUD KEPANJEN Nama Mahasiswa



: Ellan Kukuh Nurdiansyah



Tempat Praktik



: R. Airlangga



NIM



: 2030010



Tgl. Praktik



: 15 April 2021



P A G E 7



A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Status pernikahan



: Ny. L : 62 tahun : Perempuan : Dampit Rt 04 Rw 01, Malang : Menikah/kawin



Agama



: Islam



Pendidikan Pekerjaan



: SD : IRT



No. RM Tgl.MRS Tgl. Pengkajian Sumber Informasi Nama Keluarga dekat yang dapat dihubungi Alamat Status Pekerjaan Pendidikan



: 512xxx : 14 April 2021 : 15 April 2021 (Kamis) : Anak : Tn. H



: Dampit Rt 04 Rw 01, Malang : Anak : Swasta : SMA



B. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama : Pasien mengatakan dirinya sulit tidur sering terbangun saat malam hari 2. Keluhan Penyerta



: Pasien mengatakan badan terasa lemas tangan dan kaki kanan sulit



digerakkan 3. Diagnosa medis



:



a. Cerebrovaskuler Accident (CVA) ICH + DM



C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Keluarga mengatakan sebelum pasien dibawa ke RSUD Kepanjen pasien sempat rawat inap di klinik Global di dampit pada tanggal 09 April 2021, kemudian dirujuk ke RSUD Kepanjen. Pasien MRS pada tanggal 14 April 2021 dengan keluhan badan terasa semakin lemas kaki kanan tidak bisa digerakkan D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: b. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah c. Operasi (jenis & waktu)



: Tidak pernah



d. Penyakit



: Hipertensi + DM



e. Terakhir masuki RS



: Tidak ada



P A G E 7



2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada 3. Imunisasi: ()BCG () Polio ( -) DPT



() Hepatitis () Campak ( -) Imunisasi lengkap



4. Kebiasaan: Jenis



Frekuensi



Jumlah



Lamanya



Merokok



-



-



-



Kopi



-



-



-



Alkohol



-



-



-



E. Riwayat Keluarga GENOGRAM



Keterangan Genogram : Perempuan : Laki-laki : Meninggal : Pernikahan : Pasien Pasien



: Tinggal 1 Rumah



F. Pola Aktifitas-Latihan Rumah



Rumah sakit



Makan/minum



(2)



Mandi



(2)



(3) (3)



Berpakaian/berdandan



(2)



(3)



Toileting



(2)



(3)



Mobilitas di tempat tidur



(2)



(3)



Berpindah



(2)



(3)



Berjalan



(1)



(4)



Naik tangga



(2)



(4)



P A G E 7



Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu G. Pola Makan dan Minum Rumah



Rumah sakit



Nasi, sayur, lauk pauk



Diet DM B 1900 kal RG dg bentuk makanan lunak/ bubur



3x sehari (sedang)



3x sehari



Porsi habis



Porsi separo habis



Nasi, sayur, lauk pauk



Diet DM B 1900 kal RG dg bentuk makanan lunak/ bubur



Tidak ada



Makanan yang menggandung banyak garam



Nafsu makan



Sedang/ stabil



Cukup baik



Fluktusasi BB 6 bulan terakhir Jenis minuman



Tidak terkaji Air putih



Tidak terkaji Air putih



Frekuensi/pola minum



1,5 liter



5 gelas



Berapa gelas yang dihabiskan



5-6 gelas



5 gelas



Sukar menelan (padat/cair)



Tidak ada



Tidak ada



Pemakaian gigi palsu



Tidak ada



Tidak ada



Jenis diit/makaan Frekuensi/pola Porsi yang dihabiskan Komposisi menu Pantangan



H. Pola Eliminasi Rumah



Rumah sakit



1x/hari



Belum BAB



BAB Frekuensi pola



Konsistensi



Padat/ normal feses



Tidak ada



Coklat (bau khas)



Tidak ada



Kesulitan



Tidak ada



Tidak ada



Upaya mengatasi



Tidak ada



Tidak ada



4-5 kali/hari



3-4 kali/hari



Konsistensi



Cair (cairan urin normal)



Cair



Warna bau



Kuning bening (khas urin)



Kuning, pekat



Kesulitan



Tidak ada



Tidak ada



Upaya mengatasi



Tidak ada



Tidak ada



Warna & bau



P A G E 7



BAK Frekuensi pola



I. Pola Tidur-Istirahat Rumah



Rumah sakit



± 2 jam



30 Menit



13.00-15.00



11.30-12.00



Kenyamanan setelah tidur



Nyaman



Badan masih terasa lemas



Tidur malam lamanya:



Kurang lebih 7 jam



Kurang lebih 5 jam



22.00-05.00



22.00-03.00



Kenyamanan setelah tidur



Nyaman seperti biasa



Badan masih terasa lemas



Kebiasaan sebelum tidur



Main Hp



Tidak ada



kesulitan



Tidak ada



Tidak ada



Rumah



Rumah sakit



Mandi: frekuensi



2x sehari



Diseka 1 kali selama di rs



Keramas: frekuensi



1x sehari



Belum keramas



Gosok gigi : frekuensi



2x sehari



Belum gosok gigi



Ganti baju : frekuensi



2x sehari



1x sehari



1 minggu sekali



Belum potong kuku



kesulitan



Tidak ada



Kaki kanan tidak bisa digerakan



Upaya yang dilakukan



Tidak ada



Dibantu keluarga untuk membersihkan diri



Tidur siang lamanya: Jam s/d



Jam s/d



J. Pola Kebersihan Diri



Memotong kuku: frekuensi



K. Pola Toleransi – Koping Stress 1. Pengambilan keputusan:



( ) sendiri



(√ ) dibantu orang lain, sebutkan Istri



2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):



Tidak ada



3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: menceritakan kepada keluarganya 4. Harapan setelah menjalani perawatan: semakin sehat dan membaik 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: badan terasa lemas



L. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):



Sholat 5 waktu 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak bisa melakukan sholat 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -



M. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : composmentis a. Kesadaran : GCS : 4-5-6 b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 170/90 mmHg - Nadi



: 86 x/menit



Suhu



: 37º C



Tinggi badan : 160cm



- Pernafasan : 22x/menit - Berat badan



: 65 kg



- SpO2



: Tidak terkaji



2. Kepala dan Leher a. Kepala



: Bentuk : simetris



Massa: tidak ada



Distribusi rambut: beruban b.Mata



Warna kulit kepala: sawo matang



: Bentuk : simetris



Konjungtiva: Tidak anemis



Pupil : ( √) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor Funsi penglihatan



: (√) Baik



( ) Kabur



Penggunaan alat bantu : ( ) Ya



(√ ) Tidak



Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah Riwayat Operasi : Tidak ada c. Hidung



: Bentuk: Simetris



Warna : Sawo matang



Pembengkakan : Tidak ada Nyeri tekan: Tidak ada Perdarahan : Tidak ada



Riw. Alergi: (-)



Penyakit yg pernah terjadi: (-) d. Mulut dan Tenggorokan : Tidak ada gangguan Warna bibir: Coklat



Mukosa : Lembab Lesi : Tidak ada



Massa : (-)



Warna Lidah : Merah Muda



Perdarahan gusi : (-)



Karies : (-)



P A G E 7



Kesulitan menelan : (-)



Sakit tenggorok : (-)



Gangguan bicara : (sedikit pelo tapi masih bisa dimengerti) e. Telinga



f. Leher



: Bentuk : Simetris



Warna : Sawo matang



Lesi :Tidak ada



Massa : Tidak ada



Fs. Pendengaran: Normal



Alat bantu pendengaran: Tidak ada



: Kekakuan : (-)



Nyeri/Nyeri tekan (-)



Benjolan/massa: (-) 3. Dada : Bentuk :Simetris



Keterbatasan gerak : (-) Pergerakan Dada : Cepat



Nyeri/nyeri tekan : (-) Jantung : Perkusi



Massa : (-)



Peradangan : (-)



: Pekak



Auskultasi : Tidak ada Paru



: Perkusi



: Sonor



Auskultasi : Ronchi (-), Whezing (-) 4.



Nyeri : (-)



Payudara dan ketiak : Benjolan/massa : (-)



Nyeri/nyeri tekan : (-)



Bengkak



Kesimetrisan : (-)



: (-)



5. Abdomen : Inspeksi



: Bentuk perut tidak cembung (Asities (-))



Auskultasi



: Bising usus terdengar 5 x/menit



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



Perkusi



: Timpani



6. Genetalia : Pasien tidak terpasang kateter



P A G E 7



P A G E 7



7. Ekstremitas : Kekuatan otot : 3



5



2



5



Keterangan Kekuatan Otot: 0 : Paralisi, Tidak ada kontraksi otot sama sekali 1 : Teraba dan terlihat getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali 2 : Dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi 3 : Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat (gravitasi) 4 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan minimal 5 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan maksimal (kekuatan normal) Kontraktur : Tidak ada



Pergerakan : Terbatas



Deformitas : Tidak ada



Pembengkakan : Tidak ada



Edema



: Tidak ada



Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada



Pus



: Tidak ada



Luka : Tidak ada



8. Kulit dan kuku : Kulit : warna : Sawo matang (tampak pucat)



Jaringan parut: Tidak ada



Lesi : Tidak ada



suhu: 37ºC



Tekstur : Halus



Turgor :  2 detik



Kuku : warna : Putih



Lesi : Tidak ada



Pengisian kapiler :