Ep 3.8.1.1 Sop Pengisian Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENGISIAN REKAM MEDIS No.



: 440/….../SOP/RWL/



Dokumen SOP



….../2022



No. Revisi: Tanggal Terbit : Halaman:



1/2



UPT PUSKESMAS



dr.Hj. LiniAquariah, MKK NIP: 19750209 200604 2010



DTP RAWALELE



1. Pengertian



Rekam medis merupakan dokumen medis/catatan medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan diagnose sampai dengan semua catatan tentang pengobatan/tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat berobat jalan/rawat inap



2. Tujuan



Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian rekam medis



3. Kebijakan



SK



Kepala



UPTD



Puskesmas



DTP



Rawalele



Nomor:



440/…../SK/RWL/…./2022 Tentang Kewajiban Pengisian Rekam Medis 4.Referensi 5.



Penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di Indonesia Revisi II Depkes RI 2006 Prosedur/ a. Pengisian rekam medis rawat jalan:



Langkah-Langkah



1. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki 2. Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam, bulan dan tahun 3. Kolom anamnesa di isi paramedic meliputi: riwayat keluhan 4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi oleh dokter 5. Kolom



tindakan/pengobatan



di



isi



sesuai



dengan



tindakan/pengobatan dan nasehat/penyuluhan yang diberikan 6. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan nama jelas b. Pengisian rekam medis ruang gawat darurat/rawat inap: 1. Identitas ditulis lengkap sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki oleh petugas 2. Kolom jam dan tanggal diisi dengan jam, tanggal, bulan dan tahun sesuai dengan tanggal/jam pasien datang ke ruang gawat darurat/ruang rawat inap 3. Riwayat penyakit diisi sesuai dengan anamnesa yang didapat yang meliputi: riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi obat 4. Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melengkapi data fisik



meliputi: kesadaran, GCS, tanda vital 5. Kolom pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan hasilnya



harus



dicantumkan



pada



rekam



medis



untuk



menunjang diagnose 6. Kolom diagnosis kerja diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang didapat 7. Kolom



tindakan



diisi



dengan



tindakan/pengobatan



yang



diberikan 8. Kolom tanda tangan diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter pemeriksa 6. Unit Terkait



1. Bagian rekam medis 2. Seluruh poli di puskesmas



7. Dokumen Terkait



Rekam medis



8.Rekaman Perubahan



Histori



No .



Yang Dirubah



Isi Perubahan



Tanggal Diberlakukan



Mulai