Ewss [PDF]

Citation preview

KONSEP EWSS A. Definisi Early Warning Skoring System (EWSS) Early Warning Scoring System (EWSS) adalah sebuah sistem monitoring dengan skoring fisiologis yang umumnya digunakan di unit medikal bedah sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan. Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien. (Duncan & McMullan, 2012; Graham M.T, 2012). National Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi sesorang sekaligus menentukan langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa (berusia lebih dari 16tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil. B. Parameter Fisiologi dalam National Early Warning System (NEWS).



0



C. Tindakan Penilaian National Early Warning System (NEWS)



Skor



Klasifikasi



0



Sangat rendah



Dilakukan monitoring



Melanjutkan monitoring



Min 12 jam



1-4



Rendah



Harus segera dievaluasi oleh perawat terdaftar yang kompeten harus memutuskan apakah perubahan frekuensi pemantauan klinis atau wajib eskalasi perawatan klinis



Perawat mengassesment pasien/meningkatkan frekuensi monitoring



Min 4-6 jam



5-6



Sedang



Harus segera melakukan tinjauan mendesak oleh klinisi yang terampil dengan kompetensi dalam penilaian penyakit akut di bangsal biasanya oleh dokter atau perawat dengan mempertimbangkan apakah eskalasi perawatan ke tim perawatan kritis diperlukan (yaitu tim penjangkauan perawatan kritis)



Perawat berkolaborasi dengan tim/pemberian assesment kegawatan/meningka tkan perawatan dengan fasilitas monitor yang lengkap



Min 1 jam



harus segera memberikan penilaian darurat secara klinis oleh tim penjangkauan/ critical care outreach dengan kompetensi penanganan pasien kritis dan biasanya terjadi transfer pasien ke area perawatan dengan alat bantu



berkolaborasi dengan tim medis/pemberian assesment kegawatan/pindah ruang ICU



>7



Tinggi



Respon Klinis



Tindakan



Frekuensi Monitoring



(Peningkatan Frekuensi Observasi / Monitoring )



Bed set monitor/every time (Lanjutkan Observasi / Monitoring tanda-tanda vital)



1



PERHITUNGAN EWSS 2



KASUS 09.00 WIB Tn. P usia 58 tahun dengan diagnose CHF datang dengan keluhan nyeri dada di sebelah kiri sejak 8 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan hilang timbul dan menjalar ke bagian punggung belakang. Keluhan disertai dengan keluhan keluarnya keringat dingin. Mual-muntah (-), sesak nafas (+), riwayat kecelakaan (-). Hasil pemeriksaan: keadaan umum pasien sakit berat, kesadaran CM. TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit, RR: 27 x/menit, Suhu: 37,8°C, pasien dipasang O2 kanul 3 lpm, SpO2: 96%, akral dingin, CRT < 2 detik, pemeriksaan EKG: terdapat hipertrofi ventrikel kiri (kenaikan segmen ST/T). Pasien mendapatkan obat PCT 500 mg, ekstra ISDN/15 menit bila nyeri, Plavix 4 tab, IVFD RL. Observasi KU, TTV (pasang monitor). Bila tidak ada perubahan pasien pindah ICCU. 09.30 WIB Pasien mengatakan nyeri kembali, dada terasa berat, dan terlihat gelisah, kesadaran stupor, ISDN sudah ekstra dua kali. TD: 90/80 mmHg, napas cepat dan dangkal, RR: 28 x/menit, nadi: 110x/menit, SpO2 98%, O2 NRM 12 lpm, suhu: 37,0°C. Pasien dipindah ke ICCU. 09.45 WIB Kesadaran pasien koma, TD: 50/30 mmHg, napas lambat dan dangkal, RR: 7x/menit, nadi monitor: 200 x/menit, nadi karotis tidak teraba, SpO2: 90%, terpasang O2 NRM 12 liter, suhu: 36.2°C. Skor EWS: 17 (resiko tinggi), hubungi tim code dan DPJP. Tim primer melakukan RJP sebelum tim sekunder datang. Tanda– Tanda Vital



Tanggal Jam



Saturasi Oksigen



Penggunaan



Pengkajian Awal



9:00 9:30 9:45



Score EWS



Parameter Pernafasan



12/08/19



≥25



3



21-24



2



12-10



0



9-11



1



≤8



3



96



0



94-95



1



92-93



2



≤91



3



Ya



2



3



3



3 0



0



3 2



2



2 3



Alat Bantu O2 Suhu



Denyut Jantung



Tekanan Darah Sistolik



Kesadaran



Tidak



0



≥39.1



2



38.139.0



1



36.138.0



0



35.136.0



1



≤35



3



≥131



3



111-130



2



91-110



1



51-90



0



41-50



1



≤40



3



≥220



3



111-219



0



101-110



1



91-100



2



≤90



3



A



0



P,V,U



3



Total Score



0



0



0



3



1 0



1



3



3



3



3



12



17



0



6



TTD Petugas



Keterangan Tingkat Kesadaran A (aleret) Sadar penuh



P (pain) Berespon dengan rangsangan nyeri V (Verbal) Berespon dengan -kata kata 4



U (Unresponsive) Tidak berespon



Respon Klinis terhadap National Early Warning System ( NEWS ) Skor 0



1-4



Klasifikasi Sangat Pukul Rendah 09.00 Rendah Pukul



Respon Klinis Dilakukan monitoring



Tindakan Melanjutkan monitoring



TD: N: 88x/menit RR:27x/menit T: SpO2: 110/70 37,8°C Harus dievaluasi RR:28x/menit oleh Perawat mengassesment TD: segera N:110x/menit T : 96% SpO2 atau perawat terdaftar yang perawat meningkatkan 09.30 90/80 37,0°C 98%frekuensi



Min 12 jam



perubahan frekuensi Pukul apakah TD: N:200x/menit RR: 7x/menit pemantauan klinis atau wajib 09.45 50/30



Min 4-6 jam



kompeten, harus memutuskan monitoring eskalasi perawatan klinis.



5-6



≥7



Frekuensi Monitoring



Sedang



Tinggi



Harus segera melakukan tinjauan mendesak oleh klinis yang terampil dengan kompetensi dalam penilaian penyakit akut di bangsal biasanya oleh dokter atau perawat dengan mempertimbangkan apakah eskalasi perawatan ke tim perawatan kritis diperlukan (yaitu tim penjangkauan perawatan kritis) Harus segera memberikan penilaian darurat secara klinis oleh tim critical care outreach atau code blue dengan kompetensi penanganan pasien kritis dan biasanya terjadi transfer pasien ke area perawatan dengan alat bantu.



T: SpO2: 36.2°C 90%



Perawat berkolaborasi dengan tim/ pemberian assesmen kegawatan/ meningkatkan perawatan dengan fasilitas monitor yang lengkap.



Min 1 jam



Berkolaborasi dengan tim medis/ pemberian assesmen kegawatan/ pindah ruang HCU/ICU



Bad set monitor/ every time



HASIL Didapatkan pada tgl 12/8/19 Pukul 09.00 Skor EWS: 6 (resiko sedang) Respon Klinis: Harus segera melakukan tinjauan mendesak oleh klinis yang terampil dengan kompetensi dalam penilaian penyakit akut di bangsal biasanya oleh dokter atau perawat dengan mempertimbangkan apakah eskalasi perawatan ke tim perawatan kritis diperlukan (yaitu tim penjangkauan perawatan kritis) 5



Tindakan: Perawat berkolaborasi dengan tim/ pemberian assesmen kegawatan/ meningkatkan perawatan dengan fasilitas monitor yang lengkap. Frekuensi monitoring minimal 1 jam. Pukul 09.30 Skor EWS: 12 (resiko tinggi) Respon Klinis: Harus segera memberikan penilaian darurat secara klinis oleh tim critical care outreach atau code blue dengan kompetensi penanganan pasien kritis dan biasanya terjadi transfer pasien ke area perawatan dengan alat bantu. Tindakan: Berkolaborasi dengan tim medis/ pemberian assesmen kegawatan/ pindah ruang HCU/ICU Pukul 09.45 Skor EWS: 17 (resiko tinggi) Respon Klinis: Harus segera memberikan penilaian darurat secara klinis oleh tim critical care outreach atau code blue dengan kompetensi penanganan pasien kritis dan biasanya terjadi transfer pasien ke area perawatan dengan alat bantu. Tindakan: Berkolaborasi dengan tim medis/ pemberian assesmen kegawatan/ pindah ruang HCU/ICU



6