F. Surat Izin Bekerja Dekat Air [PDF]

Citation preview

SURAT IZIN BEKERJA DEKAT AIR (UNTUK SEMUA PEKERJAAN DEKAT AIR BERPOTENSI TENGGELAM / ASPHYXIATONS)



DATA PEKERJAAN / AKTIFITAS Nama Pemohon Izin : Departemen / Section / Sub- : Kontraktor Deskripsi Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan : Sketsa / Gambar Referensi : Nama Orang yang diberikan Izin 1. 2. 3. 4. Tanggal Dikeluarkan Izin :



Jam Dikeluarkan Izin :



Jam Dimulainya Pekerjaan :



Jam Selesai Pekerjaan



:



PERSYARATAN KESELAMATAN DESKRIPSI PERSYARATAN KESELAMATAN



Ya



Tidak



Apakah lantai kerja, pegangan tangan dan pengaman lainnya telah diperiksa ? Apakah karyawan yang terlibat dapat berenang ? Apakah karyawan yang terlibat tidak memiliki penyakit trauma air atau alergi air ? Apakah alat pengapung (ban pengapung, dsb) tersedia dan telah diperiksa ? Apakah alat pelampung tersedia (110 % dari jumlah pekerja) dan telah diperiksa ? Apakah komunikasi dua arah (pekerja dan pengawas) mencukupi ? Apakah semua karyawan yang terlibat sudah disosialisasikan prosedur kerja aman ? Apakah kondisi air (arus, dsb) telah dipertimbangkan resikonya ? Apakah lampu penerangan kerja tersedia dan mencukupi ?



PERSETUJUAN PEMBERI IZIN Saya telah memeriksa peralatan/daerah diatas dan Saya menilai aman untuk menyelesaikan tugas dengan aman seperti dipersyaratkan. Pemberi Izin



:



Tanda–Tangan



Tanggal :



Halaman : 1 / 1