Fistula Pre Auricular [PDF]

Citation preview

PENDAHULUAN Fistula preaurikula adalah kelainan malformasi kongenital pada daun telinga berupa lubang atau cekungan kecil yang terbuka pada daerah preaurikula. Bervariasi dapat dikenal sebagai preauricular pit, preauricular sinus, preauricular fistula, preauricular tract dan preauricular cyst. Fistula preaurikula pertama kali diperkenalkan oleh Van Heusinger tahun 1864, yang awal terjadinya berasal dari fusi tidak komplet dan tidak sempurna dari 6 hillocks yang membentuk saluran yang dilapisi epitel. Jika saluran berhubungan dengan permukaan kulit, maka akan bertendensi untuk keluarnya cairan yang terqs nrenerus atau intermiten. Biasanya tampak berdekatan dengan telinga luar, dan terletak pada margin anterior dari limb heliks asenden. Kelainan ini paling sering terjadi pada telinga kanan. Secara klinis, pasien kadang tidak sadar bila memiliki fistula preaurikula, pasien baru mengetahui pada saat pemeriksaan THT. Sehingga dikatakan asimptomatik. Kebanyakan pasien baru berobat setelah adanya tanda - tanda infeksi. Terapi operatif biasanya direkomendasikan pada kasus kasus dengan infeksi yang berulang. Biasanya diterapi dengan eksisi setelah infeksinya reda dengan pemberian antibiotik. Angka kekambuhan lebih kecil bila eksisi komplet dilakukan pada saluran fistula.



ANATOMI Secara anatomi, teringa dibagi menjadi tiga bagian meliputi telinga luar, tengah, dan dalam. reringa luar dan tengah berkembang dari alat brankial sedangkan telinga dalam seluruhnya berasal dari plakoda optik. Telinga luar termasuk daun telinga atau pinna dan liang telinga. Daun telinga atau pinna berasal dari pinggir - pinggir celah brankial pertama dan arkus brankial pertama dan kedua. Daun telinga dipeisarafi oleh cahang aurikulotemporalis dari saraf mandibularis serta saraf aurikularis mayor dan oksipitalis minor yang merupakan cabang pleksus servikalis. Daun telinga mempunyai kerangka dari tulang rawan yang dilapisi



kulit. Di bagian anterior daun telinga, kulit tersebut melekat erat pada perikondrium sedangkan di bagian posteriornya, kulit melekat secara longgar. Daun telinga terdiri dari bagian yang bertulang rawan dan bagian yang tidak bertulang rawan. Bagian yang bertulang rawan terdiri dari heliks, antiheliks, tragus, antitragus, konka, sulkus retroaurikula. Sedangkan bagian yang tidak bertulang rawan terdiri dari lobulus. Daun telinga, terbentuk dari sebuah kartilago yang elastik, kecuali di daerah lobul yang kekurangan rangka kartilago. Kulit tipis meiekat erat pada aspek lateral daun telinga, sedangkan pada aspek medial lebih tebal dan longgar. Aspek medial kartilago konka mendekati tulang mastoid dan buttress telinga, pegangan telinga menjauhi kepala. Antiheliks lembut, seperti bukit yang meninggiyang melingkari batas lateral konka. Ke arah superior, antiheliks membagi menjadi krus superior dan krus inferior dan membentuk lekukan (penurunan) yang dangkal, dikenal sebagai fossa triangutaris. Antara antiheliks dan heliks ada bagian yang melingkari heliks disebut fossa skapoid. Krus heliks anterior sebagian membagi kavitas konka menjadi simba konka dan kavum konka. Ke arah inferior, anti heliks berhubungan dengan pinggiran luar kartilago auditori oleh kartilago yang menyempit dikenal sebagai isthmus yang berhadapan dengan tragus.



SINUS PREAURIKULA Sinus aurikula dan sinus preaurikula biasanya berdiri sendiri dan hal ini sering dihubungkan dengan aksesoris auricular tags dan abnormalitas pinna. Lokasi sinus preaurikula adalah disamping tragus dan melekat pada anterior superior heliks. Biasanya pada margin anterior limb heliks. Biasanya Sinus preaurikula sempit, panjangnya bervariasi, tetapi biasanya pendek dan orificiurnnya biasanya kecil. Biasanya terlindungi dan bercabang sekitar telinga luar. Biasanya ditemukan lateral superior dan posterior dari saraf fasial dan kelenjar parotis yang jarang sekali meluas. Pada beberapa kasus, saluran berhubungan dengan perikondrium



kartilago telinga. Saluran sinus umumnya meluas ke anterior saluran relatif membesar ke posterior ke arah mastoid process. Sinus dan salurarfnya terletak pada dasar subplatismal ke arah superfisial ke kelenjar panotis dan lapisan fasia temporalis yang berdekatan dengan arteri temporal superfisial. Saluran sinus terletak dekat dengan saraf fasial pada 2 bagian. Pada bagian badan (trunk) N. fasial bisa saja rusak pada saat pengangkatan saluran fistula ke arah posterior dan medial yang berlanjut dengan kaftilago MAE. Pada bagian cabang dari N. fasial bisa saja rusak pada saat pengangkatan saluran fistula ke aralr anterior dan yang meluas sampai perbratasan kelenjar parotis.



EMBRIOLOGI Pembentukan sinus preaurikula terjadi sejak proses ernbriogenesis dan berkaitan erat dengan pembentukan telinga selarna 6 minggu gestasi. Telinga terbentuk dari arkus brankial ke - 1 dan ke-2. Tuba eustasius tumbuh dari faringear pouch pertama. Jaringan dari brankiar kleft pertama dan



kedua



berkembang menjadi



6 auditori hillocks, yang menyatu



untukbmembentuk telinga luar. Jadi telinga terbentuk dari proliferasi 6 mesenkim, yang dikenal sebagai hillocks. lebih khusus lagi, 3 hillocks dari batas kaudal arkus brankial pertama. Dan 3 lainnya tumbuh dari batas sefalik arkus brankial kedua. Hillocks -hillocks ini nantinya menyatu untuk membentuk telinga. Terdapat 3 teori yang, menjelaskan pembentukan sinus preaurikula. Teori pertama mengatakan terjadi dari fusi yang tidak sempurna dari 6 hillocks aurikula sehingga menghasilkan fistula preaurikula. Hillocks pertama membentuk tragus, kedua menjadi krus heliks, ketiga menjadi sisa atau kelebihan heliks, keempat membentuk antiheliks, kelima menjadi antitragus, dan keenam berkembang menjadi heliks bawah dan lobul. Teori kedua menyatakan adanya penutupan yang tidak sempurna pada bagian dorsal daritonjolan faringeal pertama.



Teori ketiga: menyatakan bahwa perkembangan sinus preaurikula dari lekukan ektodermal yarig terpisah pisah selama pembentukan aurikula. Sinus preaurikula sering dikaburkan dengan fistula brankial. Dimana anomali kleft brankial berkaitan erat dan melibatkan meatus akustikus eksternus, membran timpani, atau angulus mandibula. Sedangkan sinus preaurikula tidak demikian. Serupa dengan diatas sinus preaurikula tidak melibatkan cabang saraf fasial, meskipun penatalaksanaannya dapat saja merusak saraf fasial. Fenomena perkembangan spesifik pada kelainan kongenital diklasifikasikan sebagai migrasi abnormal sel, proliferasi abnormal sel, dan kematian sel yang atipikal. Pada kasus - kasus telinga luar, seharusnya berada pada tempatnya selama usia janin 4 sampai 12 minggu, ini disebut periode kritis pembentukan telinga luar yang hampir lengkap.



EPIDEMIOLOGI Kista dan sinus preaurikula merupakan kelainan yang umum terjadi, dengan insiden 15,5 sampai 43,7 per 10.000 kelahiran lridup. Selkrik dan Skokan melaporkan insiden fistula kurang dari 1 % pada ras Eropa dan Amerika, 5,2% pada ras Negro dan 10 % pada ras oriental. Laki dan perempuan perbandingannya hampir seimbang. Kasus bilateral sekitar 35 50 %. Di USA insidennya 0,1-0,9 %, Hungaria 0,47 %, lnggris 0,9%, Taiwan 2,5% dan Afrika 4 - 10 %. Namun insiden yang sebenarnya tidak tercatat. Karena banyak yang tidak mengeluhkan gejaranya dan hanya pasien - pasien yang terinfeksi yang baru datang untuk berobat.



ETIOLOGI Fistula preaurikula merupakan kelainan anomali telinga luar yang penyebabnya tidak diketahui. Hipotesa yang paling bisa diterima adalah autosomal dominan yang diturunkan atau bawaan. Sinus preaurikula terjadinya sporadik atau bawaan. Lebih dari 50% kasus



seluruhnya unilateral, dan tersering sporadik. Kebanyakan terjadi pada sebelah kanan. Pada 25- 50% kasus sinus terjadi bilateral. Biasanya diturunkan, dimana terjadi pola inkomplet autosomal dominan yang berkurang sekitar 85%. Penelitian terbaru di China terdapat adanya lokus pada kromosom 8q11,1-q13,3 untuk terjadinya fistula preaurikula kongenital. Penelitian tersebut menggunakan hubungan analisis familial yang terpengaruh ataupun tidak.



GEJALA KLINIS Fistula preaurikula berupa lubang kecil yang berdekatan dengan telinga luar, biasanya terletak pada margin anterior hari limb heliks asenden. Pernah dilaporkan juga sepanjang margin posterosuperior heliks, pada tragus ataupun lobul. Pit yang tampak menggambarkan deformitas yang luas, ukuran panjang sinus yang bervariasi, cabang dan .ialan yang berliku. Hal ini biasanya melibatkan masalah kosmetik. Sinus preaurikula dapat mengakibatkan terbentuknya kista subkutan yang berkaitan dengan kartilago tragus dan anterior krus heliks. Pada keseluruhan kasus, bagian dari saluran sinus bercampur dengan perikondrium kartilago aurikula. Kebanyakan pasien dengan kelainan ini asimtomatik. Hanya 1 dari 3 pasien yang menyadari memiliki kelainan ini. Saluran sinus biasanya lateral dan superior dari saraf fasialis dan kelenjar parotis, hal ini kontras dengan branchiar cleft pertama, yang berhubungan erat dengan struktur ini. Gejala fistula yakni adanya pembengkakan, nyeri dan keluar cairan. Keluarnya cairan memudahkan terjadinya infeksi. Beberapa pasien rnengeluh keluarnya cairan purulen kronis dan intermiten dari lubang tersebut. Sekalinya sudah terinfeksi, sinus tersebut biasanya jarang asimptomatik, seringnya terjadi infeksi kronis eksaserbasi akut, kemudian dapat terbentuk jaringan parut dan rusaknya kulit secara kosmetik. Pada beberapa pasien mengeluh selurlitis fasial atau ulserasi pada bagian anterior telinga. Ulserasi sering diterapi tanpa mencari sumber yang jelas dan sisa sinus preaurikula tidak diperhatikan.



PATOLOGI Sinus preaurikula biasanya sempit, ukurannya bervariasi tetapi biasanya pendek dan orificiumnya kecil. pada hampir semua kasus, salurannya berhubungan dengan perikondrium kartilago telinga. Bisa unilateral ataupun bilateral, dan bervariasi dari yang saluran simple yang buntu hingga sinus yanq bercabang - cabang kompleks, sampai 60% mempunyai komponen kistik. Ukuran panjang dari saluran fistula bervariasi antara 3 hingga 22 mm. Beberapa penulis mengatakan bahwa inflamasi pada fistula mungkin memperpanjang saluran fistula. Metilen biru dapat memprediksi panjang saluran. Metode lain dengan menyuntikkan liquid kontras melalui lubang sinus (fistuiognaphy) . Sinus preaurikula biasanya lateral, superior dan posterior dari saraf fasialis dan kelenjar parotis.



HISTLOGI Dari pemeriksaan secara kasar, sinus preaurikula terdiri dari struktur tubular yang simpel alau pola yang berlekuk-lekuk, bisa tipis dan berkilauan atau berwarna putih tebal. Epitelnya skuamous stratlfikasi yang menunjukkan hiperkeratosls dan parakeratosis yang melapisi lubang sinus dan terisi dengan materi seperti smegma dan mengandung kelenjar sebaseus atau sebocit, kelenjar keringat dan folikel rambut. Jaringan sekitar mengandung plasrna sel, limfosit dan netrofil. Jika terjadi inflamasi. Lapisan epitel sering tertutup jaringan granulasi.



DIAGNOSIS Diagnosis dari fistula preaurikula berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. Pemeriksaan mikrobiologi dan patologi anatomi dapat mendukung diagnosis dan terapi.



DIAGNOSIS BANDING Banyak diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan , kecuali pada preauricular pit. Furunkel, atau infeksi kiste sebaseus, seringkali salah didiagnosis menjadi diagnosis banding pada sinus preaurikula yang telah terbentuk abses.



PENATALAKSANAAN Mayoritas pasien pasien dengan sinus preaurikula adalah asimptomatik. Terapi dari kista dan fistula baru diindikasikan bila ada gejala dan keluhan. Hal ini dijadikan prinsip bagi sebagian besar ahli THT. Meskipun ada beberapa yang beranggapan pada sinus yang tenang tetap harus diterapi karena mekanismenya yang belum jelas. Pengangkatan saluran secara komplet sangat perlu untuk mencegah kekambuhan dan infeksi berulang. Diseksi teliti pada sinus oleh ahli THT dengan anestesi umum akan meminimalkan resiko kekambuhan. Pengalaman ahli bedah dalam mengangkat sinus merupakan kunci sukses terapetik. Teknik operasi standar berupa insisi elips yang mengitari sinus dan jarang melakukan diseksi pada lubang saluran. Sebelumnya dilakukan infiltrasi dengan vasokontriksi. Mbmeriksa saluran fistula dapat nnembantu diseksi secara tepat. Sebelumnya dilakukan pewarnaan dengan metilen biru untuk mengikuti aliran lubang saluran dan pewarnaan fistula. Pembedahan baru bisa dilakukan setelah infeksi sinus preaurikula mereda. Aspirasi jarum diperuntukkan pada pasien - pasien dengan lesi infeksi yang tidak respon dengan terapi antibiotik oral. Wide eksisi berguna jika terjadi edema dan inflamasi yang berhubungan dengan infeksi berulang sinus yang tidak sembuh dengan antibiotik.