Fistula Preaurikular Fadil Tinjauan Pustaka (Repaired) Baru [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS 1 FISTULA PREAURIKULA



MUHAMMAD FADILLAH H1A 007 041



DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM 2013



BAB I PENDAHULUAN Fistula



preaurikular



terjadi



ketika



pembentukan



daun



telinga



pada



masaembrio.Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2. Sering di temukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital umum yang pertama kali digambarkan oleh Heusinger pada tahun 1864. Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin berupa lubang kecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagian ascendinghelix. Bagaimanapun, kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada permukaan lateral crus helicix dan tepi posterosuperior dari helix, tragus atau lobulus. Secara anatomi, ini terletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Fistula dapat ditemukan didepan tragus atau di sekitarnya dan sering terinfeksi.Pada keadaan tenang tampak muara fistula berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil.Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea. Fistula preaurikular diturunkan secara autosomal dominan inkomplit. Kelainan ini dapat muncul secara spontan.Fistula dapat terjadi secara bilateral pada 25-50% kasus dan fistula preaurikular bilateral lebih sering herediter. Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksifistula, sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial.Bila tidak ada keluhan, operasitidak perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan pembentukan sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu seluruhnya, oleh karenabila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA EMBRIOLOGI TelingaLuar Telinga



luar



berasal



dari



kantong



dan



celah



brankial



pertama



dan perkembangannya mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Sewaktu telinga dalam telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. Pada bagian luar kepala embrio, di antara lengkung brankial pertama dan kedua, suatu celah brankial berkembang ke arah yang berlawanan dari kantong faring. DaunTelinga Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan fetus, dimana bagian mesoderm dari cabang pertama dan kedua brankial membentuk 6 tonjolan (Hillock of His) yang mengelilingi perkembangan liang telinga luar dan kemudian bersatu untuk membentuk daun telinga dan telinga dengan pembagian sebagai berikut: Cabang brankial pertama :  Tonjolan pertama : membentuk tragus  Tonjolan kedua : membentuk krus helisis  Tonjolan ketiga : membentuk heliks Cabang brankial kedua :  Tonjolan keempat : membentuk anti heliks  Tonjolan kelima : membentuk anti tragus  Tonjolan keenam : membentuk lobules dan heliks bagian bawah Pada minggu ke tujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan pada minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan-tonjolan diatas. Pada minggu ke-20 daun telinga sudah seperti bentuk telinga dewasa, tetapi ukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun. 3



Posisi daun telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhan terletak ventro medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi dorsolateral yang merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses ini terhenti bias mengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin diikuti oleh anomali, congenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula aurikularis



congenital



terjadi



diduga



oleh



karena



kegagalan



daripada



penggabungan tonjolan-tonjolan ini.Kelainan congenital daun telinga dapat terjadi mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit didepan tragus sampai aplasia total.



Gambar 1 hillock of his Liang telingaluar Liang telinga luar berkembang dari lapisan ectoderm celah faringeal (branchial) pertama. Epitel dari ujung medial dari celah brankial untuk beberapa saat kontak dengan lapisan entoderm kantong faring pertama. Kemudian sewaktu pembesaran kepala, mesoderm berkembang diantaranya dan memisahkan kedua lapisan epitel ini. Pada hamper bulan kedua kehidupan fetus, celah brankial pertama ektoderm tumbuh makin ke dalam membentuk suatu tabung yang berbentuk corong. Tabung ini selanjutnya akan di sokong oleh tulang rawan telinga luar, membentuk 1/3 luar meatus akustikus eksternus.



4



Pada bulanke 7 kehidupan fetus, sel-sel epitel yang solid akan terpisah, bagianyang paling dalam akan membentuk telinga luar dari membran timpani yang kemudian meluasdan membuka daerah luar untukbergabung dengan lumen primitive. Dengan adanya jaringan ikat di sekelilingnya, tabung ini akan meluas ke arah analus timpanikus, membentuk 2/3 bagian dalam meatus akustikus eksterna bagian tulang.



Pada saat lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang terbentuk sedangkan bagian tulang dari liang telingat erbentuk setelah lahir dari pertumbuhan analus timpani. Liang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari bagian ektoderm pada ujung atas dari celah faringeal eksterna pertama. Lantai dari celah tersebut masuk ke dalam lapisan bawah mesoderm membentuk cylindric meatal plug yang kemudian menjadi dinding lateral dan lantai dari ujung resesus tubo timpanikus hubungan denganresesus tubo timpanikus sedemikian rupa sehingga, ketika membran timpani terbentuk antara permukaan ekstoderm dan endoderm,membran timpani tersebut akan terletak secara oblik,posisi ini akan meyebabkan atap dan dinding posteriorektodermal meatal plug kemudian terbuka untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan kelenjar serumen dibuat.



Diduga bahwa atresia liang telinga dapat terjadi denga dua cara: a. Pada awal pertumbuhan dimana terjadi malfomasi daru lengkung pertama dan kedua brankial yang dapat menimbulkan deformitas dari dun telinga,telinga tengah dan mastoid, b. Pada minggu ke 21 kehamilan terjadi kegagalan resorbsi dari sumbatanepitel yang menimbulkan atresia liang telinga dengan daun telinga, telinga tengah danmastoid normal.



5



ANATOMI DAN HISTOLOGI TELINGA LUAR Daun Telinga Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengandasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar.Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiridari jaringan lemak dan jaringan fibros.



Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yangdatar.Tepi daun telinga yang melengkung disebutheliks. Pada bagian postero-superiornya terdapat tonjolan kecil yang disebuttuberkulum telinga (Darwin tubercle). Pada bagian



anterior



heliks



terdapat



lengkungan



disebutanteheliks.



Bagian



superior anteheliks membentuk dua buahkrura antiheliks,dan bagian dikedua krura ini disebut fosa triangulari.Di atas kedua krura ini terdapatfosa skafa.



Di depan anteheliks terdapat konka,yang terdiri atas bagian yaitusimbakonka, yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks dankavum konkayang terletak dibawahnya berseberangan dengan konka dan terletak dibawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpulan yang disebuttragus. Bagian diseberang tragus dan terletak pada batas bawah anteheliks



disebutantitragus.Tragus



dan



antitragus



dipisahkan



olehcelah



intertragus.Lobulus merupakan bagian daun yang terletak dibawah anteheliks yang tidak mempunyai tulang rawan danterdiri dari jaringan ikat dan jaringan lemak.Di permukaan posterior daun telingaterdapat juga tonjolan dan cekungan yang namanya sesuai dengan anatomi yangmembentuknya yaitu sulkus heliks, sulkus krus heliks, fosa antiheliks, eminensia konkadan eminensia skafa.



Rangka



tulang



rawan



daun



telinga



dibentuk



oleh



lempengan



fibrokartilagoelastik.Tulang rawan tidak terbentuk pada lobulus dan bagian daun telinga diantara krusheliks dan tulang rawan daun telinga ini ditutupi oleh kulit dan hububungkan dengansekitarnya oleh ligametum dan otot-otot. Tulang rawan daun telinga berhubungandengan tulang rawan liang telinga melalui bagian yang disebut isthmus pada permukaan posterior perlekatannya tidak terlalu erat karena



6



ada lapisan lemak supdermis yang tipis.Kulit daun telinga oleh rambut-rambut halus yang mempunyai kelenjar sebasea padaakarnya.Kelenjar ini banyak terdapat dikonka dan fosa skafa.



Ligamentum



daun



telinga



terdiri



dari



ligamentum



ekstrinsik



dan



ligamentumintrinsik.Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun telinga dan tulangtemporal. Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan menghubungkan bagian-bagiandaun telinga satu sama lain.



Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah ototintrinsik.Otot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior, m.aurikularis superior danm.aurikularis posterior.Otot-otot ini menghubungkan daun telinga dengan tulangtengkorak dan kulit kepala.Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa orangtertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun telinganyakeatas dan kebawah dengan menggerakan otot-otot ini.Otot intrinsik terdiri darim.helisis mayor, m.helisis minor, m.tragikus, m.antitragus, m.obligus aurkularis danm.transpersus aurikularis.Otot-otot ini berhubungan bagian-bagian daun telinga.



Persyaratan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalisyaitu : n.aurikularis



magnus



bersama



dengan



cabang



kutaneus



n.fasialis



mensarafi permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior. Nervus oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posteror daun telinga.Nervus aurikulotemporalis merupakancabang n.mandibularis memberikan persarafan daerah tragus, krus heliks dan bagianatas heliks.



Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapatmenentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar, sertamenentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga disampingitu mencegah air masuk kedalam liang telinga.



7



Liang Telinga Luar Liang



telinga



luar



yang



sering



disebut



meatus,



merupakan



suatu



struktur berbentuk “S“ ang panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampaimambran timpani. Disebebkan kedudukan membran timpani miring menyebabkan liangtelinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari dinding anterior inferior.Bagian lateral liang telinga adalah tulang rawan meluas kira-kira ½ panjang liangtelinga. Agar sedikit lebih panjang bagian tulang sebelah dalam yang merupakanterowongan langsung ketulang temporal. Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikitmengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit kebawah dan kedepan. Penarikandaun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat liang telinga cenderung lurussehingga memungkinkan terlihatnya membran timpani pada kebanyakan liang telinga.Dinding depan, dasar dan sebagian dinding belakang dari liang telinga dibentuk olehtulang rawan yang mana terbentuk penyempitan depan bawah, bila meluas kemedia.Ujung sebelah dalam dari jalur ini melekat erat permukaan luar yang kasar dari bagiantulang liang telinga. Bagian superior dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padatyang mana berlanjut dengan prosteum dari bagian tulang liang telinga.



Liang telinga bagian tulang rawan adalah sangat lentur dan fleksibel sebagian akibat adanya dua atau tiga celah tegal lurus dari santrorini pada dinding tulang rawan.Pada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah cembung yang bervariasi daridinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara bagian tulang dan disebut ishmus. Sesudah ishmus, dasar liang telinga menurun tajam bawah dankemudian menaik keatas kearah persambungan pinggir inferior anulus timpanikus,membentuk lekukan yang disebut resensus tuimpanikus inferior sudut yang dibentuk dinding anterior dengan membran timpani juga bermakna kepentingan klinis dariresesus ini adalah dapat menjadi tempat penumpukan keratin atau serumen yang manadapat bertindak sebaga sumber infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telingakearah medial berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar parotis.



8



Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar parotis.Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini) memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan sebaiknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liangtelinga dari epitimpani. Dinding superior liang telinga bagian tulang, disebelah medial terpisah dari epitimpani oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang lebih tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. Dinding posterior liang telinga bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.Bentuk dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga danair sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membran timpani orifisium dan liang telinga luar yang kecil dari tumpang tindih antara tragus dan antitragus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang telinga dan traumamembran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh tumpukan massa serumen yang menolak air, yang mengisi sebagian liang telinga bagian tulang rawan tepatdimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga rawan dan bagian tulang liang telinga, hal ini sering lebih terbentuk oleh dinding liang telinga yang cembung. Penyempitan ini membuat sulitnya serumen menumpuk atau benda asing memasukilumen liang telinga bagian tulang dan membrane timpani.



Kulit Liang Telinga Liang telinga sebenarnya mempunyai lapisan kulit yang sama dengan lapisankulit pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liang telingamerupakan lanjutan kulit daun telinga dan kedalam meluas menjadi lapisan luar membran timpani. Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada bagian tulanga rawandari pada bagian tulang. Pada liang telinga rulang rawan tebalnya 0,5 – 1 mm, terdiridari lapisan empidermis dengan papillanya, dermis dan subkutan merekat dengan perikondrium. Lapisan kulit liang telinga bagian tulang mempunyai yang lebih tipis, tebalnyakira-kira 0,2 mm, tidak mengandung papilla, melekat erat dengan



9



periosteum tanpa lapisan subkutan, berlanjut menjadi lapisan luar dari membran timpani dan menutupi sutura antara tulang timpani dan tulang skuama kulit ini tidak mengandung kelenjar danrambut. Epidermis dari laing telinga bagian tulang rawan biasanya terdri dari 4 lapisyaitu sel basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk.



Folikel-folikel Rambut Folikel rambut banyak terdapat pada 1/3 bagian luar liang telinga tetapi pendek tersebar secara tidak teratur dan tidak begitu banyak pada 2/3 liang telinga bagian tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang, rambut-rambutnya halus dan kadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan superior. Dinding luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang mana menipis ketika mencapaidasar



polikel,



dinding



sebelah



dalam



folikel



adalah



rambut



sendiri.Ruang potensialyang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar sebasea atau kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hamper semuanya bermuara kefolikel rambut. Kelenjar-kelenjar Sebasea dan Apokrin Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka, ukuran diameternya 0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar bagiantulang rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. Pada bagian luar liang telinga bagian tulang rawan, kelenjar sebasea menjadi lebih kecil, berkurang jumlahnyadan lebih jarang atau tidak ada sama sekali pada kulit liang telinga bagian tulang.Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada bagian superfisial kulit. Umumnya, beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresiyang pendek. Saluran-saluran ini dilapisi dengan epitel tatah berlapisan yang mana ini berlanjut dengan bungkus luar akar rambut dan dengan lapisan basal epidermis bagian sekresi kelenjar-kelenjar sebasea berupa alveoli yang bundar berdiameter 0,5 – 2,0 mm.kearah sentral alveoli, sebagian kecil sel-sel mengalami penandukan tetapi ukuran bertambah besar, menjadi polihidral dan secara bertahap terisi butirbutir lemak. Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah menjadi serpihan-serpihan lemak bercampur dengan sisi bertanduk. Campuran ini



10



merupakan sekresi berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalis folikularis dan keluar kepermukaan kulit.Kelenjar apokrin terutama terletak pada dinding liang telinga superior dan inferior.Kelenjar-kelenjar ini terletak pada sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan ukurannya berkisar 0 ,5-2,0 mm. Seperti kelenjar sebasea, kelenjar apokrin terbentuk dari lokal dari pembungkus luar akar folikel rambut.kelenjar –kelenjar ini dapat dibagi kedalam 3bagian , yaitu bagian sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran terminal ataukomponen saluran epidermal.



Bagian saluran yang melingkar adalah struktur tubular dimana jarang bercabang dan terdiri dari lapisan epitel sebelah dalam, lapisan mioepitel ditengah danmembrane proria di sebelah luar. Di sekeliling tabular adalah jaringan ikat padat. Epitelnya berupa lapisan tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga kuboidal sangat gepeng (pipih). Didalam sitoplasma, biasanya terletak supranuklear terlihat sebagaigranul lipoid dan pigmen dalam ukuran yang berpariasi. Lapisan mioepitelium yangtebalnya satu lapis sel berbentuk pipih dan mengandung otot polos membentuk pembungkus berkesinambungan disekeliling bagian melingkar dari kelenjar, dan apabila berkontraksi akan menekan lumen tubuli sehingga sekret akan keluar. Apabila sampai dipermukaan epidermis, sekret ini sebagian masuk folikel rambut dan sebagian lagikepermukaan bebas liang telinga, secara perlahan-lahan akan mengering dan berbentuk setengah padat dan berwarna menjadi lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang dan berbelok-belok dan mempunyai diameter yang bervariasi, berbatas tegas dari bagiansekresi kelenjar. Perdarahan Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabangtemporal superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. Permukaananterior telinga dan bagian luar liang telinga didarahi oleh cabang arteri aurikular anterior dari



arteri



temporalis



superfisial.



Suatu



cabang



dari



arteri



aurikular



posterior mendarahi permukaan posterior telinga.Banyak dijumpai anastomosis diantara cabang-cabang dari arteri ini. Pendarahan kebagian lebih dalam dari liang telinga luar dan permukaan luar membrana timpani adalah oleh cabang aurikular



11



dalam arteri maksilarisinterna. Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian dalam umumnya bermuarakevena jugularis eksterna dan vena mastoid.Akan tetapi, beberapa vena telingamengalir kedalam vena temporalis superfisial dan vena aurikularis posterior. Beberapa



cabang



yang



lebih



kecil



dari



arteri-arteri



dan



vena-vena



menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang rawannya. Sebagaiancabang lainnya melewati fisura Santorini pada dinding tulang rawan anterior dan jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan dengan bagian tulang liangtelinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang dan beranastomosis pada selaputmembrane liang telinga dan membentuk jaringan vaskular kutaneus dalam, dibagiandalam perikondrium. Sejumlah



besar



cabang-cabang



arteri



menaik



tegak



lurus



ke



papilla



dermiskedalam daerah cabang-cabang arteri dari lekukan kapiler.Lekukanlekukan inimengalir kedalam pleksus venous dan selanjutnya kedalam jaringan venosus diatas perikondrum.Satu arteriol tunggal mendarahi tubulus sekretorius dan kebanyakansaluran kelenjar apokrin, selanjutnya memisahkan diri menjadi kapiler yang sangat banyak, yang bergabung kedalam dua atau lebih kumpalan vennula. Persarafan Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara sarafsaraf kutaneus dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf trigeminus(N.V) mensarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding anterior dansuperior liang telinga dan sekmen depan membrana timpani. Permukaan



posteromedial



daun



telinga



dan



lobulus



dipersarafi



oleh



fleksusservikal saraf aurikularis mayor. Cabang aurikularis dari saraf fasialis (N.VII),glosfaringeus (N.IX) dan vagus (N.X) menyebar kedaerah konka dan cabang-cabangsaraf ini menyarafi dinding posterior dan inferior liang telinga dan sekmen posterior dan inferior membrana timpani. Batang saraf utama pada jaringan subkutan beralan sejajar dengan permukaan kulit.Cabang-cabang didalam dermis naik secara vertikal dari batang saraf subkutaneus tadi.Disini saraf-saraf masuk diantara lilitan kelenar-kelenjar dan menyelimuti masing- masing tubulus dengan sejumlah besar anastomosis.Serabut-serabut saraf tadi membentuk suatu



12



jaringan diatas struktur membrana propria dan pada beberapa daerah dapat menembus kelenjar-kelenjar ekrin kecil.Masing-masing serabutmembentuk jaringan berbentuk keranjang disekeliling folikel rambut.



Ada bukti dalam pemikiran bahwa kelenjar afoktrin dari aksila dan liangtelinga luar dapat dirangsang oleh adrenalin dan preparat yang menyerupai yang diberisecara sistemik dan melalui suntikan lokal.Sekresinya tidak diinduksi melalui penyuntikan asetilkolin. Kolinesterase dijumpai disekeliling tubular kelenjar apoktrinkulit liang telinga, ini menunjukan bahwa saraf yang menyarafinnya tidak bersifatkolinergik. Temuan ini menguatkan pemikiran bahwa inervasi kelanjar apokrin liangtelinga adalah simpatomimetik. Disini tidak ada bukti nyata akan pengaruh saraf terhadap sekresi kelenjar sebasea, walaupun kenyataan bahwa serabut-serabut saraftanpa myelin dapat terlihat disekeliling kelenjar. Dinervasi kulit tidak merubah jumlahsekresi lemak. Sistim Limfatik Pembuluh-pembuluh limfe berasal dari papila dermis dari sekeliling folikelrambut dan kelenjar sebasea seperti anyaman berbentuk bintang menghubungkan lakuna. Pengaliran dari pembuluh-pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan postaurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistim limfe prosesusmastoideus dan kelenjar parotis. Pada infeksi tertentu dari liang telinga kelenjar-kelenjar limfe yang berdekatan dengan liang telinga menjadi membesar sistim limfatik dan bagian anterior dan superior liang telinga, tragus dan



kulitnya



berdekatan



kedaerahtemporal



bermuara



kedalam



kelenjar



preaurikular yang terletak diatas kelenjar parotis. Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar servikal dalam bagian superior lalu dari lobulus, heliks dan dinding inferor liang telinga mengalir kedalam kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut ruang bawah.



13



FISTULA PREAURIKULAR Epidemiologi Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 00.9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya sekitar 1.6-2.5%; di Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%.Di beberapa bagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%. Insidensi fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6% andinsidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan ini. Fistula preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.



Mortalitas/ Morbiditas  Fistula preaurikular tidak berhubungan dengan denga mortalitas.  Morbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut, ulserasi, jaringan parut, pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat diikutioleh terjadinya: abses pada dan anterior dari telinga yang terlibat, drainagekronik dan rekurren dari lubang fistula,malar ulceration, otitis externa dansellulitis fasial unilateral.  Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas ini,dengan kemungkinan kekambuhan postoperasi. Etiologi Fistula preaurikular adalah kelainan yang terjadi akibat kegagalan penggabungan 2 dari 6 hillocks yang muncul dari arkus branchial 1 dan 2



Patofisiologi Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus branchial 1dan 2 pada minggu keenam kehamilan.Arkus branchial adalah struktur mesoderm yangdibungkus oleh ektoderm and mengelilingi endoderm.Arkus-arkus ini terpisah satudengan lainnya oleh celah branchial ektoderm kearah luar dan oleh kantong faringealendoderm kearah dalam. Arkus branchial 1 dan 2 branchial masing-masing membentuk 3 tonjolan(hillocks); struktur ini disebut hillocks of His .Tiga hillocks muncul dari tepi bawah arkus branchial 1 dan 3 lagi dari batas



14



atas arkus branchial kedua.Hillocks ini seharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa embriogenesis.Fistula preaurikular terjadi sebagai akibat dari kegagalan penggabungan tonjolan-tonjolan ini. Fistula preaurikular biasanya terbatas, panjangnya bervariasi (biasanya pendek) dan salurannya biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan padalateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada hampir semua kasus, salurannya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun telinga.Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.



Gejala Klinis 1. Sebagian orang dengan kelainan ini asimptomatik. Hanya sepertiga orangmenyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien, suatulesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka mencari pertolongan medis. 2. Beberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula ini menjadi mudahmengalami



infeksi.



Sekali



infeksi,



fistula-fistula



ini



jarang



mengalamiasimptomatik, sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekurren. 3. Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bagian depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui sumber primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan. 4. Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang menjadiscarring. 5. Bayi dari ibu yang DM memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinyaoculoauriculo-vertebral, termasuk fistula.



Pemeriksaan Fisik Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil kearah tepidepan dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang aktif atausebelumnya telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring, kelainan inihanya berupa lubang kecil di depan daun telinga. Jika dihubungkan



15



dengan kondisiyang ada, salah satunya mungkin terlihat anomali telinga luar, seperti kegagalan pembentuka telinga.Pemeriksaan fisik dapat ditemukan fistula branchiogenik dan/atau penurunan pendengaran. Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah kasus yang tidak biasanya dari familial punctal atresiayang berhubungan secara genetik dengan fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa gambaran syndrome yangkomorbid, dimana biasanya ini jarang terjadi. Choiet al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area postaurikulamemperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%) daripada area preaurikular (2.2%).



Kondisi yang berhubungan :  Kondisi



ini



berhubungan



termasuk subcondylar impaction



dengan



dari



molar



fistula ketiga,



preaurikular



malformasi



renal,



penurunan pendengaran, fistula branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari pasien dengan fistula preaurikular), dan anomaly telinga luar, bagaimanapun, kondisi-kondisi ini dapat jarang terjadi.  Celah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis renal, reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis dialporkan berhubungan dengan kondisi ini.  Fistula



preaurikular



melibatkan



syndrome;branchio-oto-renal



beberapa



(BOR)



sindrom:Treacher



syndrome;hemifacial



Collins



microsomia



syndrome; sebuahsindrom yang terdiri darifacial steatocystoma multiplexyang berhubungan dengan pilar cystsdan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah sindrom yang terdiri darifistula preaurikular, tuli konduktif,commissural lip pits, dan abnormalitas telingaluar. BOR syndrome terdiri dari tuli konduktif, sensorineural atau tuli campur; preauricular pits; defek struktural dari telinga luar, tengah atau dalam; anomalirenal; fistula cervical lateral, kista atau sinus; dan/atau stenosis duktus nasolacrimalatau fistula. Hemifacial microsomia syndrometerdiri



dari



fistula



preaurikular,



palsynervus



facialis,



tuli



16



sensorineural, mikrotia atau anotia, kelainan servikal yang mengandung kartilago dan defek lainnya. Hubungan dengan patologi fasial:  Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan wajah. Pada sebuah kasus,suatu fistula preaurikular berhubungan dengan cholesteatoma kongenital yangmenyebabkan palsy fasial karena mengenai nervus fasialis.  Infeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan.  Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular, yang menyebabkan infeksi. Diagnosis Banding Basal Cell Carcinoma,Epidermal Inclusion Cyst Gambaran Laboratorium dan Radiologi 1. Jika eksudat dari sinus muncul, kultur seharusnya dilakukan untuk dapatmemilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya. 2. Pada tahun 2002, Martin-Granizo et al mengatakan bahwa initial fistula probing tersedia sebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru metilen lebihlanjut membantu mencegah tertinggalnya sisa-sisa epitel squamous yang masihutuh. Dengan memasukkan biru metilen ke dalam muara fistula dapat diduga panjang fistula. Cara ini dipakai pada waktu melakukan operasi. Cara lain ialahdengan fistulografi, yaitu dengan memasukkan zat kontras ke dalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik. 3. Ultrasonografi menggambarkan fistula preaurikular dan menggambarkan hubungannya dengan superficial temporal artery, crus anterior dari helix dantragus. Gambaran Histologi Ketika pemeriksaan besar dilakukan, fistula preaurikular terlihat terdiri dari struktur tubular simple atau gambaran melingkar yang yang memiliki dinding, yang tipis dan berkilauan atau putih dan tebal.Saluran fistula dapat melingkar atau dapat berliku-liku, dan lumennya berisi debris.Fistula preauricular sering penuh dengankeratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat longgar. Secara mikroskopis, duktus dari fistula dikelilingi oleh epitel squamous berlapis dan mengandung banyak kista sepanjang salurannya. Jaringan ikat mengelilingi



17



duktus dapat mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat; dan jaringan



inflamasi,



diantaranya



limfosit,



Sel



plasma



dan



leukosit



polimorfonuklear.



Terapi Terapi Medis Dalam sebuah studi



yang besar, 52% pasien mengalami peradangan



padafistulanya, 34% mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi. Ageninfeksius yang teridentifikasi adalahStaphylococcus epidermidis(31%), Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridans (15%),Peptococcus sp. (15%)dan Proteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada fistulanya, pasien tersebutharus diberikan antibiotik sistemik. Jika terdapat abses, abses tersebut harus diinsisi dan didrainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan pengecatan gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat. Operasi Sekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi akutsangat tinggi dan saluran fistula harus diangkat dengan cara operasi. Operasi perlusekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan peradangan pastimemiliki waktu untuk sembuh.Indikasi operasi masih menjadi perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus di ektirpasi dengan cara operasi pada pasien yangasimptomatik karena onset gejala dan infeksi yang berikutnya



menyebabkan pembentukan



jaringan



parut



(scarring),



yang



memungkinkan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan kekambuhan setelah operasi. Angka kekambuhansetelah operasi adalah 13-42%. Sebagian besar kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan yangtidak sempurna pada saat dioperasi.Salah satu jalan untuk mencegah kekambuhanadalah dengan mengetahui gambarn jelas dari saluran tersebut ketika operasi.Beberapaahli bedah memasang kanul mulut dan menginjeksi biru metilen kedalam saluran 3 harisebelum operasi di bawah kondisi yang steril.Membuka saluran dan kemudianmelakukan jahitan pada sutura.Teknik ini memperbesar saluran dan ini diperpanjangoleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru metilen.



18



Selama operasi, beberapa ahli bedah menggunakan sebuah probe atau memasukkanmetilen blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut.Teknik standar untuk ekstirpasisaluran sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus pembedahan traktus dekathelix. Pendekatan insisi supraauricular lebih sering berhasil dan diperpanjang insisisampai post aurikular. Sekali fasia temporalis didentifikasi, pembedahan traktusdimulai.Kartilago aurikularyang menempel pada saluran diangkat untuk menurunkanangka kekambuhan sampai dengan 5%. Follow Up Perawatan pasien Rawat Inap Jika fistula ternbentuk kembali, fistula tersebut harus dingkat secara penuh. Perawatan pasien Rawat Jalan Jika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak ingin dioperasi, sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk mengetahui pemberian antibiotik yang tepat yang dapat mengkover kuman penyebabnya. Pengobatan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan Biasanya, tidak ada obat yang harus diberikan, tetapi jika infeksi terjadi, antibiotik dapat diberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik. Pencegahan Jika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara operasi. Komplikasi 1. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses. 2. Infeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian jauh dari tempatnya yang terbuka. 3. Kekambuhan postoperasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran fistula.Beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan setelahoperasi adalah: 



Usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi







Operasi dengan menggunakan anestesi lokal







Pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula







Infeksi yang aktif pada saat operasi



19







Drainase abses sebelum operasi







Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi







Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula







Kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yangdekat dengan fistula.



4. Sebagian



kekambuhan



terjadi



masa-masa



awal



setelah



operasi,



berlangsungdalam 1 bula prosedur. Kekambuhan harus dicurigai ketika discharge darisaluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 542%. Prognosis Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik



20



BAB III LAPORAN KASUS



IDENTITAS PASIEN Nama pasien



: An. SN



Umur



: 7 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Parampuan



Pekerjaan



: Pelajar



Tanggal Pemeriksaan



: 12 Januari 2013



ANAMNESIS 



Keluhan utama: Benjolan pada bagian depan telinga kiri.







Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poliklinik THT RSU Provinsi NTB dengan mengeluhkan adanya benjolan pada bagian depan telinga kirinya. Benjolan ini pertama kali muncul sejak pasien masih berumur 5 bulan. Benjolan tersebut berukuran sebesar biji kacang, terasa nyeri, tidak gatal, berwarna pucat, dan semakin membesar. Pasien mengaku terkadar keluar cairan putih yang agak kental dari benjolan tersebut, cairan tidak berbau, dan tidak disertai keluarnya darah.Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan nyeri telinga, gangguan pendengaran, telinga berdenging, demam, serta riwayat batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan saat ini disangkal pasien.







Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengaku benjolan tersebut sudah ada sejak pasien baru lahir dan sering keluar cairan dari benjolan tersebut.







Riwayat penyakit keluarga/sosial: Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien. Riwayat DM, Hipertensi serta asma pada keluarga disangkal.



21







Riwayat pengobatan: -







Riwayat alergi: Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak pernah meler, gatal-gatal ataupun bersin-bersin saat terkena debu atau dingin.



PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis 



Keadaan umum



: Baik







Kesadaran



: Compos mentis







Tanda vital  Tensi



: TDE



 Nadi



: 108 x/menit



 Respirasi



: 22 x/menit



 Suhu



: afebris



Status Lokalis Pemeriksaan telinga No.



Pemeriksaan Telinga



Auricula Dextra Nyeri tekan (-), edema (-)



Auricula Sinistra



1.



Tragus



Nyeri tekan (-), edema (-)



2.



Daun telinga : aurikula, Bentuk dan ukuran telinga Bentuk dan ukuran telinga preaurikuer, retroaurikuler. dalam batas normal, lesi dalam batas normal, lesi pada kulit (-), hematoma (-), pada kulit (-), hematoma (-), massa (-), fistula (-), nyeri massa (-), fistula (+) terletak tarik aurikula (-).



2 cm sebelah depan dari heliks telinga kiri, berntuk bulat



memanjang



dengan



ukuran 1 x 2 cm, warna agak pucat, nyeri tekan (-), nyeri tarik aurikula (-).



22



3.



Liang telinga (MAE)



Serumen (-), hiperemis (-), Serumen (+), hiperemis (-), edema



(-),



furunkel



(-), edema



otorhea (-).



(-),furunkel



(-



),otorhea (-).



serumen



4.



Membran timpani



Intak, retraksi (-),hiperemi Intak, retraksi (-),hiperemi ((-),bulging



(-),edema



(-), ),bulging



(-),edema



(-),



perforasi (-),cone of light perforasi (-),cone of light (+).



(+).



Pemeriksaan hidung



Pemeriksaan Hidung Hidung luar



Hidung kanan



Hidung kiri



Bentuk (normal), hiperemi (-),



Bentuk (normal), hiperemi (-),



nyeri tekan (-), deformitas (-)



nyeri tekan (-), deformitas (-)



Vestibulum nasi



Normal, ulkus (-)



Normal, ulkus (-)



Cavum nasi



Bentuk (normal), mukosa pucat Bentuk



Rinoskopi anterior



Meatus nasi media



(normal),



mukosa



(-), hiperemia (-)



pucat (-), hiperemia (-)



Mukosa normal, sekret (-),



Mukosa normal, sekret (-),



massa berwara putih mengkilat



massa berwara putih



23



Konka nasi inferior



(-).



mengkilat (-).



Edema (-), mukosa hiperemi (-)



Edema (-), mukosa hiperemi (-)



Septum nasi



Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus Deviasi (-), perdarahan (-), (-)



ulkus (-)



Pemeriksaan Tenggorokan



Bibir



Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)



Mulut



Mukosa mulut basah berwarna merah muda



Geligi



Normal



Lidah



Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)



Uvula



Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)



Palatum mole



Ulkus (-), hiperemi (-)



Faring



Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-), sekret (-)



Tonsila palatine



Fossa Tonsillaris



Kanan



Kiri



T1



T1



hiperemi (-)



hiperemi (-)



dan Arkus Faringeus



24



DIAGNOSIS - Fistula Prekular sinistra DIAGNOSIS BANDING : PEMERIKSAAN PENUNJANG - Fistulografi - Kultur dan uji resistensi kuman RENCANA TERAPI 







konservatif -



Kompres hangat



-



Antibiotik sistemik :Amoxicillin syr 3 x 2 cth (dosis harian 1200mg).



-



Analgetik :Paracetamol syr 3 x 1 cth (dosis harian 450mg)



Pembedahan -



Fistulektomi



KIE PASIEN - Kompres hangat - Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga. - Antibiotik harus diminum sampai habis walaupun gejala sudah hilang, dengan tujuan eradikasi kuman penyebab dapat tercapai, dan tidak sampai menimbulkan resistensi serta komplikasi. - Jika keluhan berulang, sehingga mengganggu aktivitas, pertimbangkan untuk tindakan bedah. PROGNOSIS Dubia ad bonam



25



BAB IV PEMBAHASAN Pasien ini didiagnosis dengan fistula preaukula kongenital berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari anamnesis didapatkan keluhan benjolan pada bagian depan telinga kiri dan terasa agak nyeri serta sering keluar cairan berwarna putih agak keruh dari muara benjolan tersebut. Benjolan tersebut muncul sejak pasien berusia 5 bulan.Hal ini menunjang diagnosis fistula prearicula pada pasien ini.Menurut literature, fistula preaurikula, merupakan kelainan kongenital sehingga tejadi kegagalan pembentukan telinga luar secara sempurna.Cairan yang keluar merupakan sekresi dari kelenjar sebasea yang keluar melalui muara fistel.



Terapi yang di berikan pada pada pasien ini adalah selain diberikan antibiotik, juga diberikan anti piretik analgetik untuk mengurangi keluhan nyeri. Antibiotik yang diberikan adalah Amoksisilin yang merupakan golongan beta laktam.Amoksisilin dipilih karena merupakan antibiotik spectrum luasyang merupakan lini pertama pada kasus-kasus infeksi bakteri dan dan juga lebih aman untuk pasien-pasien anak.Paracetamol diberikan untuk gejala nyeri pada pasien, karena derajat nyeri pada pasien termasuk derajat ringan.Pasien juga diberikan penjelasan untuk melakukan kompres hangat dan untuk mempertimbangkan terapi operatif karena keluhan keluar cairan yang muncul berulang. Prognosis pada pasien ini adalah baik, jika dilakukan tindakan operatif, angka kekambuhan bisa dikurangi.



26



DAFTAR PUSTAKA  Ballenger, JJ.(1997) Tumor dan Kista di Muka, Faring, dan Nasofaring.Dalam :Ballenger Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, dan Leher.Jilid I. Jakarta : Bina Rupa Aksara..  Adams GL. (1997 )Penyakit-Penyakit Nasofaring dan Orofaring. Dalam : Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Cetakan Ketiga. Jakarta : EGC.  Mardiah Ainul, (2005), Fistula preaurikula kongenital, departemen ilmu penyakit telinga hidung tenggorok bedah kepala dan leher FK USU  Scheinfeld, N.S., Nozad V., Weinberg, (2008), Preauricular Fistula, Department of Dermatology, St Luke's Roosevelt Hospital Center, Available from :http://emedicine.medscape.com/  Sosialisman & Helmi, (2006), Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu KesehatanTelinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-5. dr. H. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT & Prof. dr. H. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT (editor)



.



Jakarta



:Fakultas



Kedokteran



Universitas



Indonesia.



27



28



29



30