11 0 382 KB
FMEA ICRA RUMAH SAKIT dr. SITANALA TANGERANG
Langkah 1.Pemilihan topic diambil dari skor ICRA table tertinggi
NO
IKRA
RUANGAN
1 2
InfusPasien Terpajan darah pasien yang sedang dioperasi pada Dokter dan perawat Pengantian linen pasien Menolong pasien partus Terkena cipratan cairan tubuh pasien atau tertusuk benda tajam bekas pasien saat mengambil sample
IGD Instalasi Kamar bedah
SKOR RATE RISIKO 20 16
Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Instalasi Laboratorium
16 16 16
3 4 5
Kesimpulan :Topik yang dipilih adalah skor risiko yang tertinggi yaitu infus pasien di IGD
KATAGORI RISIKO HIGH HIGH HIGH HIGH HIGH
Langkah 2. Pembentukan Tim Ketua
: YudiNovian Skep Ners
Sekretaris : Karyawati br pinem S.kep.Ners Anggota
: dr. Agung Ns. Nining Rusmianingsih. S.Kep. M.Kep Darmi Amk Rista sembiring .SKep. Ners Anjar jatnika Amk
Langkah 3A A
B
C
D
E
F
G
H
I
Perawatmenyiapkanalkesdan pasien
Perawatmelaku kan HH
Memil ih area insers i
Perawatmelaku kan HH
Memak ai APD
Melakukandesinf eksi area insisi
Melakukanins ersi
Tehnikbalutani nfus
Perawatan, pemberiancairani nfus
Sub Alur Proses
1. Penyiap an standar dan cairan infus 2. Memilih IV line cateter sesuai ukuran dan kebutuh an 3. Menyia pkan perlak, plester, gunting, bengko k,sarun g tangan bersih, kasa steril, swab alkohol dan tourniqu et
1. Tidak menggunak an perhiasan di tangan 2. Melakukan HH dengan 6 langkah kebersihan tangan dengan melaksanak an 5 moment
1. Gunakan vena – vena dustal terlebih dahulu 2. Gunakan lengan pasien yang tidak dominan 3. Pilih venavena diatas area flexi 4. Pilih vena yang cukup besar untuk aliran darah adekuat ke dalam kateter 5. Pilih lokasi yang tidak mempeng aruhi pembedah an atau prosedur –
1. Tidak menggun akan perhiasan di tangan 2. Melakuka n HH dengan 6 langkah kebersiha n tangan dengan melaksan akan 5 moment
1. Gunakan handscoe n bersih untuk pemasan gan daerah perifer 2. Gunakan handscoe n steril untuk pemasan gan vena sentral
1. Bersihka n area kulit disekitar insersi dengan menggun akan alkohol 70 %
1. Rendahk an jarum sampai hampir sejajar dengan kulit
2. Arahkan cateter untuk 2. Lakukan menemb swab us sisi dengan samping teknik vena melingkar sampai dari area terlihat tengah aliran keluar balik darah 3. Biarkan mengerin 3. Dorong g kateter sebelum ke dalam dilakukan vena kira penusuk – kira ¼ an / - ½ inci insersi sebelum kateter melepas kan sylet 4. Jangan menyent 4. Lepaska uh n daerah torniquet insersi dan tarik
1. pasang balutan steril dengan transpara n dresing 2. tulis label dresing meliputi : tgl, jam, ukuran kateter dan insial / nama pemasan g 3. lakukan teknik fiksasi sesuai dengan SPO
1. ganti transpara n dresing bila lepas, basah, longgar atau kotor. 2. Hindari sentuhan yang mengkon taminasi lokasi kateter saat menggan ti perban 3. Ganti selang IV, termasuk piggybac k dan stopcock dengan interval yang tidak kurang dari 72
prosedur yang akan dilaksanak an
setelah didesinfe ksi
stylet
jam. 4. Ganti selang dalam 24 jam jika dipakai memasu kkan darah dan kompone n darah atau emulsi lemak 5. Bersihka n port injeksi dengan alkohol 70% sebelum mengaks es sistem 6. Campurk an seluruh cairan parenter al dengan menggun
akan teknik aseptik 7. Tidak memberi kan cairan pekat melalui infus vena perifer
Memilih IV line cateter sesuai ukuran dan kebutuhan
Pilih vena- vena diatas area fleksi
Melakukan HH dengan 6 langkah kebersihan tangan dengan melaksanakan 5 moment
Insersi sering di area dekat/dibawah area fleksi
Tidak melakukan kebersihan tangan sebelum menyentuh pasien dan memakai handscoen
Lakukan swab dengan teknik melingkar dari area tengah keluar
Jangan menyentuh daerah insersi setelah didesinfeksi
Ganti transparan dresing bila lepas, basah, longgar atau kotor.
Gantiselang IV, termasuk piggyback dan stopcock dengan interval yang tidakkurangdari 72
Sering menyentuh daerah insersi setelah didesinfeksi
1. Tidak digantinya transparan dresing saat basah 2. Kadang tidak menggunakan transparant dresing 3. Ketidakpahama n penggunaan teknik transparant dresing
Tidak mengganti selang IV line termasuk piggy back dan stopcok setelah 72 jam
Modus kegagalan
Kadang Terjadi kesalahan pemilihan ukuran IV line
Langkah 4 analisa modus kegagalan
Tidak melakukan teknik melingkar pada saat desinfeksi
FORMULIR FMEA 1: JUDUL N Tahapan o proses
1
Modus kegagalan
Dampakdari modus kegagalan
Kepar ahand arida mpak
Penyebabpote nsialdari modus kegagalan (5 whys)
Frek uens idari dam pak
Det eksi dari mod us keg agal an
RPN
Rank
5 whys peny ebab pote nsial
Rencanakegi atan (berdasarak arpenyebab)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Pecahnya pembuluh darah
4
Tidak menjadi prioritas program pelatihan
5
3
60
Program pelatihan pemasangan infus
Kadang Terjadi kesalahan pemilihan ukuran IV line
1
Memilih IV line cateter sesuai ukuran dan kebutuhan
2
Pilih venavena diatas area fleksi
Insersi sering di area dekat/dibawah area fleksi
Mudah terjadinya peradangan
4
Tidak menjadi prioritas program pelatihan
5
3
60
Program pelatihan pemasangan infus
3
Melakukan HH dengan 6 langkah kebersihan tangan dengan melaksanaka n 5 moment
Tidak melakukan kebersihan tangan sebelum menyentuh pasien dan memakai handscoen
Terjadi kolonisasi
3
Kurangnya kesadaran pentingnya HH
5
3
45
Monev kepatuhan HH
4
Lakukan swab dengan teknik melingkar dari area tengah keluar
Tidak melakukan teknik melingkar pada saat desinfeksi
Kontaminasi area insersi
4
Tidak menjadi prioritas program pelatihan
5
3
60
Program pelatihan pemasangan infus
5
Jangan menyentuh daerah insersi setelah didesinfeksi
Sering menyentuh daerah insersi setelah didesinfeksi
Kontaminasi area insersi
5
Tidak menjadi prioritas program pelatihan
5
5
125
Program pelatihan pemasangan infus
6
Ganti transparan dresing bila lepas, basah, longgar atau kotor.
Tidak digantinya transparan dresing saat basah
Kontaminasi area insersi
5
Belumada SPO perawataninfus
5
3
75
Penyusunan SPO perawataninf us
Kadang tidak menggunakan transparan dresing
Kontaminasi area insersi
3
Sosialisasidan testing SPO pemasanganinf us
5
2
30
Testing SPO pemasangani nfus
Ketidakpaham an penggunaan teknik transparant dresing
Kesalahan tehnik balutan
3
Tidak menjadi prioritas program pelatihan
4
3
36
Program pelatihan pemasangan infus
7
Ganti selang IV, termasuk piggyback dan stopcock dengan interval yang tidak kurang dari 72
Tidak memberikan cairan pekat melalui infus vena perifer
Mudah terjadinya peradangan (plebitis)
5
Belum ada panduan rekonstitusi cairan pekat
5
3
75
Pengajuanpe ngajuan house training.
FORMULIR FMEA 2
N o
Rencana kegiatan (berdasa rakarma salah)
Modus kegagalan
Dampakda ri modus kegagalan
Keparaha ndaridam pak
Penyebabpo tensialdari modus kegagalan (5 whys)
Frekue nsidari dampa k
Deteks idari modus kegaga lan
RP N
% penur uana n RPN
Ra nk
PIC
Deadli ne
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
Penyusu nan panduan rekonstit usi cairan pekat
Belum ada panduan rekonstitusi cairan pekat
Tidak ada keseragam an pemberian cairan pekat
4
Tidakdibuatn ya panduan rekonstitusi cairan pekat
5
3
60
100%
1
Farmasi
April 2019
2
Testing pemasan gan infus
Kadang Terjadi kesalahan pemilihan ukuran IV line
Pecahnya pembuluh darah
4
Tidak menjadi prioritas program pelatihan
5
100
60%
4
Diklat
3
Monev kepatuha n HH
ketidakpatuha n
Kontamina sisilang
4
Kurangnyape ngetahuan
3
36
76%
3
PPI
5
3
4
Penyusu nan SPO perawata ninfus
Belumada SPO perawataninfu s
Tidak ada keseragam an perawatani nfus
4
Tidakdisusun SPO perawataninf us
4
3
60
100%
2
KomiteKe perawatan
5
Sosialisa siSPO pemasan ganinfus
SPO pemasangani nfustidakrelev an
Tidak ada keseragam an pemasanga ninfus
4
Tidakdirevisip enyusunan SPO perawataninf us
5
4
80
65%
2
KomiteKe perawatan
6
Pengajua nin House traningpe masanga ninfus
Belumseluruh perawatanme ndapatpelatih an
Perawatbel ummahirm elakukantin dakaninfus
4
Tidakadapen gusulan in house traning
5
3
60
85%
2
KomiteKe perawatan
Langkah 5. Rancang Ulang
NO 1 2 3 4 5
PROSES LAMA
RANCANG ULANG
Pilih vena- vena diatas area fleksi Lakukan swab dengan teknik melingkar dari area tengah keluar Jangan menyentuh daerah insersi setelah didesinfeksi Ganti transparan dresing bila lepas, basah, longgar atau kotor Melakukan HH dengan 6 langkah kebersihan tangan dengan melaksanakan 5 moment
Testing SPO pemasangan infus Sosialisasi SPO pengawasan infus Monitoring pemasangan infus Monitoring mpengawasan infus Monev kepatuhan HH
Langkah 6: Rekomendasi PDCA Rancang Ulang0
PDCA PLAN
KEGIATAN Sosialisasi SPO pengawasan infus (lakukan sosialisasi kepada petugas IGD)
TANGGAL PENYELESAIAN PIC 23 – 29 Maret 2019 Ka. Ruangan IGD
Testing SPO pemasangan infus (lakukan testing SPO terhadap petugas IGD yang melakukan pemasangan infus)
Januari - maret Ka. Ruangan IGD
Monitoring pemasangan infus (lakukan monitoring petugas terhadap pemasangan infus pasien di IGD) DO
Ka. Ruangan IGD
Dilaksanakan coaching pemasangan infus (Pendampingan oleh Supervisor IGD)
Ka. Bidang Keperawatan
Dilaksanakan monitoring terhadap petugas yang melakukan pengawasan infus (oleh kepala ruangan). CHECK
Monitoring dan evaluasi kepatuhan Hand Higyne
ACTION Teguran kepada perawat yang tidak patuh oleh Ka. instalasi IGD
Ka. Bidang Keperawatan 1 – 13 April 2-2019
PPI dan Ka. IGD dr. Agung Nugraha