FMEA Pasien Jatuh [PDF]

Citation preview

FMEA IRNA PASIEN JATUH DI INSTALASI RAWAT INAP



LANGKAH I (PILIH PROSES YANG BERESIKO TINGGI) Judul Proses



: Pasien Jatuh di Ruang Rawat Inap saat dirawat inap



LANGKAH II (BENTUK TIM) Ketua



:



Kepala Ruang GEA-HESTIA Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Ketua Sub Komite Patient Safety/PKRS



Anggota



:



Seluruh anggota Sub Komite Manajemen Risiko



Notulen



:



Tanggal dimulai



:



31 Oktober 2017



Tanggal selesai



:



3 Nopember 2017



LANGKAH III (ALUR PROSES)



Keamanan lingkungan Penyera dari risiko jatuh



Sub Proses 1. Transfer pasien dari IGD/Poli ke ruang rawat 2. Memindahkan pasien ke tempat tidur perawatan



Asesmen risiko jatuh



Pemberian identifikasi



Sub Proses 1. Anamnesa pasien & keluarga 2. Evaluasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang terdahulu dan terkini 3. Penetapan masalah dan diagnosa rawat inap



Intervensi pada pasien



Evaluasi



Sub Proses 1. Observasi lanjutan kondisi harian pasien 2. Penentuan rencana rawat dan pemulangan



2



ALUR SUB PROSES A.2. Pemindahan pasien ke tempat tidur pasie n (2)



A.1. Transfer pasien dari IGD/Poliklinik ke ruang rawat (1) Modus kegagalan 1. Respon terhadap kedatangan pasien rawat inap baru kuran 2. Cara pemindahan pasien yang kurang tepat 3. Jarak dan Kontur jalan dari IGD/Poli ke ruang rawat jauh dan tidak rata 4. Alat transfer tidak memadai 5. Pasien Jatuh



B.1. Anamnesa pasien & keluarga (1) Modus kegagalan 1. Kurang menggali penyakit yang berpotensi jatuh 2. Pasien/keluarga tidak memberikan informasi yang lengkap 3. Tidak dilakukan Asesmen risiko jatuh



Modus kegagalan 1. Cara pemindahan pasien kurang tepat 2. Penetapan masalah dan diagnosa rawat inap



B. 2. Evaluasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang terdahulu dan terkini (2) Modus kegagalan 1. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang ada kurang mencerminkan risiko jatuh



B. 3. Penetapan masalah dan diagnosa rawat ina p (3) Modus kegagalan 1. Follow up pasien tidak teratur 2. Fasilitas ruang perawatan belum memenuhi standar keselamatan pasien 3. Alur mobilisasi pasien tidak terkontrol oleh perawat



3



C. 1. Observasi lanjutan kondisi harian pasien



C. 2. Penentuan rencana rawat dan pemulang an (2)



(1) Modus kegagalan 3. Follow up yang tidak memperhatikan kajian awal pasien 4. Tidak mengevaluasi kondisi pasien terkini



LANGKAH IV LANGKAH KE V



Modus kegagalan 1. Rencana perawatan yang tidak berorientasi pada persiapan kemandirian fungsional pasien 2. Rencana pemulangan pasien yang tidak mempertimbangkan status ambulasi pasien



: ANALISIS MASALAH (HAZARD ANALYSIS) DAN : IDENTIFIKASI ACTION DAN OUTCOME AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan & Outcome



AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard



Manajemen Tim



Tindakan / alasan untuk mengakhiri



Yang Bertang- gung jawab



Tipe Tindakan (kontrol, terima,



Ukuran Outcome



Proses?



Kemudahan Dideteksi?



Ada Ukuran Kontrol?



Poin Tunggal Kelemahan?



Nilai Hazard



A1.1.2



eliminasi



Kepekaan dan kesigapan petugas kurang



Kurangnya koordinasi antara perawat IGD/poli dengan perawat bangsal



2



2



3



3



6



6



N



N



N



N



N



N



kontrol



Pembinaan staf perawat bangsal



Karu



kontrol



Komunikasi efektik antar petugas



Ka Instalasi & Karu



kontrol



pelatihan transport pasien



Y



Y



Cara pemindahan pasien yang kurang tepat A1.2.1



A.1.3



Analisa Pohon Keputusan



Respon terhadap kedatangan pasien baru rawat inap kurang A1.1.1



A1.2



SKORING



Probabilitas



A1.1



Potensi penyebab



Kegawatan



Modus Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum



Petugas kurang kompeten



2



3



6



N



N



N



Y



terlaksananya pelatihan



KA Instalasi+ Diklat



Jarak dan Kontur jalan dari IGD/Poli ke ruang rawat jauh dan tidak rata



4



A.1.3.1



A.1.4.



Struktur bangunan yang berjarak cukup jauh satu sama lain Alat transfer tidak memadai A.1.4.1



A1.4.2



A1.4



brankar / kursi roda tidak stand by



Brankar / kursi roda dalam kondisi tidak siap pakai



2



2



3



4



6



8



N



N



N



Y



N



kontrol



Alur dan prosedur transfer lebih disederhanakan



kontrol



Kursi roda / brankar menjadi tanggung jawab masing-masing unit untuk mengecek keberadaannya Checklist kondisi alat (KPC)



Y



Y



kontrol 2



4



6



N



2



3



6



N



2



3



6



N



N



Y



Alat transfer pasien yang lebih memadai



Manajemen RS



Ka Instalasi



laporan KPC



Ka Instalasi



Y



Pasien jatuh A.1.3.1



A.1.3.2



Petugas kurang kompeten Inadekuat alat



kontrol



pelatihan transport pasien



terlaksananya pelatihan



KA IGD+ Diklat



kontrol



Check list peralatan (KPC)



pelaporan KPC



Ka. IGD



N : No Y : Yes Skor kegawatan : 1 : minor, 2 : moderat, 3 : mayor, 4 katastropik Skor probabilitas : 1 : hampir tidak pernah (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun) 2 : jarang (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun) 3 : kadang-kadang (dapat terjadi beberapa kali dalam 1-2 tahun) 4 : sering (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun) Nilai hazard



: kegawatan x probabilitas



5