12 0 146 KB
FMEA IRNA PASIEN JATUH DI INSTALASI RAWAT INAP
LANGKAH I (PILIH PROSES YANG BERESIKO TINGGI) Judul Proses
: Pasien Jatuh di Ruang Rawat Inap saat dirawat inap
LANGKAH II (BENTUK TIM) Ketua
:
Kepala Ruang GEA-HESTIA Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Ketua Sub Komite Patient Safety/PKRS
Anggota
:
Seluruh anggota Sub Komite Manajemen Risiko
Notulen
:
Tanggal dimulai
:
31 Oktober 2017
Tanggal selesai
:
3 Nopember 2017
LANGKAH III (ALUR PROSES)
Keamanan lingkungan Penyera dari risiko jatuh
Sub Proses 1. Transfer pasien dari IGD/Poli ke ruang rawat 2. Memindahkan pasien ke tempat tidur perawatan
Asesmen risiko jatuh
Pemberian identifikasi
Sub Proses 1. Anamnesa pasien & keluarga 2. Evaluasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang terdahulu dan terkini 3. Penetapan masalah dan diagnosa rawat inap
Intervensi pada pasien
Evaluasi
Sub Proses 1. Observasi lanjutan kondisi harian pasien 2. Penentuan rencana rawat dan pemulangan
2
ALUR SUB PROSES A.2. Pemindahan pasien ke tempat tidur pasie n (2)
A.1. Transfer pasien dari IGD/Poliklinik ke ruang rawat (1) Modus kegagalan 1. Respon terhadap kedatangan pasien rawat inap baru kuran 2. Cara pemindahan pasien yang kurang tepat 3. Jarak dan Kontur jalan dari IGD/Poli ke ruang rawat jauh dan tidak rata 4. Alat transfer tidak memadai 5. Pasien Jatuh
B.1. Anamnesa pasien & keluarga (1) Modus kegagalan 1. Kurang menggali penyakit yang berpotensi jatuh 2. Pasien/keluarga tidak memberikan informasi yang lengkap 3. Tidak dilakukan Asesmen risiko jatuh
Modus kegagalan 1. Cara pemindahan pasien kurang tepat 2. Penetapan masalah dan diagnosa rawat inap
B. 2. Evaluasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang terdahulu dan terkini (2) Modus kegagalan 1. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang ada kurang mencerminkan risiko jatuh
B. 3. Penetapan masalah dan diagnosa rawat ina p (3) Modus kegagalan 1. Follow up pasien tidak teratur 2. Fasilitas ruang perawatan belum memenuhi standar keselamatan pasien 3. Alur mobilisasi pasien tidak terkontrol oleh perawat
3
C. 1. Observasi lanjutan kondisi harian pasien
C. 2. Penentuan rencana rawat dan pemulang an (2)
(1) Modus kegagalan 3. Follow up yang tidak memperhatikan kajian awal pasien 4. Tidak mengevaluasi kondisi pasien terkini
LANGKAH IV LANGKAH KE V
Modus kegagalan 1. Rencana perawatan yang tidak berorientasi pada persiapan kemandirian fungsional pasien 2. Rencana pemulangan pasien yang tidak mempertimbangkan status ambulasi pasien
: ANALISIS MASALAH (HAZARD ANALYSIS) DAN : IDENTIFIKASI ACTION DAN OUTCOME AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan & Outcome
AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard
Manajemen Tim
Tindakan / alasan untuk mengakhiri
Yang Bertang- gung jawab
Tipe Tindakan (kontrol, terima,
Ukuran Outcome
Proses?
Kemudahan Dideteksi?
Ada Ukuran Kontrol?
Poin Tunggal Kelemahan?
Nilai Hazard
A1.1.2
eliminasi
Kepekaan dan kesigapan petugas kurang
Kurangnya koordinasi antara perawat IGD/poli dengan perawat bangsal
2
2
3
3
6
6
N
N
N
N
N
N
kontrol
Pembinaan staf perawat bangsal
Karu
kontrol
Komunikasi efektik antar petugas
Ka Instalasi & Karu
kontrol
pelatihan transport pasien
Y
Y
Cara pemindahan pasien yang kurang tepat A1.2.1
A.1.3
Analisa Pohon Keputusan
Respon terhadap kedatangan pasien baru rawat inap kurang A1.1.1
A1.2
SKORING
Probabilitas
A1.1
Potensi penyebab
Kegawatan
Modus Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum
Petugas kurang kompeten
2
3
6
N
N
N
Y
terlaksananya pelatihan
KA Instalasi+ Diklat
Jarak dan Kontur jalan dari IGD/Poli ke ruang rawat jauh dan tidak rata
4
A.1.3.1
A.1.4.
Struktur bangunan yang berjarak cukup jauh satu sama lain Alat transfer tidak memadai A.1.4.1
A1.4.2
A1.4
brankar / kursi roda tidak stand by
Brankar / kursi roda dalam kondisi tidak siap pakai
2
2
3
4
6
8
N
N
N
Y
N
kontrol
Alur dan prosedur transfer lebih disederhanakan
kontrol
Kursi roda / brankar menjadi tanggung jawab masing-masing unit untuk mengecek keberadaannya Checklist kondisi alat (KPC)
Y
Y
kontrol 2
4
6
N
2
3
6
N
2
3
6
N
N
Y
Alat transfer pasien yang lebih memadai
Manajemen RS
Ka Instalasi
laporan KPC
Ka Instalasi
Y
Pasien jatuh A.1.3.1
A.1.3.2
Petugas kurang kompeten Inadekuat alat
kontrol
pelatihan transport pasien
terlaksananya pelatihan
KA IGD+ Diklat
kontrol
Check list peralatan (KPC)
pelaporan KPC
Ka. IGD
N : No Y : Yes Skor kegawatan : 1 : minor, 2 : moderat, 3 : mayor, 4 katastropik Skor probabilitas : 1 : hampir tidak pernah (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun) 2 : jarang (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun) 3 : kadang-kadang (dapat terjadi beberapa kali dalam 1-2 tahun) 4 : sering (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun) Nilai hazard
: kegawatan x probabilitas
5