Skala Pasien Jatuh Morse [PDF]

Citation preview

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSUD SAMPANG Jl. Rajawali No. Tanggal masuk ruang rawat Pukul Ruang Rawat



:………………………. :…………………….... :....................................



NRM : Nama : Jenis kelamin : Usia : Tgl lahir :



PEMANTAUAN PASIEN RESIKO JATUH BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS) NO PENGKAJIAN JATUH SKALA SKORING 1 SKORING 2 SAAT MASUK TGL 1 Riwayat jatuh: Apakah pasien TIDAK 0 pernah jatuh dalam waktu 3 bulan YA 25 terakhir 2 Diagnosa sekunder: Apakah TIDAK 0 pasien memiliki lebih dari satu YA 15 penyakit 3 Alat bantu jalan: 0  Bed rest / dibantu perawat 15  Kruk / tongkat / walker 30  Berpegangan pada benda – benda sekitar 4 Terapi intravena: apakah saat ini TIDAK 0 pasien terpasang infus YA 10 5 Gaya berjalan / cara berpindah: 0  Normal / bed rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 10  Lemah (tidak bertenaga) 20  Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 6 Status mental: 0  Pasien menyadari kondisi dirinya 15  Pasien mengalami keterbatasan daya ingat TOTAL NILAI PARAF dan NAMA PETUS YANG MENILAI KETERANGAN: Tingkatan resiko Resiko sedang Resiko rendah Resiko tinggi



Nilai MFS 0 - 24 25 – 44 ≥ 45



SKORING 3 TGL



Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi



SAMPANG,………………… Petugas



(……………………………..)



PETUNJUK PENGISIAN SKALA MORSE/MORSE FALLS SCALE (MFS)



1. Riwayat jatuh: a. Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. b. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0. 16 2. Diagnosis sekunder: a. Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15 b. jika tidak, berikan skor 0. 3. Alat bantu jalan: a. Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. c. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. d. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. 4. Terapi intravena (terpasang infus): a. Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20 b. jika tidak, berikan skor 0. 5. Gaya berjalan:  Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan a. Menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.  Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; b. Tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.  Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0 6. Status mental:  Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai a. Kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. b. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.



TATA LAKSANA 1. Rendah a. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip (RR) b. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang (RR) c. Pastikan lorong bebas hambatan (RR) d. Pastikan lingkungan aman e. Edukasi pasien dan keluarga f. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan untuk perbaikan (RR) g. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh . h. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan pasien (Pemenuhan kebutuhan dasar manusia) 2. Sedang a. Pencegahan jatuh akibat kecelakaan ( pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet terang) b. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien (RS & RT) c. Pasang Bedside rel (RS & RT) d. Pastikan lingkungan aman e. Edukasi pasien dan keluarga f. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat kesadaran g. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau terapi (RS & RT) h. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh. i. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan pasien (Pemenuhan kebutuhan dasar manusia) 3. Tinggi a. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan b. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien (RT) c. Pencegahan jatuh akibat kecelakaan ( pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet terang) d. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien (RS & RT) e. Pasang Bedside rel (RS & RT) f. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur g. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait h. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau terapi i. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan terpasang . j. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh k. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan pasien (Pemenuhan kebutuhan dasar manusia)