Sop Risiko Jatuh Skala Morse [PDF]

Citation preview

PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE ) No Dokumen :



No Revisi :



Halaman :



0/0



RS KAMAR MEDIKA MOJOKERTO



Ditetapkan Direktur



Tanggal Terbit :



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



1/4



dr. H. Rambo Garudo, M.Kes(ARS)



Pengertian



Tujuan Kebijakan



Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien beresiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse yang merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh. 1. Menurunkan resiko pasien jatuh. 2. Membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih aman 1. Skala Morse Jatuh pasien digunakan bagi pasien usia dewasa muda hingga 60 tahun. 2. Pasien beresiko tinggi seperti pasien dengan riwayat jatuh, memiliki lebih dari satu diagnosis, gangguan berjalan, mendapat heparin intravena, atau mengalami gangguan mental/kognitif perlu dinilai dengan skala ini. 3. Penilaian resiko jatuh sebaiknya dilakukan segera setelah pasien masuk ruang rawat, setiap shift, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. 4. Bentuk Skala Jatuh Morse : No



SKALA JATUH MORSE KRITERIA



1



2



Riwatat Jatuh



Diagniosa Sekunder



NILAI STANDAR SKALA NILAI SKOR Ya



25



Tidak



0



Ya



15



PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE ) No Dokumen :



No Revisi :



Halaman :



0/0



RS KAMAR MEDIKA MOJOKERTO



3



4 5



6



Alat bantu jalan : Berpegangan pada benda sekitar, Tongkat/walker/kruk Bed rest/kursi roda/jalan kaki Menggunakan Infus/ Heparin/ Pengencer darah Gaya berjalan : Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) Lemah (tidak bertenaga) Normal/ berd rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) Status mental : Tidak menyadari kemampuan dirinya. Sadar akan kemampuan dirinya.



1/4



Tidak



0



Ya



30



Ya Ya



15 0



Ya



20



Tidak



0



Ya



20



Ya



10



Ya



0



Ya



15



Ya



0



5. Cara melakukan skoring : a) Riwayat jatuh:  Skor 25 bila pasien pernah jatuh 2 bulan sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat.  Skor 0 bila tidak pernah jatuh.  Catatan : bila pasien jatuh pertama kali, skor langsung 25.



PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE ) No Dokumen : RS KAMAR MEDIKA MOJOKERTO



No Revisi : 0/0



Halaman : 1/4



b) Diagnosa sekunder :  Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien.  Skor 0 jika tidak. c) Bantuan berjalan :  Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.  Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker.  Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan. d) Menggunakan Infus/ Heparin/ Pengencer darah:  Skor 20 jika pasien menggunakan infus/ heparin/ pengencer darah.  Skor 0 jika tidak. e) Gaya berjalan/ transfer :  Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak, lengan tersenyum bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu.  Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tpi dapat mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret.  Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala tertunduk, melihat kebawah karena keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggan furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan. f) Status mental :  Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya norma. Tanyakan pada pasien,



PENILAIAN RISIKO JATUH DENGAN SKALA JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE ) No Dokumen :



No Revisi : 0/0



RS KAMAR MEDIKA MOJOKERTO



Halaman : 1/4



“Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan ambulansi, pasien dinilai normal.  Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulansi atau jika respon pasien tidak realistis, dan pasien over estimate kemampuan dirinya dan lupa keterbatasannya. 6. Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut : Tingkat Risiko Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi Prosedur



Instalasi Terkait



Skor MFS : 0-24 : 25-50 : ≥ 51



1. Perawat melakukan pengkajian pada pasien baru dan melakukan penilaian risiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse. 2. Perawat menetapkan tindakan apa yang harus dilaksanakaan untuk mencegah pasien jatuh, sesuai skoring penilaian risiko jatuh. 3. Perawat menjelaskan langkah-langkah pencegahan pasien jatuh pada pasien dan keluarga. 4. Perawat melaksanakan langkah-langkah pencegahan jatuh pada pasien sesuai tingkat risiko pasien jatuh. 5. Perawat melakukan monitoring pada pasien sesuia program. 6. Perawat mendokumentasikan tindakan yang dilakukan untuk mencegah pasien jatuh. 1. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Gawat Darurat 3. Instalasi Care Unit