Form Pengkajian Risiko Jatuh Skala Morse [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN RISIKO JATUH SKALA MORSE TANGGAL MRS: No 1. 2. 3.



FAKTOR RISIKO Riwayat Jatuh Dx Skunder (2 Dx Medis) Alat Bantu



4. 5.



Terpasang Infus Gaya Berjalan



6.



Status Mental SKOR



INDIKATOR Ya Ya Berpegangan Pada Perabot Tongkat/Alat Penopang Ya Terganggu Lemah Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Risiko rendah (0-24) Risiko sedang (25-44) Risiko tinggi (≥ 45)



SKALA 25 15 30 15 20 20 10 15



TGL



TGL



TGL



TGL



No 1.



INTERVENSI PENCEGAHAN TGL TGL TGL TGL Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien tergolong resiko jatuh, dan harus di dampingi 2. Pasang gelang penandaan berwarna kuning 3. Pasang tanda berwarna kuning diatas tempat tidur pasien 4. Pasang pagar pengaman tempat tidur pasien dan pastikan rodanya terkunci 5. Siapkan kursi roda / walker disamping tempat tidur pasien 6. Pastikan bel berfungsi dan mudah dijangkau 7. Tempatkan pasien dikamar terdekat dengan nurse station 8. Monitor pasien setiap 2 jam 9. Memberitahu Dokter PERAWAT FAKTOR RESIKO BERI TANDA PADA KOLOM SESUAI OBAT YANG DIMINUM PASIEN, BILA PEMAKAIAN OBAT LEBIH DARI 4 LAIN DIGOLONGKAN RISIKO TINGGI Obat – obatan yang Psikotropika Diuretic Anti – Hipertensi dikonsumsi Opioid / Narkotik Hipnotik / Sedative Kardiovaskuler Anti – Ansietas / CPZ Laksatif Anti - Parkinson SKALA RESIKO JATUH UNTUK ANAK – ANAK HUMPTY DUMPTY KRITERIA NILAI Usia a. ˂ 3 tahun 4 b. 3 – 7 tahun 3 c. 7 – 13 tahun 2 d. ˃ 13 tahun 1 Jenis kelamin a. Laki – laki 2 b. Perempuan 1 Diagnosis a. Diagnosis neurologi 4 b. Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,anemia, 3 anoreksia,sinkop, pusing,dsb) c. Gangguan perilaku/psikiatri 2 d. Diagnosis lainnya 1 Gangguan kognitif a. Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 b. Lupa akan adanya keterbatasan 2 c. Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 Faktor lingkungan a. Riwayat jatuh/bayidiletakkan di tempat tidur dewasa 4 b. Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur 3 bayi/perabot rumah c. Pasien diletakkan di tempat tidur 2 d. Area di luar rumah sakit 1 Respon terhadap: a. Dalam 24 jam 3 1. Pembedahan/sedasi/aneste b. Dalam 48 jam 2 si c. ˃ 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi 1 2. Penggunaan d. Penggunaan mutlipel : sedasi, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3 medikamentosa antidepresan, diuretik, narkose. e. Penggunaan salah satu obat di atas 2 f. Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23) Skor 7-11 : risiko rendah Skor 12 : risiko tinggi PARAMETER



SKOR



TGL



TGL