Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIUR



DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS MUARA WAHAU II Jl. Raya Wahau - Kongbeng Kec. Muara Wahau 75655 Telp (0549) 2031404, Email: [email protected]



PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS) Tanggal masuk : ........................................... ruang rawat



:...........................................



pukul



: .........................................



Ruang Rawat



: ..........................................



NO 1.



2. 3.



4. 5.



6.



PENGKAJIAN



NRM : ………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………… Jenis kelamin : ………………………………………………………… Usia : ………………………………………………………… Tgl lahir : ………………………………………………………… (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia) SKALA



Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?



Tidak



0



Ya



25



Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit? Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker



Tidak



0



Ya



15



- Berpegangan pada benda-benda di sekitar Terapi Intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus? Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga)



Skoring 1 Saat Masuk



Skoring 2 Tgl



Skoring 3 Tgl



0 15 30 Tidak



0



Ya



20 0 10



- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat



20 0 15 Total Nilai



Paraf & Nama Petugas yang Menilai Keterangan: Tingkatan Risiko



Nilai MFS



Tindakan



Tidak berisiko



0 - 24



Perawatan dasar



Risiko rendah



25 - 50



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar



Risiko tinggi



≥ 51



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi