28 0 278 KB
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse
NRM : Nama : Jenis kelamin : Usia : Tgl lahir: (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)
PUSKESMAS IJEN Jl. Raya Kawah Ijen No.00811351443 Sempol
Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :.................
Ruang Rawat :.........................................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS) NO 1.
2.
3.
4.
5.
6.
PENGKAJIAN
SKALA
Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit? Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar Terapi Intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus? Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat
Tidak Ya
0 25
Tidak Ya
0 15
Skoring 1 Saat Masuk
Skoring 2 Tgl
Skoring 3 Tgl
0 15 30 Tidak Ya
0 20
0 10 20
0 15 Total Nilai
Paraf & Nama Petugas yang Menilai
Keterangan: Tingkatan Risiko
Nilai MFS
Tindakan
Tidak berisiko
0 - 24
Perawatan dasar
Risiko rendah
25 - 50
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi
≥ 51
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi