Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse [PDF]

Citation preview

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse



NRM : Nama : Jenis kelamin : Usia : Tgl lahir: (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)



PUSKESMAS IJEN Jl. Raya Kawah Ijen No.00811351443 Sempol



Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :.................



Ruang Rawat :.........................................



PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS) NO 1.



2.



3.



4.



5.



6.



PENGKAJIAN



SKALA



Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit? Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar Terapi Intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus? Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat



Tidak Ya



0 25



Tidak Ya



0 15



Skoring 1 Saat Masuk



Skoring 2 Tgl



Skoring 3 Tgl



0 15 30 Tidak Ya



0 20



0 10 20



0 15 Total Nilai



Paraf & Nama Petugas yang Menilai



Keterangan: Tingkatan Risiko



Nilai MFS



Tindakan



Tidak berisiko



0 - 24



Perawatan dasar



Risiko rendah



25 - 50



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar



Risiko tinggi



≥ 51



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi