Fmea Identifikasi Resiko Pasien Jatuh [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG Jl.Telang Raya RT.007 RW.003 Dusun III Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang Email : [email protected]



Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Unit kerja



: Ruang Perawatan Rawat Inap



A. Tim FMEA : Penanggung jawab : dr. Shinta Framita Sari, M.Kes Anggota : 1. Aprilia Monalisa, Am.Keb 2. Paramita, Am.Keb 3. Heru Sulastria Ningsih, Am.Keb 4. Saidah Said, Am.Keb 5. Desi Fardilah, Am.Kep 6. Romuna, Am.Kep 7. Ermawati, Am.Kep B. Tujuan Analisis FMEA 1. Meminimalkan resiko dari pelayanan di ruang perawatan rawat inap UPTD Puskesmas Muara Telang 2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang mungkin terjadi 3. Merumuskan kemungkinan-kemungkinan yang bisa penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien 4. Merumuskan pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cedera). C. Jadwal



: 29 Mei 2018



D. Alur Proses Sekarang Pasien datang ke UGD (Transfer dari Poli Umum /Poli kIA/KB/Imunisasi atau pasien datang sendiri ke UGD)



Melakukan anamnesa pada pasien dan keluarga pasien



E. Identifikasi Failure Modes



Melakukan pemeriksaan vital sign, fisik dan lapor kepada dokter



Melakukan penanganan pada pasien sesuai dengan instruksi dokter



Pemindahan pasien ke tempat tidur pasien di ruang perawatan rawat inap



No 1 2 3 4 5



Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Penerimaan pasien



Failure Modes Salah Identitas Salah Tindakan Respon petugas terhadap pasien Melakukan anamnesa pada pasien Salah anamnesa dan keluarga pasien Kendala Bahasa Pasien dan keluarga tidak kooperatif Melakukan pemeriksaan vital sign, Salah melakukan pemeriksaan fisik dan lapor kepada dokter Pemeriksaan tidak sesuai standar Melakukan penanganan pada pasien sesuai dengan instruksi dokter Pemindahan pasien ke tempat tidur pasien di ruang perawatan rawat inap



Salah melakukan penanganan Ketersediaan obat yang dibutuhkan kurang Penggunaan alat transfer pasien Mobilisasi pasien tidak terkontrol Kurang follow-up dari petugas Fasilitas ruang perawatan belum memenuhi standar keselamatan pasien



F. Matriks FMEA No



Failure modes



1



Salah Identitas



Petugas tidak mengidentifikasi pasien



Penanganan yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan kebutuhan



2 7



RPN D (OxS xD) 2 28



2



Salah Tindakan



Belum ada penerapan triase di UGD



1. Penanganan yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan kebutuhan 2. Pasien berpotensi jatuh



8 10



4 320



Penerapan triase



3



Respon petugas terhadap pasien



Pasien ramai



4 4



6 96



Pelaksanaan penanganan pasien sesuai dengan SOP



4



Salah anamnesa



Petugas tidak kompeten



1. Pasien tidak nyaman 2. Pasien tidak ditangani dengan baik 3. Pasien berpotensi jatuh 1. Diagnosis pasien salah 2. Penanganan dan obat yang diberikan tidak sesuai



2 9



5 90



1. Petugas harus teregistrasi



5



Kendala Bahasa



Masyarakat berasal dari banyak suku daerah



1. Komunikasi dengan petugas tidak berjalan lancar 2. Informasi yang diinginkan tidak bisa didapatkan



7 2



1 14



1. Menanyak an keadaan pasien kepada keluarga yang mengerti



Penyebab



Akibat



O



S



Solusi Informed Consent



Indikato untuk Validas



6



Pasien dan keluarga pasien tidak kooperatif



Pendidikan pasien dan keluarga pasien yang rendah



1. Sulit mengetahui keluhan pasien 2. Sulit menjelaskan terapi pengobatan yang akan dilakukan 1. Kegagalan dalam pengobatan/ terapi 2. Salah diagnosis



7 2



1 14



7.



Salah melakukan pemeriksaan



Petugas yang tidak kompeten



2 10



5 100



8.



Pemeriksaan sesuai standar



1. Alat melakukan pemeriksaan tidak mencukupi 2. Alat belum dikalibrasi



Sulit menentukan diagnosa dan terapi



9 2



1 18



9.



Salah melakukan penanganan



1. Salah identitas pasien 2. Petugas kurang kompeten



Kegagalan pasien dalam pengobatan



2 10



4 80



10.



Ketersediaan obat yang dibutuhkan kurang



Stok obat sedikit



Kegagalan pasien dalam pengobatan



5 7



1 35



11.



Penggunaan alat transfer pasien



Alat transfer pasien tidak memadai



1. Sulit untuk memindahkan pasien ke ruang perawatan 2. Pasien berpotensi



9 7



2 126



bahasa petugas 2. Minta keluarga menjelask an apa yang dimaksud pasien Berkomunika si dengan keluarga yang mengerti dan bisa diajak berkomunika si 1. Petugas harus teregistrasi 2. Petugas sudah mengikuti PPGD, BCLS dan BTCLS 1. Pasien dirujuk ke Fasilitas kesehatan lebih tinggi 2. Pengajuan untuk Kalibrasi alat 1. Menanyak an kelengkap an identitas 2. Petugas di UGD harus terregistra si dan mengikuti BTCLS Usulan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin Usulan kepada Kepala Puskesmas untuk pengadaan



cedera atau jatuh



brankar /tempat tidur pasien yang memiliki roda dan pengaman disisi tempat tidur



12.



Mobilisasi pasien tidak terkontrol



1. Pasien masih anak-anak dan orangtua 2. Pasien menderita gangguan kesadaran 3. Pasien kejang



Pasien berpotensi jatuh



5 8



4 160



1. Memasan g tanda pasien berpotensi jatuh 2. MEningkat kan pengawas an dari petugas jaga 3. Usulan kepada kepala Puskesma s untuk pengadaa n tempat tidur berpenga man



13.



Kurang followup dari petugas



Pasien di ruang perawatan banyak



4 7



3 84



Penggunaan list control pada pasien yang perlu di follow-up



14.



Fasilitas ruang perawatan belum memenuhi standar keselamatan pasien



Kurangnya dana



1. Pasien berpotensi jatuh 2. Pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan Pasien berpotensi cedera atau jatuh



9 8



2 144



Usulan kepada Kepala Puskesmas untuk menambah fasilitas yang memenuhi standar minimal keselamatan pasien di ruang perawatan rawat inap



G. Alur proses yang Sekarang



Penderita datang diterima petugas Ruang Tindakan



Penandatanganan Informed Consent



Penderita diperiksa dengan segera



Di Ruang Tindakan dilakukan anamnesis singkat



Petugas menentukan derajat kegawatannya



Membedakan kegawatdaruratan dengan memberi kode PIII-PII-PI



Penderita PIII dilayani di Poli Umum



Penderita mendapatkan prioritas PIII-PII-PI



Petugas mendokumentasikan dan mengevaluasi tindakan



PIII-PII



Petugas



dipindahkan ke



ruang perawatan



RUJUK



PI



H. Menetapkan Cut Off Point Modus kegagalan/ kesalahan



RPN



Kumulatif



Persentase  Kumulatif



Salah Tindakan



320



320



24,4 %



Mobilisasi pasien tidak terkontrol



160



480



36,6 %



Fasilitas ruang perawatan belum memenuhi standar keselamatan pasien



144



624



47,6 %



Penggunaan alat transfer pasien



126



750



57,3 %



Salah melakukan pemeriksaan



100



850



75,7 %



Respon Pasien terhadap pasien



96



946



64,9 %



Salah anamnesa



90



1.036



79,1 %



Kurang follow-up pada pasien



84



1.120



85,5 %



Salah melakukan penanganan



80



1.200



91,6 %



Ketersediaan obat yang dibutuhkan kurang



35



1.235



94,3 %



Salah identitas



28



1.263



96,4%



Pemeriksaan sesuai standar



18



1.281



97,7%



Kendala Bahasa



14



1.295



98,9%



Pasien dan keluarga pasien tidak kooperatif



14



1,309



100%



Cut Off Point



Cut Off : 84