Form 1 - Contoh Surat Permohonan Beasiswa Pendidikan [PDF]

Citation preview

Bengkalis, 28 Agustus 2015



Lampiran Perihal



Kepada Yth : Bapak Bupati Bengkalis c/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan Biaya Pendidikan Bagian Kesejahteraan Sekretariat Daerah Kabupaten Bengkalis



: 1 (satu) Berkas : Permohonan Penyediaan Biaya Pendidikan



Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/ Tgl.Lahir Nomor Induk Mahasiswa Alamat



: : : :



Program Studi Semester Nama Perguruan Tinggi Alamat Perguruan Tinggi No Telepon/ HP



: : : : :



Biodata Orang Tua



Silvia Herman Duri, 20 Juni 1994 126611914 Jalan Beringin No.36A RT/RW 003/019 Kelurahan Air Jamban Kecamatan Mandau FKIP PENJASKESREK Tujuh (7) Universitas Islam Riau Jalan Kaharuddin No.133 Perhentian Marpoyan 0823-8910-8001



:



Nama Ayah Tempat/ Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



Setiawan Dwi Putra Bengkalis, 15 Agustus 1960 Wiraswasta Jl. Pramuka, Desa Air Putih



Nama Ibu Tempat/ Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



Sri Wulandari Bengkalis, 30 Agustus 1967 Ibu Rumah Tangga Jl. Pramuka, Desa Air Putih



Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan penyediaan biaya pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir; Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir; Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir; Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat setempat; Asli Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi; Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir; Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa dilegalisir; Surat Pernyataan Kepemilikan Buku Rekening Mahasiswa; Fotocopy Buku Rekening Bank Mahasiswa yang dilegalisir; Surat pernyataan tidak menuntu hasil seleksi.



Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan tidak benar maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Hormat Saya, Materai 3000 ( Kenzi Setiawan ) NIM. 1310031802228