Form 1c KKI BORANG [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG FORM 1c 1. Nama Lengkap



R E S T I



A L



I



A K B A R



(tanpa gelar)



2. No. KTP



1 4 7 1 0 4 6 8 0 4 8 6 0 0 2 2



3. Nomor Registrasi



3 5 2 1 1 0 0 1 1 2 1 2 7 1 3 8



4. Tempat Lahir



P E K A N B A R U



Provinsi



R I A U



Kabupaten/Kota



P E K A N B A R U



(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)



5. Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin 7. Alamat Rumah : Jalan



2 8 Tgl



0 4 Bln



1 9 8 6 Tahun



1. Pria



2. Wanita



P E R U M B L O K Provinsi



√



T A M A N D



N O . 2 6



S E R U N I B A T A M



I N D A H C E N T E R



K E P R I



Kabupaten/Kota



B A T A M



(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)



Kecamatan Kelurahan RT



RW



Kode Pos 8. Alamat Korespondensi : Jalan



K O M P . P E R T O K O A N B L O K Provinsi



B



N O . 1



K E P R I



Kabupaten/Kota



B A T A M



(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)



Kecamatan Kelurahan RT Kode Pos



RW



M I T R A



B A T A M



R A Y A



C E N T E R



9. Nama Tempat Bekerja



P U S K E S M A S



Alamat Tempat Bekerja



B U L A N G



Z A K A R I A A H M A D K E C . B U L A N G Provinsi K E P U L U A N



P U L A U



B U L U H



R I A U



Kabupaten/Kota B A T A M (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)



10. Nama Tempat Praktik 1



P R A K T E K



Alamat



P R I B A D I



K O M P . P E R T O K O A N B L O K . B



N O . 1



M I T R A



B A T A M



R A Y A



C E N T E R



Provinsi K E P R I Kabupaten/Kota B A T A M (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)



Nama Tempat Praktik 2 Alamat Provinsi Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)



Nama Tempat Praktik 3 Alamat Provinsi Kabupaten/Kota (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)



11. Nomor Telepon/Fax/E-Mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP



0 7 6 1 Kode area



3 4 3 3 5 No. Telepon



0 8 1 1 Kode area



7 7 5 6 9 8 8 No. Telepon



0 8 1 2 6 6 1 9 1 6 0 4



Nomor Faksimili Kode area E-Mail 12. Ijazah



d r V



.



No. Faksimili r e 5 t



Dokter



i e @ y a h o o . Dokter Spesialis



Nomor Ijazah



P . 0 0 2 0 2 3



Tanggal Ijazah



2 0 Tgl



1 0 Bln



2 0 1 1 Tahun



c o .



Dokter Gigi



i d Dokter Gigi Spesialis



Nama Universitas



U N I V E R S I T A S



W I



J A Y A



K U S U M A



S U R A B A Y A Data diisi oleh Petugas Kolegium 13. Kompetensi 14. No Sertifikat Kompetensi 15. Tgl Sertifikat Kompetensi Tgl



Bln



Tahun



16. Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)



V



disetor melalui Bank BNI cabang Batam di transfer melalui Bank .......................................................................................................



Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir Batam, OKTOBER 2016 Yang membuat pernyataan



dr.RESTI ALI AKBAR