Form Rekap Borang Offline [PDF]

Citation preview

1.4 Jumlah Kunjunga (orang/hari)



e-mail



1.1 Nama Lengkap Fasyankes



[email protected] Puskesmas Nangalili



1.2 Status Kepemilikan



1.3 Golongan Fasyankes a



Pemerintah



Puskesmas



< 50



1.4 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (orang/hari)



b



c



d



e



1.5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah Tempat Tidur)



a



tidak ada



b



c



d



e



1.6 Provinsi



Nusa Tenggara Timur



1.7 Alamat Lengkap



Jln.Malawatar-Nangalili,Palis Desa Nangalili,Kec.Lembor Selatan,Kab.Manggarai Barat



1.8 Kode Pos



1.10 Nama Pemimpin 1.9 Nama petugas yang Fasyankes mengisi kuesioner ini (Kepala/Direktur)



86753 Elisabeth Jemu



Fransiska Ratnayati Babu



1.11 Tanggal Pengisian



7/28/2020



2.2. Berapakah jumlah termometer bermerkuri 2.1 Berapakah jumlah (air raksa) yang sudah termometer bermerkuri tidak digunakan lagi (air raksa) yang masih dan disimpan dalam digunakan? keadaan baik/utuh?



1



2.3. Apakah brand name (merk) termometer bermerkuri (air raksa) yang Anda miliki?



0 Safety



3.2. Pernahkah kerusakan termometer bermerkuri (air raksa) itu mengakibatkan tertumpah/terlepasn ya merkuri (air raks)a dari tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawah ini (pilihlah jumlah kasus tumpahan yang sesuai pada tiap tahun tersebut masing-masing) 3.3. Bagaimanakah termometer ber [Tahun 2018] dan tumpahan merkuri ditangani?



2.5. Adakah di antara 2.4. Berapakah termometer kandungan air raksa bermerkuri (dalam satuan GRAM) (air raksa) di dalam termometer yang Anda yang Anda miliki? miliki dalam (Mohon dijawab keadaan apabila beratnya dapat rusak? diketahui berdasarkan user's manual atau maklumat dari 3.1. Berapakah jumlah pemasok/supplier termometer bermerkuri Anda). a b (air raksa) yang rusak? a



0 Ya



1



b



c



(2018 ) (2019) (2020) 0 0 1



a



b



c



manakah termometer bermerkuri yang rusak Disim ahan merkuri ditangani? pan denga n wada h dan d f g h temp e at terten tu di wilay ah fasya nkes tanpa penga mana n



4.1. Berapakah jumlah sfigmomanometer/tens imeter meja bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan?



4.2. Berapa kah jumlah sfigmomanometer/tens imeter standing/berdiri bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan?



4.3. Berapakah jumlah sfigmomanometer/tens imeter meja bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakan lagi dan disimpan dalam keadaan baik/utuh?



2



0



0



4.7. Berapakah kandungan air raksa (dalam satuan GRAM) di dalam sfigmomanometer/tens imeter meja bermerkuri 4.4. Berapakah jumlah (air raksa) yang Anda sfigmomanometer/tens miliki? (Mohon dijawab imeter standing/berdiri 4.5. Apakah brand 4.6. Apakah brand apabila beratnya dapat bermerkuri (air raksa) name (merk) name (merk) diketahui berdasarkan yang sudah tidak sfigmomanometer/tens sfigmomanometer/tens user's manual atau digunakan lagi dan imeter meja bermerkuri imeter standing/berdiri maklumat dari disimpan dalam (air raksa) yang Anda bermerkuri (air raksa) pemasok/supplier keadaan baik/utuh? miliki? yang Anda miliki? Anda).



0 Sphygmed medical



-



0 ( Tidak Tahu)



4.9. Adakah di antara sfigmomanom 4.8. Berapakah eter/tensimet kandungan air raksa er bermerkuri (dalam satuan GRAM) (air raksa) di dalam (baik meja sfigmomanometer/tens mau pun imeter standing/berdiri standing/berd bermerkuri (air raksa) iri) yang Anda yang Anda miliki? miliki dalam (Mohon dijawab keadaan apabila beratnya dapat rusak? diketahui berdasarkan user's manual atau maklumat dari pemasok/supplier Anda). a b



0 ( Tidak Tahu)



Ya



5.2. Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/ten simeter meja bermerkuri (air raksa) itu mengakibatkan tertumpah/terlepasny a air raksa dari tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawah ini (pilihlah jumlah perkara tumpahan yang sesuai pada tiap tahun tersebut masingmasing) [Tahun 2018] 5.1. Berapakah jumlah sfigmomanometer/tens imeter meja bermerkuri (air raksa) yang rusak? a



15



b



c



5.3. Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tens imeter standing/berdiri bermerkuri (air raksa) itu mengakibatkan tertumpah/terlepasnya air raksa dari tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawah ini (pilihlah jumlah perkara tumpahan yang sesuai pada tiap tahun tersebut masingmasing) [Tahun 2018]



a



b



(2018) (2019) (2020) (2018) (2019) 0 0 0 0 0



Pernahkah sakan momanometer/tens er standing/berdiri merkuri (air raksa) mengakibatkan umpah/terlepasnya aksa dari tabungnya m kurun waktu ebut di bawah ini hlah jumlah perkara pahan yang sesuai tiap tahun 5.4. Bagaimanakah sfigmomanometer/tensimeter ebut masingbermerkuri (air raksa) (baik meja mau pun standing/berdiri) 6.1. Berapakah jumlah penggunaan rata-rata ng) [Tahun 2018] yang rusak dan tumpahan air raksa itu ditangani? merkuri (air raksa) sebagai bahan amalgam gigi setiap tahunnya (dalam satuan c a b c d e f g h yang gram/tahun)? lainny a: tidak ada Tensi meter air raksa yang (2020) tumpa 0 h 0



6.3. Pernahkah merkuri (air raksa) bahan amalgam gigi yang Anda miliki tertumpah di lingkungan kerja atau lingkungan sekitar karena sesuatu hal?



6.2. Berapakah jumlah merkuri (air raksa) sisa bahan amalgam gigi yang masih tersisa/disimpan (dalam satuan gram)? a



0



b



Tidak



7.1. Berapa kali merkuri (air raksa) bahan amalgam gigi pernah tertumpah dalam kurun waktu tersebut di bawah ini? (pilihlah jumlah perkara tumpahan yang sesuai pada tiap tahun tersebut masing-masing) 7.2. Bagaimanakah merkuri (air raksa) bahan [Tahun 2018] amalgam gigi yang tertumpah itu ditangani?



a



b



0



c



0



a



0



b



c



d



e



f



g



8.1.3. Jenis termometer pengganti yang tidak mengandung merkuri (air raksa)



aksa) bahan ditangani?



h yang lainn ya: tidak ada baha n amal gam gigi



8.1.2. Jumlah 8.1.1. Jumlah semula termometer pengganti termometer bermerkuri yang tidak mengandung (air raksa) merkuri (air raksa) a



2



4



b



c



Term omet er elektr onik (digita l),INF RARE D



d



8.1.4. Waktu penggantian termometer bermerkuri (air raksa) dengan pengganti yang tidak mengandung air raksa (yang sudah dilaksanakan atau yang masih direncanakan apabila belum terlaksana)



8.2.1. Jumlah semula sfigmomanometer/tens imeter meja bermerkuri (air raksa)



6/10/2018



18



8.2.3. Jenis sfigmomanometer/ten simeter meja pengganti



8.2.2. Jumlah sfigmomanometer/tens imeter pengganti yang tidak mengandung air raksa a



b



10 Aneroid



c



8.2.4. Waktu penggantian sfigmomanometer/tens imeter meja bermerkuri (air raksa) air raksa dengan alat serupa yang tidak mengandung air raksa (yang sudah dilaksanakan atau yang masih direncanakan apabila belum terlaksana)



8.3.1. Jumlah semula sfigmomanometer/tens imeter standing/berdiri bermerkuri (air raksa)



7/8/2018



0



8.3.3. Jenis sfigmomanometer/ tensimeter pengganti



8.3.2. Jumlah sfigmomanometer/tens imeter pengganti yang tidak mengandung air raksa a



7



b



c



DIGITAL



8.3.4. Waktu penggantian sfigmomanometer/tens imeter standing/berdiri bermerkuri (air raksa) dengan alat serupa yang tidak mengandung air raksa (yang sudah 8.4.1. Jumlah semula dilaksanakan atau yang merkuri (air raksa) masih direncanakan) bahan amalgam gigi



2018



8.4.3. Bahan pengganti amalgam gigi bukan merkuri 8.4.2. Jumlah bahan pengganti yang bukan air raksa



0



a



1



b



GIC



9.1. Apakah Anda mempunyai bakuan tata cara pelaksanaan (SOP) penanganan tumpahan merkuri dari alkes yang rusak atau dari wadah merkuri?



8.4.4. Waktu penggantian merkuri (air raksa) bahan amalgam gigi dengan bahan yang bukan air raksa (yang sudah dilaksanakan atau yang masih direncanakan apabila belum terlaksana) a



1/7/2019



b



tidak



9.2. Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk dalam penanganan tumpahan merkuri dari alkes yang rusak atau dari wadah merkuri atau dalam penyusunan SOP-nya?



a



b



ditang ani seperti limbah biasa tanpa mengik uti SOP khusus 9.3. Bila pernah terjadi dan peristiwa alkes bermerkuri merkur pecah atau merkuri tertumpah i bagaimana amalan dibuan penanganannya? (pilih salah g di satu jawaban) wadah limbah domes tik atau a b c d dibuan g ke lingkun gan (conto h: sungai, seloka n,tana h kosong ,dll)



9.4. Apakah Anda mempunyai bakuan tata cara pelaksanaa n (SOP) pengelolaan alkes bermerkuri dan merkuri tersisa yang tidak digunakan lagi?



9.5. Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk dalam pengelolaan alkes bermerkuri dan merkuri tersisa yang tidak digunakan lagi atau dalam penyusunan SOP-nya?



a



a



b



tidak tidak ada



9.5. Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk dalam pengelolaan alkes bermerkuri dan merkuri tersisa yang tidak digunakan lagi atau dalam penyusunan SOP-nya?



b



9.6. Bagaimana alkes dan dental amalgam bermerkuri (air raksa) hasil penggantian/substitusi itu dikelola? (pilih salah satu)



maklumat melalui acara sosialisasi (pelatihan/ workshop) atau media lain tentang risiko pajanan/pen dedahan manusia terhadap merkuri dari alat kesehatan dan dental amalgam?



10.2. Apabila Anda pernah memperoleh maklumat tersebut pada butir 10.1 pihak manakah yang memberikan sosialisasi/pelatihan/workshop atau menyediakan media maklumat itu gerangan? (Jawaban boleh lebih dari satu)



a



a



a



b



c



d



e



f



g



b



tidak perna h



b



c



d



e



tidak ada makl umat



10.3. Pernahkah Anda memperoleh pembinaan dari Dinas terkait setempat dalam penghapusan dan penarikan alkes bermerkuri (sfigmomanometer/tensime ter dan termometer) dan dental amalgam hingga akhir tahun 2020?



a



b



tidak



10.4. Bagaimana Anda menanggapi dan atau memb mendukung amaran Pemerintaherikan tentang penghentian penggunaan alkes dan bahan tambal gigi pener yang mengandung merkuri serta angan menggantinya dengan alkes dan bahan yang tidak mengandung kepad merkuri? (Pilihlah jawaban yang asesuai boleh lebih dari satu). seluru h staff fasyan kes tentan a b c d eg f g kebija invent kan arisasi pengh alkes apusa berme n rkuri merku dan ri merkur disekt i bahan or amalga keseha m gigi tan



10.5. Kendala apakah yang Anda hadap pelaksanaan penggantian alkes bermer dental amalgam di Fasyankes yang har selambat-lambatnya pada akhir tahun



a



b



c



dala apakah yang Anda hadapi dalam an penggantian alkes bermerkuri dan algam di Fasyankes yang harus selesai kendal ambatnya pada akhir a tahun 2020? tekhni kal terkait wadah d e,temp f g at penyi mpana n alkes berme rkuri,s pill kit yang belum tersedi a



10.6. Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam



a



b



c



d



JKN



10.7. Pedoman atau maklumat menjenis (specific) apakah yang dalam pengelolaan Tata merkuri dan alkes bermerkuri dalam rangka sasaran penghapusan cara merkuri di sektor kesehatan sebelum/pad (Jawaban bolehpenyim lebih dari satu). panan alkes bermer kuri a b cdan d e f merkuri tersisa,t ermasu k bakuan teknikal tempat penyim panan secara aman



enjenis (specific) apakah yang Anda perlukan lkes bermerkuri dalam rangka turut memenuhi sektor kesehatan sebelum/pada akhir 2020?



g



h



i



j



k