Form Rekap Garam Yodium 2017 [PDF]

Citation preview

Form GB - Desa



Lampiran 2



FORMULIR PEMNATAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT TINGKAT DESA Propinsi Kabupaten Kecamatan



Desa Nama SD/MI Tgl. Pelaksanaan



6



7



8



9



Cukup



5



4



Ha



Lain-lain



Nomor Pendaftaran (MD/SP)



Tukang sayur



Nama Merek/Dagang



Warung



3



Tempat Membeli Garam Pasar



2



Bata/Briket



1



Curai/Krosok



NO



Halus



BENTUK GARAM



10



11



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Jml



Mengetahui, Kepala Sekolah



.......................................... NIP.



Guru/Petugas yang mel



.................................



Lampiran 2



TAUAN GARAM BERYODIUM KAT MASYARAKAT NGKAT DESA



Kurang



Tidak Ada



Hasil Uji



12



13



Guru/Petugas yang melaksanakan



..............................................



FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM TINGKAT MASYARAKAT TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2017



1



Namaelo



2



Namasina



3



Lesane



Briket



Ada



Tidak



Ada



Tidak



Pasar



Tempat



Curai/Krosok



2



No. MD/SP



Halus



1



Nama/Merek Dagang



Tidak Baik



DESA



Bentuk Garam



Baik



NO



Hasil Uji Cukup



KATEGORI DESA



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



3



Jumlah



Mengetahui, Kepala Puskesmas Masohi



...................................... NIP.



TPG Puskesma



Subliwati O NIP.19621031 19



EKAPITULASI HASIL RYODIUM TINGKAT MASYARAKAT KESMAS TAHUN 2017



Warung



Tukang Sayur



Lain-lain



Tempat Membeli Garam



14



15



16



TPG Puskesmas Masohi



Subliwati Oktofina NIP.19621031 198403 2 004