Form Offline Surveilan Siptm Posyandu [PDF]

Citation preview

DIISI OLEH POSBINDU PTM RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELURGA TGL NO PEMERIKS AAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24



NO. KTP



ALAMAT PASIEN



TANGGAL LAHIR



JENIS KELAMIN



PENYAKIT TIDAK MENU



ALAMAT PENY DM



PENY HT PENY JTG



PENY STROKE



PENY ASMA



PENY KANKER



KOLES TINGGI



BENJOLAN PAYUDARA PENY DM



BINDU PTM PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI



PENY JANTUNG



PENY STROKE



PENY ASMA



WAWANCARA



TEKANAN DARAH



KONS PENY KOLEST BENJOL KURANG KURANG AN MERO AKTIFITAS SAYUR UMSI SISTOL KANKE EROL PAYUD KOK DAN ALKOH R TINGGI ARA FISIK BUAH OL



IMT



PEMERIKSAAN



TINGGI BERAT LINGKAR GULA/ DIASTOL BADAN BADAN PERUT KOLEST (CM) (KG) (CM) EROL



RUJUK FKTP